SPINAL PADA HERNIA

INGUINALIS
Sri Agnes E.N.S 211210109
Milla Megawati
Johanes Depari
Suci N.Y
Lisa Pratiwi
Hayatun Nufus

Pembimbing :
dr. Emmy Lida Anas,Sp.An, M.kes
 DEFINISI
Salah satu teknik anestesi
regional memasukkan
larutan anestesi lokal ke
dalam ruang subarakhnoid
di regio lumbal antara
vertebra L2-3, L3-4, L4-5
 ANESTESI SPINAL
Yaitu dengan menginjeksikan obat anestesik
lokal ke ruang subarachnoid lumbal, sehingga
terjadi blok saraf yang reversibel pada radiks
anterior-posterior nervus spinaliss, radiks
ganglion posterior dan sebagian medulla spinalis
yang akan menyebabkan hilangnya aktivitas
sensoris, motoris dan otonom
Indikasi Kontraindikasi
 Untuk operasi abdomen Kontra indikasi Relatif
 Sepsis
bagian bawah dan  Pasien tidak koperatif/kelainan
ekstremitas bawah psikis
 Untuk operasi abdomen  Kelainan neurologik
 Deformitas tulang belakang
bagian tengah atau atas,  Hipovolemi ringan
perlu dikombinasikan  Bedah lama
dengan anestesi umum
 Untuk analgesia persalinan Kontra indikasi Absolut
 Pasien menolak
 Infeksi pada tempat suntikan
 Koagulopati/mendapat terapi
koagulan
 Hipovolemi berat
 Peningkatan TIK
 Stenosis aorta berat
 Stenosis mitral berat
PERSIAPAN
 Lengkapi obat dan alat untuk total patient care:
• Mesin anestesi dan sumber oksigen
• Alat anestesi dan resusitasi : laryngoskop,
stetoskop, ETT, oropharyngeal airway, plester,
introducer
• Suction
• Obat-obat resusitasi
 Alat monitor: TD, nadi, respirasi, EKG, dll
 Jalur infus i.v
 Alat untuk spinal : kasa steril, povidine iodine,
alkohol 70%, spuit, doek steril, jarum spinal.
Dosages And Actions of Commonly Used
Spinal Anesthetic Agents (Morgan, Clinical
Anesthesiology 4th Eddition
DOSES (mg)

Drug Preparation Perineum, Lower abdomen Upper

Lower Limbs Abdomen

Procaine 10% solution 75 125 100

Bupivacaine 0,75% in 8,25% 4-10 12-14 12-18

dexstrose
Tetracaine 1% solution in 4-8 10-12 10-16
10% glucose
Lidocaine 5% in 7.5 25-50 50-75 75-100
glucose
Ropivacaine 0,2%-1% 8-12 12-16 16-18
solution
 Informed Consent
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan laboratorium
 Positioning :
1. Sitting
2. Lateral decubitus
3. Jack knife
 Insersi jarum spinal
1. Median
2. Paramedian
SITTING POSITION

POSISI DUDUK
• Keuntungan :
Lebih nyata, prosessus
spinosum lebih terlihat
dan dipalpasi, garis tengah
lebih teridentifikasi.
LATERAL DECUBITUS

POSISI PASIEN
Salah satu faktor yang
menentukan keberhasilan
blok posisi lateral
(Lateral Decubitus)
 Pasien yang telah
tersedasi
 Punggung pada tepi meja,
fleksi paha & leher, dagu
mendekati lutut.
 POSITION PRONE

Posisi ini mungkin digunakan untuk prosedur anorektal pada

larutan obat anestesi hipobarik, lebih jauh blok ini dilaksanakan
pada posisi yang sama seperti prosedur operasi (jackknife) sehingga
pasien tidak harus bergerak mengikuti blok. Ketika liquor
cerebrospinal (LCS) tidak menetes melalui jarum, penempatan
ujung jarum pada subarakhnoid perlu dikonfirmasi dengan aspirasi
LCS.
IDENTIFIKASI TEMPAT PENUSUKAN

• Lumbar : garis krista

iliaka kanan & kiri
(Tuffer’s line) : L4
atau interspinosus
L4-5
INSERSI JARUM SPINAL

 Median approach

 Paramedian approach
Jenis Jarum Spinal :
 Quinckle
Babcock/Tajam
 Whitecare/pinsil
 TEKNIK ANASTESI
• Pemberian oksigen dengan masker atau nasal kanul dapat
membantu mencegah terjadinya hipoksemia, terutama bila
menggunakan sedatif
• Setelah monitor terpasang, pasien ditidurkan posisi lateral
dekubitus atau pasien didudukkan. Posisi duduk merupakan
posisi termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pasien duduk
di tepi meja operasi dengan kaki pada kursi, bersandar ke
depan dengan tangan menyilang di depan. Pada posisi
dekubitus lateral pasien tidur berbaring dengan panggul dan
lutut difleksikan.
• Posisi penusukan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu
daerah antara vertebra lumbalis. Perpotongan antara garis yang
menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang belakang
adalah L4 atau L4-5, tentukan tempat tusukannya, mis pada
L2-3, L3-4 atau L4-5
• Sterilkan tempat tusukan dengan
povidon iodin dan alkohol.
Lakukan penyuntikan jarum
spinal di tempat penusukan pada
bidang medial dengan sudut 10-
30 ̊ terhadap bidang horizontal ke
arah kranial. Jarum lumbal akan
menembus ligamentum
supraspinosum, ligamentum
interspinosum, ligamentum
flavum, lapisan duramater dan
lapisan subarachnoid.
• Cabut stilet, lalu cairan
serebrospinal akan menetes
keluar. Suntikan obat anestetik
lokal yang telah dipersiapkan ke
dalam ruang subarachnoid.
Kadang-kadang untuk
memperlama kerja obat dapat
ditambahkan vasokonstriktor
seperti adrenalin.
 HERNIA INGUINALIS
• Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi
suatu rongga melalui defek atau bagian lemah
dari dinding rongga yang bersangkutan / Locus
Minoris Resistentiae (LMR).
Bagian-bagian hernia meliputi pintu hernia,
kantong hernia, leher hernia dan isi hernia.
 PEMBAGIAN HERNIA
Berdasarkan terjadinya,
Hernia dibagi atas :
• Hernia bawaan /kongenital
• Hernia didapat/akuisita.
Hernia Inguinalis dibagi
menjadi :
• Hernia inguinalis indirek
(lateralis), di mana isi hernia
masuk ke dalam kanalis
inguinalis melalui locus
minoris resistence (annulus
inguinalis internus)
• Hernia inguinalis direk
(medialis), di mana isi
hernia masuk melalui titik
yang lemah pada dinding
belakang kanalis inguinalis.
 ETIOLOGI

 Processus vaginalis persistent

 Naiknya tekanan intra abdominal secara berulang

 Lemahnya otot-otot dinding abdomen

 DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Keluhan paling sering adalah benjolan pada daerah testis

2. Pemeriksaan fisik
• Inspeksi daerah inguinal dan femoral
• Palpasi daerah inguinal
• Transluminasi massa skrotum

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Transluminasi Massa Skrotum
 PENATALAKSANAAN
Tujuan dari operasi :
 Reposisi isi hernia
 Menutup pintu hernia untuk menghilangkan LMR
 Mencegah residif dengan memperkuat dinding
perut.

Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari :

 Herniotomy
 Hernioraphy
 Hernioplasty.
Herniotomy
Dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke
lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan
kalau ada perlekatan, kemudian direposisi ke cavum
abdomen seperti semula. Kantong hernia dijahit-ikat
setinggi mungkin lalu dipotong.
Hernioraphy
Leher hernia diikat dan digantungkan pada conjoint
tendon (pertemuan m. transverses internus abdominis
dan m. obliqus intenus abdominis).
Hernioplasty
Dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis
inguinalis.
 LAPORAN KASUS
Anamnesa Pribadi
• Nama : Bindu Sianturi
• Umur : 53 tahun
• Jenis kelamin : Laki laki
• Agama : Kristen
• Suku : Batak
• BB : 58 kg
• No RM : 88 – 10 - 36
Anamnesa penyakit
• Keluhan utama : Benjolan pada testis kanan
• Telaah :
Pasien mengatakan hal ini dialami os Sejak SD (Sekolah
dasar). Awalnya benjolan tersebut kecil. Namun tidak
mengganggu dan benjolan bersifat hilang timbul. Dialami
sejak ± 1 minggu ini, benjolan tidak dapat kembali dan
mengganggu aktivitas. Benjolan nyeri (-) dan merah. (-) , BAB
dan BAK dbn, mual (-), muntah (-). Sebelumnya Os sering
berobat ke dokter untuk mengobati penyakitnya dan diberikan
obat minum, namun menurut os, tidak ada perubahan yang
berarti dari penyakitnya.
• RPT :-
• RPO : Tidak jelas
Keadaan pra bedah

Status Present
Sensorium : Composmentis Anemis : -
KU/KP/KG : sedang/sedang/sedang Ikterik : -
Tekanan darah : 120/80 mmHg Sianosis : -
Frekuensi nadi : 80x/i Dispnoe : -
Frekuensi nafas : 20x/i Oedem : -
Temperatur : 36,7 ‘C
Status Generalisata
• Kepala
Mata : RC (+/+), pupil isokor, konjungtiva
palpebra , inferior anemis (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : vesikuler
ST : (-)
26
• Abdomen
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Soepel
Perkusi :
Auskultasi : Peristaltik (+)

• Ekstremitas superior : Tidak terdapat kelainan

• Ekstremitas inferior : Tidak terdapat kelainan

• Genitalia eksterna : Status lokalisata

27
Status Lokalisata
• Regio inguinalis medialis Dextra :
• Inspeksi: terdapat benjolan di bawah
lig.inguinale, diameter 8 cm x 4 cm,
permukaan rata, warna sesuai warna kulit,
tidak kemerahan.
• Palpasi: tidak teraba hangat, kenyal, batas atas
tidak jelas, tidak dapat dimasukkan,
transluminasi (-), tidak nyeri.
• Auskultasi : bising usus (+).
Pemeriksaan Penunjang

– Hb/ Ht/ L/ Tr : 16,3/47,7/8,27/243

– KGD adr : 91 mg/dl
– Na/ K/ Cl : 143/4,10/110
– Ur/ Cr : 14/0,75
– SGOT/ SGPT : 21/24
– PT/INR/APTT :12,5 (15)/0,99/30,58 (C:35,2)
– Foto thorax : Tidak tampak kelainan pada
Cor dan Pulmo
– EKG : Sinus Ritme

29
B1 (Breath)
– Airway : Clear
– Frekuensi pernafasan : 20 x/i
– Suara pernafasan : Vesikuler
– Suara tambahan : (-)
– Riw asma/ sesak/ batuk/ alergi : -/ -/ -/ -
B2 (Blood)
– Akral : Hangat
– Tekanan darah : 120/80 mmHg
– Frekuensi nadi : 80 x/i
– T/V : Cukup
– Temperatur : 36,7oC
– Konj.palp inferior pucat/ hiperemis/ ikterik: -/ -/ -
30
B3 (Brain)
– Sensorium : Compos mentis
– RC : +/+
– Pupil : Isokor
– Reflek fisiologis :+
– Reflek patologis :-
– Riw kejang/ muntah proyektil/ nyeri kepala/
pandangan kabur : -/ -/ -/ -
B4 (Bladder)
– Urin :+
– Volume : Cukup
– Warna : Kuning
– Kateter :-
31
B5 (Bowel) B6 (Bone)
– Abdomen : Simetris – Fraktur :-
– Peristaltic : (+) – Luka :-
– Mual/ muntah : -/ - – Oedem :-
– BAB/ flatus : -/ -
– NGT :-

Diagnosis : hernia inguinalis medialis dextra

Status fisik : ASA I
Rencana tindakan : Hernioraphy
Rencana anestesi : Spinal

32
Persiapan pasien
– Pasien puasa sejak pukul 00.00
– Pemasangan infus pada dorsum manus dekstra
dengan cairan RL
Persiapan alat
– Stetoskop
– Tensimeter
– Abocath no 18 G
– Threeway
– Spuit 3cc
– Spuit 5cc

33
Obat – obat yang dipakai
– Premedikasi : Bupivacain 20 mg

– Medikasi :

• Fentanyl 10 mcg

• Ketorolac 30 mg

• Ondansentron 4 mg

34
Urutan pelaksanaan anastesi
• Cairan pre operasi :RL 500 ml
• Prosedur anastesi :
• Pasien dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine
• Infuse RL terpasang di lengan kiri
• Pemasangan tensi meter di lengan kanan
• Pemasangan oksimetri di ibu jari kanan pasien
• Pemasangan elektrodapengukuran frekuensi nadi dan
frekuensi nafas
• Teknik anastesi : Identifikasi L3-4  Desinfeksi dengan
Povidon iodin 10% + alkohol 70%  Insersi spinocain 25 G
 CSF (+), Barbotase (+), Injeksi Bupivacain 20 mg  atur
tinggi blok

35
DURANTE OPERASI
1. Mempertahankan dan monitor cairan infus
2. Memonitor saturasi O2, tekanan darah, nadi, dan nafas setiap 15 menit

Jam TD Nadi RR SaO2

(mmHg) (x/menit) (x/menit) (%)

09.30 120/80 80 20 100%

09.45 130/80 82 18 100%

10.00 130/70 86 20 100%

10.00 120/80 84 20 100%

10.15 130/80 80 20 100%

10.30 130/70 88 20 100%

10.45 120/80 80 20 100%

36
3. Monitoring perdarahan
• Perdarahan
– Kassa basah : 0 x 10 = 0 cc
– Kassa ½ basah : 4 x 5 = 20 cc
– Suction : 80
– Handuk :-
– Total : 100 cc
• Infuse RL o/t regio dorsum manus dextra
– Pre operasi : RL 500 ml
– Durante operasi : RL 500 cc
• Urine output durante operasi : 50 cc
37
KETERANGAN TAMBAHAN
• Diagnosis pasca bedah : Post Hernioraphy a/i Hernia
inguinalis lateralis medialis dextra.
• Lama anastesi : 09.30 – 10.45 wib
• Lama operasi : 09.25 – 10.50 wib
• EBV : 58 x 70 = 4.060 cc
EBL :
10% = 406 cc
20 % = 812cc
30% = 1218cc

38
 Diskusi
Teori Kasus
Sebelum dilakukan operasi kita Pada pasien ini termasuk
menilai kondisi pasien dengan dalam kriteria ASA I karena
menggunakan kriteria ASA. penderita berusia 53 tahun
ASA I : pasien dalam kondisi dan kondisi pasien tersebut
sehat sehat,psikiatri baik dan pada
ASA II : pasien dengan kelainan pemeriksaan penunjang tidak
sistemik ringan – sedang dijumpai kelainan
yang tidak berhubungan
dengan pembedahan,
dan pasien masih dapat
melakukan aktivitas
sehari-hari.
ASA III : pasien dengan gangguan
sistemik berat sehingga
aktivitas rutin terbatas
ASA IV : pasien dengan
kelainan sistemik berat tidak
dapat melakukan aktivitas
rutin dan penyakitnya
merupakan ancaman
kehidupannya setiap saat
(mengancam jiwa dengan
atau tanpa pembedahan).
ASA V : pasien tidak
diharapkan hidup setelah 24
jam walaupun dioperasi
atau tidak.
ASA VI : brain-dead
 Teori Kasus
Anestesi spinal (subaraknoid) adalah Pada kasus ini pasien laki-laki berusia
anestesi regional dengan tindakan 53 tahun dengan diagnosis Hernia
penyuntikan obat anestetik lokal ke Inguinalis Medialis Dekstra dan akan
dalam ruang subaraknoid. Indikasi dilakukan hernioraphy. Jenis anestesi
anestesi spinal pada pasien yaitu akan yang digunakan adalah anastesi spinal
dilakukannya pembedahan pada dengan teknik subarachnoid block
daerah anogenital dimana indikasi yaitu anastesi pada ruang
untuk anestesi spinal antara lain : subarachnoid kanalis spinalis regio
bedah ekstremitas bawah, bedah antara vertebra lumbal 3-4.
panggul, tindakan sekitar rektum-
perineum, bedah obstetri-ginekologi,
bedah urologi, bedah abdomen
bawah, dan pada bedah abdomen
atas dan bedah pediatri yang
dikombinasikan dengan anastesia
umum ringan. Pemilihan teknik
anastesi berdasarkan pada faktor-
faktor seperti usia, status fisik, jenis
dan lokasi operasi, ketrampilan ahli
bedah, ketrampilan ahli anastesi dan
pendidikan.
 Teori Kasus
Menurut perhitungan, perdarahan Pada pasien ini, perkiraan perdarahan
yang lebih dari 30 % Estimated Blood adalah 100 cc, dimana EBV-nya
Volume (EBV) harus dilakukan adalah 4060cc.
tindakan pemberian transfusi darah.
Dengan rumus (BB X konstanta) laki- EBV laki-laki dewasa = 70 cc/kgBB
laki dikali 70 dan perempuan dikali = 58 x 70 cc = 4060 cc
65. Sehingga didapatkan jumlah
perdarahan
EBL 10% = 406 cc
20% = 812 cc
30% =1218 cc
Jadi jumlah pendarahan pada pasien ini
tidak lebih dari 10%.
Oleh karena perdarahan pada kasus ini
kurang dari 30% EBV maka tidak
diperlukan tranfusi darah. Dengan
pemberian cairan rumatan (kristaloid)
sudah cukup untuk menangani
banyaknya perdarahan.

Untuk kebutuhan cairan di bangsal,

perhitungannya adalah sebagai berikut:
1. Maintenance 2 cc/kgBB/jam = 58 x 2
cc = 116 cc/jam
2. Sehingga jumlah tetesan yang
diperlukan jika mengunakan infuse 1 cc
~ 20 tetes adalah
116/60 x 20 tetes = 38 tetes/menit.