Anda di halaman 1dari 34

IAK 1.

Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Pelaksanaan Pasien Baru


dalam Waktu Selambat-lambatnya 24 Jam Setelah Masuk Rumah Sakit
Analisa :
100%
1. Masih kurang kedisiplinan
90% pengisian asesmen oleh
80% dokter dan perawat
2. Masih kurangnya
70% pemantauan pengawas
60% rawat inap

50%
40% Action :
30% 1. Pemantauan oleh
pengawas rawat inap dan
20% kepala regu
10% 2. Re-sosialisasi pengisian
asesmen awal pasien baru
0% rawat inap
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
3. Peningkatan komunikasi
Capaian 75,7% 86,6% 64,7% 69,3% 74,3% 77,2% 75,8% 51,9% 80,4% 89,0% dengan DPJP
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
IAK 2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cito

120%
Analisa :
100%
Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium
80% patologi klinik cito
dikerjakan <60 menit
mencapai 100%
60%
Action :
40%
Mempertahankan capaian
indikator pada periode
20% berikutnya

0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
IAK 3. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Analisa :
1. Kegagalan pelayanan
rontgen adalah kerusakan
20%
foto yang tidak dapat dibaca
18% 2. Kisaran capaian indikator
Jan-Okt berkisar 3,2%,
16% masih dibawah target yang
14%
ditetapkan
3. Faktor SDM : Petugas oncall
12% belum memahami atau
patuh terhadap SPO
10%
pelayanan rontgen
8% 4. Faktor Alat : alat processing
kadang bermasalah
6%
Action :
4%
1. Sosialisasi ulang SPO
2% pelayanan rontgen pada
petugas oncall
0% 2. Petugas diberi
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
pelatihan/refresh ilmu
CAPAIAN 3,4% 3,3% 6,3% 1,5% 1,5% 1,0% 3,9% 4,3% 3,6% 1,1%
pelayanan rontgen secara
TARGET 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% berkala
3. Pengadaan alat processing
baru
IAK 4. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien
Operasi
100% Analisa :

90% Capaian ini meningkat


pada periode Agustus-
80%
Oktober 2017, sudah
70% mencapai target

60% Action :
50% 1. Pengawas kamar
bedah melakukan
40%
monitoring
30% pelaksanaan pengisian
formulir check list
20% keselamatan pasien
10% operasi
2. Mempertahankan
0% capaian untuk periode
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
CAPAIAN 83,9 78,8 62,6 87,1 85,1 99,4 100% 100% 100%
berikutnya
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
IAK 5. Penulisan Resep Obat Oleh Dokter Sesuai Formularium

120%
Analisa :
100%
Capaian indikator
sudah mencapai target
80%
Action :
60%
Petugas farmasi
mengingatkan kepada
40% dokter jika ada
penulisan resep obat
yang tidak sesuai
20% dengan formularium

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
CAPAIAN 93,8% 97,8% 99,6% 99,0% 99,2% 100,0 100,0 99,5% 100,0 100,0
TARGET 80,0% 80,0% 80,0% 80,0% 80,0% 80,0% 80,0% 80,0% 80,0% 80,0%
IAK 6. Kesalahan Penulisan Resep
Analisa :

100% 1. Capaian indikator ini belum


mencapai target
90% 2. Kesalahan penulisan resep
oleh dokter yakni
80% ketidaklengkapan atau
70% ketidakjelasan dosis obat
3. Jumlah pasien yang banyak
60% sehingga dokter menulis
50% resep obat tidak lengkap

40% Action :
30% 1. Pelatihan penulisan resep
oleh komite farmasi dan
20% terapi
2. Himbauan oleh Komite Medik
10%
di setiap pertemuan rutin
0% 3. Peresepan obat melalui
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
sistem Rumah Sakit
CAPAIAN 19,2 32,6 20,9 27,8 37,9 24,9 33,0 42,2 48,3 34,1
4. Penambahan jumlah dokter
TARGET 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
IAK 7. Pasien Paska Pembiusan di Transfer dari Recorvery Room Ke Ruang
Rawat Inap Sesuai Dengan Aldrette Score
120%
Analisa :

Penata anestesi sudah


100%
melakukan penilaian
aldrette score pada
80% semua pasien pasca
anestesi umum
sebelum ditransfer ke
60%
ruang rawat inap

40% Action :

Dokter Anesthesi dan


20% pengawas kamar bedah
melakukan monitoring
dan evaluasi
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT penggunaan Aldrette
CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% score
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
IAK 8. Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah yang Sudah Diorder
Analisa :
20%
1. Capaian indikator ini
18% sudah mencapai target
(<10%)
16%
2. Pembatalan darah yang
14% sudah diorder terjadi
karena pasien dirujuk
12% atau pasien meninggal
10%
Action :
8%
1. Bank darah RS
6% mengingatkan kepada
Kepala Regu rawat inap
4% jika ada darah yang
2% belum terpakai
2. Evaluasi kasus-kasus
0% yang menyisakan
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
CAPAIAN 7,7% 4,0% 2,6% 5,17% 3,1% 1,9% 1,5% kantong darah yang
TARGET 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% sudah dipesan
IAK 9. Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam sejak
setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
100% Analisa :

90% 1. Capaian ini belum


mencapai target (< 5%)
80% 2. Ketidakpatuhan DPJP
dalam pembuatan resume
70% medis pada kurun waktu 1
60% x 24 jam setelah pasien
pulang rawat
50%
Action :
40%
1. Melakukan sosialisasi
30% kepada seluruh DPJP
20% tentang kebijakan
pembuatan resume medis
10% maksimal 1 x 24 jam
setelah pasien pulang.
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT 2. Evaluasi oleh bagian Adm
Medis dilakukan secara
CAPAIAN 33,8% 34,0% 34,3%
berkala setiap bulan.
TARGET 5,0% 5,0% 5,0% 5,0% 5,0% 5,0% 5,0% 5,0% 5,0% 5,0%
IAK 10. 1. Angka Kejadian Decubitus Grade II/Lebih Akibat Perawatan di
Rumah Sakit
10%
Analisa :
9% 1. Dekubitus merupakan
insiden yang disebabkan
8% oleh kualitas pelayanan
7% keperawatan yang buruk,
sehingga pemantauan
6% kualitas pelayanan
keperawatan diperlukan
5% 2. Tidak ada kejadian
dekubitus Grade II atau
4% lebih di RSPPB.
3% Action :
1. Sosialisasi dan monitoring
2% pelayanan keperawatan
1% pada pasien yang
berpotensial dekubitus
0% 2. Mempertahankan capaian
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
indikator untuk periode
CAPAIAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 selanjutnya
TARGET 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7%
IAK 10.2. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

5,0
Analisa :
4,5
4,0 Tidak ada pasien yang
terpasang ventilator
3,5 mekanik

3,0 Action :
PERMIL

2,5
1. Pelatihan/refresh
2,0 dalam pengelolaan
jalan nafas (aspirasi
1,5 sekresi bronkus)
2. Sosialisasi dan
1,0 monitoring SPO
pencegahan VAP
0,5 secara berkala
0,0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
CAPAIAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TARGET 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5
IAK 10.3. Kejadian Infeksi Paska Operasi Analisa :
1. Capaian pada bulan Januari-
100% Agustus sudah mencapai target,
namun pada bulan September
90% dan Oktober kejadian infeksi
paska operasi meningkat
80% 2. Nutrisi dan hygiene pasien
mempengaruhi kejadian infeksi
70% pasca operasi
60% Action :
1. Sosialisasi ulang Budle infeksi
50%
daerah operasi (IDO)
40% 2. Meningkatkan edukasi kepada
pasien tentang nutrisi dan
30% personal hygiene
3. Pws kamar Bedah
20% memonitoring dan menjaga
lingkungan kamar bedah sesuai
10% dengan SPO (KMK 1204 tahun
2004)
0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT 4. Penjadwalan operasi
CAPAIAN 0 0 0 0 0 0 0 0 2,6% 1,6% berdasarkan klasifikasi
TARGET 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% pembedahan
IAK 10.4. Angka infeksi karena jarum infus
Analisa :
60
1. Kejadian infeksi karena
jarum infus cenderung
50 menurun
2. Penurunan ini karena
40 sudah dilakukan re-
sosialisasi pemasangan
PERMIL

infus sesuai SPO


30
Action :
20 1. Pengawasan dalam hal
menjaga kesterilan
melakukan tindakan
10 invasif
2. Pelatihan/refresh untuk
pemasangan infus sesuai
0 SPO secara berkala
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
3. Sosialisasi dan
CAPAIAN 16,7 6,9 34,0 22,9 13,4 15,3 6,9 3,7 2,8 2,1 monitoring pelaporan
kejadian infeksi karena
TARGET 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 jarum infus
IAK 10.5. Persentase Infeksi akibat pemasangan kateter
3,5 Analisa :

Tidak ada kejadian infeksi


3,0 akibat pemasangan kateter

2,5
Action :
2,0
PERMIL

1. Meningkatkan
pengawasan dalam
1,5 tindakan pemasangan
kateter
1,0 2. Pengawasan dalam hal
menjaga kesterilan
melakukan tindakan invasif
0,5 3. Perlu adanya
pelatihan/Refresh secara
berkala untuk pemasangan
0,0 kateter sesuai SPO
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
CAPAIAN 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
TARGET 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0
ILM 1. Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction
(AMI) saat pulang/keluar rumah sakit
120% Analisa :

100% Sudah 100% pasien dengan


AMI diresepkan aspirin saat
80% pulang/keluar RS

60%
Action :
40%
1. Koordinasi dengan
komite medik
20% 2. Mempertahankan
capaian untuk bulan
berikutnya
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
CAPAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ILM 2. Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
Analisa :
1. Presentase tindakan Sectio
Caesarea (SC) yang dilakukan
pada primigravida usia
kehamilan 37 – 42 minggu
dengan bayi posisi normal
tunggal hidup masih cukup
tinggi.
2. RSPBB merupakan RS
rujukan (PPK II) dalam 5
kecamatan, sehingga pasien
yang dirujuk sudah indikasi
persalinan SC
Action :
Upskill kader dan bidan
mengenai ibu hamil mis
senam hamil, pemeriksaan
rutin selama kehamilan
ILM 3. Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi yang Baru Lahir Dirawat di
Rumah Sakit
Analisa :
1. Capaian indikator ini belum
mencapai target, namun
sudah meningkat pada
bulan Oktober
2. Pada September 2017 telah
dilakukan pelatihan konselor
ASI di RSPPB
3. Pengetahuan ibu masih
kurang untuk memberikan
ASI Eksklusif
4. ASI tidak keluar

Action :
1. Bidan memberikan
konseling ASI
2. Dilakukan pelatihan
konselor ASI kepada bidan
secar berkala
ILM 4. Penggunaan Systemic Corticosteroids Pada Pasien Anak Rawat Inap
Penderita Asma

Analisa :

Capaian sudah
mencapai target

Action :

Berkordinasi dengan
komite medik untuk
mempertahankan
capaian pada periode
berikutnya
ILM 5. Angka kejadian decubitus gr II/ lebih akibat perawatan di rumah sakit
Analisa :
10%
1. Dekubitus merupakan
9% insiden yang disebabkan
oleh kualitas pelayanan
8% keperawatan yang buruk,
7% sehingga pemantauan
kualitas pelayanan
6% keperawatan diperlukan
2. Tidak ada kejadian
5% dekubitus Grade II atau
lebih di RSPPB.
4%
Action :
3%
1. Sosialisasi dan monitoring
2% pelayanan keperawatan
pada pasien yang
1% berpotensial dekubitus
2. Mempertahankan capaian
0% indikator untuk periode
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
CAPAIAN
selanjutnya
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TARGET 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7%
IAM 1. Kekosongan Stok Obat Generik
Analisa :
1. Capaian ini belum
mencapai target
2. Kekosongan obat di
RSPPB disebabkan
ketersediaan obat di
distributor kosong
Action :
1. Sosialisasi kekosongan
obat oleh instalasi
farmasi kepada seluruh
staf medis di RSPPB
untuk mencari substitusi
obat kosong tersebut
2. Optimalisasi proses
pengadaan di logistik dan
perencanaan pengadaan
obat mengacu pada
kebutuhan dan
formularium
IAM 2. Ketepatan Waktu Laporan Insiden Keselamatan Pasien Kepada
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Analisa :
Capaian sudah mencapai
terget

Action :
1. Sosialisasi tentang
penting pelaporan
insiden keselamatan
pasien
2. Mempertahankan
Capaian pada
periode selanjutnya
IAM 3. Insiden Tertusuk Jarum

Analisa :

1. Tidak ada insiden


tertusuk jarum
terhadap seluruh staf di
RSPPB
2. Ada kemungkinan
insiden tidak dilaporkan
karena takut disalahkan

Action :

Sosialisasi ulang kepada


semua pekerja tentang alur
pelaporan, manfaat
pelaporan dan tindakan
yang akan diambil jika
insiden terjadi
IAM 4. Pemanfaatan Alat USG dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien

Analisa :

•Capaian indikator ini telah


mencapai target.
• Indikator menunjukkan
jumlah pemakaian alat USG
sesuai dengan indikasi dan
urgensi keperluan
penggunaan alat USG

Action :

Mempertahankan capaian
indikator untuk periode
selanjutnya
IAM 5. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Analisa :
1. Kategori pelanggan puas
terhadap pelayanan
Rawat Inap jika nilai
prosentase kepuasan
pelanggan >90%.
2. Capaian indikator bulan
Juni dan Agustus sudah
mencapai target

Action :
1. Meningkatkan pelayanan
sesuai dengan standar
dan tugas yang telah
ditetapkan (La PRIMA).
2. Dilakukan perbaikan
fasilitas sarana prasarana
bagi pasien/keluarga
pasien/pengunjung.
3. Meningkatkan kebersihan
rawat inap
IAM 6. Tingkat Kepuasan Pegawai

Analisa :
1. Capaian indikator ini
belum mencapai target.
2. Kriteria ketidakpuasan
pegawai yakni
pembagian kompensasi
den jenjang karir

Action :
1. Adanya perubahan
kebijakan untuk
pembagian kompensasi
2. Pemberian reward
kepada pekerja yang
memiliki kinerja baik
IAM 7. Trend 10 Besar Diagnosa Pasien Rawat Inap RSPPB Periode Januari-
Oktober 2017
IAM 8. Perputaran Piutang
Analisa :
1. Capaian indikator ini
belum mencapai target
pada bulan Juni-Juli
dan September-
Oktober 2017
2. Lamanya konfirmasi
pembayaran dari
perusahaan pihak
berelasi
Action :
1. Rutin melakukan rekon
dan penagihan kepada
perusahaan-
perusahaan berelasi
2. Melakukan konfirmasi
piutang dengan fungsi
treasury dan
perusahaan-
perusahaan berelasi
IAM 9. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK

Analisa :

1. Pelaksanakan kalibrasi
alat secara berkala 1
tahun sekali
2. Ada beberapa alat yang
sudah dimintakan untuk
jadwal kalibrasi, namun
BPFK belum memberikan
jadwal
Action :

Melakukan follow up jadwal


kalibrasi ke BPFK secara
continue
ISKP 1. Kepatuhan Pasien Rawat Inap Baru yang Memakai Gelang Identitas
sesuai Standar
Analisa :
1. Capaian indikator ini
belum mencapai target
2. Petugas pendaftaran
masih belum patuh
Action :
1. Komite keselamatan
pasien (KKPRS) melakukan
monitoring dan evaluasi
penggunaan gelang
identitas pada pasien
rawat inap baru
2. KKPRS melakukan
sosialisasi ulang tentang
penggunaan gelang
identitas sesuai standar
3. Petugas Rawat inap
melakukan double check
pemakaian gelang
identitas pasien
ISKP 2. Kepatuhan Penerapan Komunikasi dengan Metode READ BACK Pada
Saat Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pasien Secara Verbal Melalui
Telepon
Analisa :
1. Capaian indikator ini belum
mencapai target
2. Sebagian besar DPJP belum
melakukan verifikasi instruksi
dalam waktu 1x24 jam
Action :
1. Melakukan sosialisasi ulang
penerapan komunikasi dengan
metode READBACK yang tepat
kepada petugas terkait dan
DPJP
2. Berkoordinasi dengan kepala
regu untuk melakukan
pengawasan penerapan
komunikasi dengan metode
READBACK yang tepat.
3. Melakukan verifikasi oleh DPJP
maksimal 1x24 jam
ISKP 3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

Analisa :
Capaian indikator sudah
mencapai target
Action :
1. Mempertahankan
capaian indikator
pada periode
berikutnya
2. Komite Keselamatan
Pasien RS melakukan
monitoring
pemberian label obat
high alert dan
perlakukan obat high
alert sesuai standar
keamanan yang
berlaku
ISKP 4. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking sebelum Tindakan
Operasi

Analisa :

Kisaran capaian indikator


Jan-Okt 2017 berkisar
80,9%, masih dibawah
target yang ditetapkan

Action :

1. Formulir dan SPO site


marking terus
disosialisasikan sehingga
para DPJP lebih
memahami konsep
keselamatan pasien.
2. Monitoring
berkesinambungan oleh
pengawas kamar bedah
ISKP 5. Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan
Kebersihan Tangan dengan Metode Enam Langkah dan Lima Moment
Analisa :
Kisaran capaian indikator
April-Oktober 2017 berkisar
71,8%, masih dibawah target
yang ditetapkan
Action :
1. Melakukan edukasi dan
motivasi secara terus
menerus kepada semua
pekerja RSPPB
2. Koordinasi Komite
keselamatan pasien
dengan komite PPI,
Komite medik, Komite
keperawatan, dan komite
nakes lainnya untuk
memotivasi pekerja dalam
rapat rutin terkait
kepatuhan melakukan
kebersihan tangan
ISKP 6. Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Analisa :
Rawat Inap di Rumah Sakit Pada bulan Januari dan Mei
terdapat pasien jatuh yakni
sebesar 0,42 permil

Action :
1. Sosialisasi SPO penilaian
risiko jatuh pada pasien
dewasa dengan skala morse,
dan pasien anak dengan
skala humpy dumpty
2. Sosialisasi intervensi pasien
risiko jatuh
3. Melibatkan pasien dan
keluarga dalam
mengintervensi risiko pasien
jatuh
4. Sosialisasi SPO pelaporan
insiden
5. Menindak lanjuti hasil
investigasi sederhana/RCA
setiap kejadian pasien jatuh