Anda di halaman 1dari 13

Tanggal 11-10-2017

 NAMA : I WAYAN KOJI


 UMUR : 67 TAHUN
 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
 ALAMAT : SALA SUSUT
 PENDIDIKAN : SD
 PEKERJAAN : IRT
 NO. RM : 263365
 KEBANGSAAN : WNI
 SUKU : BALI
 AGAMA : HINDU
 TANGGAL MRS : 11-10-2017
 KELUHAN UTAMA
◦ Nyeri Perut

 RIW. PENYAKIT SEKARANG


◦ Nyeri perut dirasakan sejak 2 hari SMRS. Nyeri pada seluruh perut terasa

seperti terpelintir. Nyeri perut yang dirasakan hilang timbul, membaik

jika tidak menggerakkan badan dan memburuk jika beraktivitas. Pasien

juga mual muntah, tidak ada nafsu makan. Muntah berisi air, terdapat

sedikit sisa makanan. Pasien juga mengeluhkan mencret sejak 1 hari

SMRS. Mencret >7 kali sehari, berisi air, tidak ada lendir dan darah serta

berbau busuk. Perut kembung (+), tidak bisa kentut (+), demam (+),

Sesak (-), batuk (-).


 Riwayat Penyakit Dahulu
◦ Hipertensi (-)

◦ DM (-)

◦ Asma (-)

◦ Penyakit jantung (-)

◦ maag (+),
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
◦ HT (-), DM (-), Asma (-), Penyakit Jantung (-)
 RIWAYAT PENGOBATAN
◦ Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit
 RIWAYAT GIZI
◦ Pasien makan tidak teratur, suka mengkonsumsi makanan yang asam dan pedas.

 RIWAYAT SOSIAL
◦ MEROKOK (-)
◦ ALKOHOL (-)
◦ MINUM KOPI (+) sejak masih remaja.
• KEADAAN UMUM : Sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis GCS E4V5M6
• TTV
• TD : 120/70 mmHg BB : 65 kg
• T : 36ºC TB : 155 cm
• N : 88 x/menit IMT : 27,0
• RR : 22 x/menit
• Kepala : normochepali, alopesia (-)
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
Refleks Pupil +/+ isokor kiri dan kanan,
edema palpebra -/-
• THT : Bibir pucat (-), faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1
Otorhea (-), rhinorhea (-)
• Leher : JVP:5+2 cmH2O, deviasi trakea (-) pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid -/-
 Thorax :
◦ Pulmo
 Inspeksi :
 Gerakan dada simetris
 Ketertinggalan gerak (-)
 Palpasi :
 Nyeri tekan (-),
 vocal fremitus : sama kiri dan kanan
 Perkusi :
 Sonor pada seluruh lapang paru

 Auskultasi :

 Vesicular Wheezing - - ronchi - -


+ +
- - - -
+ +
- - - -
+ +
◦ Cor
 Inspeksi :
 Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi :
 Ictus cordis tidak teraba, melebar (-), thrill (-)
 Perkusi :
 Batas atas : ICS II Linea sternalis sinistra
 Batas pinggang: ICS III Linea parasternalis sinistra
 Batas kanan : ICS V Linea sternalis dextra
 Batas kiri : ICS V Linea midclavicula sinistra
 Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
 Abdomen
◦ Inspeksi
 Datar, cembung (+), cekung (-)
◦ Auskultasi
 bising usus (-)
◦ Perkusi
+ + +
 Timpani
+ + +
◦ Palpasi + + +

 Nyeri tekan + + + hepatomegali (-), splenomegaly (-), ballottement (-)


tes undulasi (+)
+ + +
+ + +

 Ekstremitas + + - -
 Akral hangat + + edema
- -
Hematologi Nilai Satuan Nilai Rujukan Keterangan
WBC 19,0 109/l 3,5-10,0 High
LYM% 12,2 % 15,0-50,0 Normal
LYM 2,3 109/l 0,5-5,0 Normal
MID% 3,2 % 2,0-15,0 Low
MID 0,6 109/l 0,1-1,5 Normal
GRA% 84,6 % 35,0-80,0 High
GRAN 16,1 109/l 1,2-8,0 High
RBC 4,70 1012/l 3.50-5.50 Normal
HGB 24,6 g/dl 11,5-16,5 Normal
 Darah Lengkap HCT 41,5 % 35,0-55,0 Normal
MCV 88,2 Fl 75,0-100,0 Normal
MCH 31,1 Pg 25,0-35,0 Normal
MCHC 35,2 g/dl 31,0-38,0 Normal
RDW% 12,1 % 11,0-16,0 Normal
RDWa 60,8 Fl 30,0-150,0 Normal
PLT 185 109/l 150-400 Normal
MPV 7,0 fl 8,0-11,0 L ow
PDW 10,4 Fl 0,1-99,9 Normal
PCT 0,13 % 0,01-9,99 Normal
LPCR 8,4 % 0,1-99,9 Normal
Sample type Value Units Reference Remarks
Range
GLUKOSE 180 mg/dL 75-115 H
SEWAKTU
CREATININE 3,25 mg/dL 0,6-1,1 H
UREA 65 mg/dL 10-50 H
 Peritonitis
 GEA
 IVFD RL 20 tpm
 Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv
 New diatab 4 x 2 tab
 Rillus 2 x 1 tab
 Omeprazole 2 x 40 mg iv
 Ondancentron 3 x 4 mg iv