MORNING REPORT

CO-ASSISTEN INTERNA
RABU, 30 AGUSTUS 2017
Co-Ass
1. Inna Uropmabin
2. Oktavianti P. Soumokil
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. K
• Umur : 67 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Suku : Buton
• Alamat : Koya barat
• Pekerjaan : Petani
• Tgl MRS : 30 Agustus 2017
• Jaminan : BPJS
 ANAMNESA

• Keluhan Utama : Sesak

• RPS :Pasien datang dengan keluhan sesak ± 3 hari SMRS,
sesak semakin berat jika berjalan jauh, walaupun dalam
keadaan sesak pasien masih dapat berbicara, sesak berkurang
bila pasien istirahat dengan menggunakan 1 bantal, pasien
mengeluh sesak disertai lemas ± 1 minggu, BAB (hitam
konsistensi kental) ± 3 hari, mual/muntah (-), pusing (-),
batuk (-), nyeri ulu hati (+), BAK (lancar), makan/minum
(menurun).
• RPD : Riw Hipertensi (-), Riw Jantung (+), Riw DM (-)
• RPK : di sangkal.
• Status Generalis
PEM. FISIK
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak Sakit Sedang, Kes : compos mentis
TTV : TD: 110/60 mmHg, N: 72 x/m reguler, kuat angkat, R: 24 x/m, SB: 36,5 C ,
SpO2 : 99%
Kepala/leher : CA (+/+), SI (-/-), OC (-), faring hiperemis (-) pe > KGB (-)
• Thorax/Pulmo:
Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Thorax/Cor :
PEM. FISIK
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V, linea midklavikular sinistra
Perkusi : pekak( dalam batas normal )
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
• Abdomen :
Inspeksi : tampak datar,
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) di regio epigastrium, H/L (ttb/ttb)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, udem (-)
• Vegetatif : Makan/minum: menurun, BAB (hitam konsistensi kental) ± 3 hari
/BAK (lancar).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
30/08/17
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukkan
1. HGB 4,9 g/dL 13,3 - 16,6
2. MCV 76,1 fL 86,7 – 102,3
3. MCH 23,4 pg 27,1 – 32,4
4. DDR Negatif
5. GDS 87 mg/dL 140
6. BUN 27,8 mg/dL 7,0 – 18,0
7. CREA 1,50 0,95
 PROBLEM LIST

Subjektiv Objektiv
• Sesak • CA (+/+)
• Lemas • HB : 4,9 g/dL
• BAB hitam konsistensi kental • MCV : 76,1 fL
• Nyeri ulu hati • MCH : 23,4 pg
• DDR negative
• GDS : 87 mg/dL
• BUN : 27,8 mg/dL
• CREA : 1,50 mg/dL
 DIAGNOSA

• Anemia gravis, melena e.c dd/ ulkus peptikum

 PENATALAKSANAAN

• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

• Inj. Omeprazole 40 mg
• Sukrafat sirup 4 x II c
• Pro transfuse PRC 1 kolf / 150 cc
Planing

• Pemeriksaan DL
• ADT
• Foto thoraks
• Endoskopi
• EKG

TERIMA KASIH !!!