UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Asignatura: GERENCIA EN SALUD

Aseguramiento en salud – IPRESS – IAFAS – Redes Funcionales – Intercambio

Prestacional - UBIP.

Dr. Juan Eduardo Zeppilli Díaz

1
“El Aseguramiento Universal en Salud es
un proceso orientado a lograr que toda la
población residente en el territorio nacional
disponga de un seguro de salud que le
permita acceder a un conjunto de
prestaciones de salud de carácter
preventivo, promocional, recuperativo y de
rehabilitación, en condiciones adecuadas
de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad
y dignidad, sobre la base del Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS)”

Art. Nº 3, Ley Marco AUS, 29344

CRONOLOGÍA DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Seguro Escolar Gratuito

1997 • Modernización de la Seguridad Social en Salud – Ley 26790

• Seguro Materno Infantil

1998

• Seguro Integral de Salud - SIS

2002 • A.N. XIII Política de Estado universal a los servicios de salud y a la seguridad social

• SOAT
2003

• Acuerdo de Partidos Políticos en Salud

2006

• Ley 29344 – Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud

2009

• DS 008-2010/SA Reglamento de la Ley 29344

2010
CARACTERÍSTICAS DEL AUS

Obligatorio
Progresivo
Garantizado
Regulado

Descentralizado
Portable
Transparente
Sostenible
 IPRESS: “Institución Prestadora de Servicio de Salud”
 Son los establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y
acreditados por la autoridad competente y registrados en la SUNASA,
autorizados para brindar los servicios de salud correspondientes a su
nivel de atención.

 IAFAS: “Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento

en Salud”
 Son aquellas instituciones públicas, privadas o mixtas, creadas o por
crearse, encargadas de administrar fondos destinados al
financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de
riesgos de salud a sus afiliados
 “Institución Prestadora de Servicio de Salud”
 Son los establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y
acreditados por la autoridad competente y registrados en la SUNASA,
autorizados para brindar los servicios de salud correspondientes a su
nivel de atención.

 Las IPRESS deben encontrarse en relación contractual por lo

menos con una IAFA.
 Con el fin de garantizar la atención integral bajo los principios de
complementariedad y subsidiaridad, cada IPRESS debe hallarse
por lo menos en una Red Funcional.
1. Brindar servicios de salud en su nivel de atención
correspondiente a los afiliados y derecho habientes dentro de
los parámetros y principios determinados.
2. Brindar prestaciones de salud con garantías de calidad y
oportunidad.
3. Brindar prestaciones de acuerdo a su nivel resolutivo.
4. Las IPRESS son responsables frente a los usuarios por las
prestaciones de salud que brinden.
1. Acceso expedito a los servicios.
2. Trato respetuoso y digno por parte de todo el personal de la
IPRESS.
3. La información debe ser confidencial y los servicios con
respecto a la privacidad.
4. Brindar seguridad para el asegurado, sus acompañantes y sus
pertenencias durante el servicio al que acuda.
5. Información sobre el padecimiento, diagnóstico, tratamiento y
alternativas de curación.
6. El paciente tendrá derecho a estar comunicado, en todo
momento, con sus familiares.
7. Disponer del consentimiento del paciente o familiar para
cualquier acción terapéutica.
 “Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en
Salud”
 Son aquellas instituciones públicas, privadas o mixtas, creadas o por
crearse, encargadas de administrar fondos destinados al
financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de
riesgos de salud a sus afiliados.
1. Seguro Integral de Salud.
2. Seguro Social de Salud (EsSalud).
3. Sanidades de las Fuerzas Armadas.
4. Sanidad de la Policía Nacional del Perú.
5. Entidades Prestadoras de Salud (EPS).
6. Compañías de Seguros Privados de Salud.
7. Entidades de Salud que ofrecen servicios de salud prepagadas.
8. Autoseguros y Fondos de Salud.
9. Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o mixtos
distintas a las señaladas anteriormente.
Son funciones de las IAFAS:
a) Brindar servicios de cobertura de riesgos en salud a sus
afiliados.
b) Captar y administrar los aportes de los afiliados.
c) Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos
actualmente por alguno de los sistemas de aseguramiento
público, privado o mixto.
d) Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los
afiliados y sus derechohabientes puedan acceder a los
servicios de salud en todo el territorio nacional.
e) Remitir a SUSALUD la información relativa a la afiliación del
trabajador y su familia, a los ingresos y egresos de afiliados
y sus beneficiarios.
f) Las IAFAS se obligan a contar con mecanismos que
preserven los derechos de sus asegurados.
 INTEGRANTES:
 Representantes de las IAFAS.
 Representantes de las IPRESS.
 Representantes del Gobierno regional.
 Representante de los Asegurados.

 FUNCIONES:
 Organizar la Red Funcional de su ámbito regional, promoviendo la
participación de todas las IPRESS en la Red.
 Analizar el desarrollo de la Red Funcional.
 Articular el funcionamiento de todas las IPRESS en el ámbito
regional, bajo el principio de complementariedad.
 Desarrollar mecanismos para que se brinden atenciones bajo el
principio de subsidiariedad con integralidad.
 Promover mecanismos de intercambio de servicios en salud,
respetando la autonomía de cada Subsector, IAFAS e IPRESS.
 RELACIONES DEL SISTEMA DE SALUD

ROL RECTOR

Regula, Autoriza y SUNASA Registra a

Supervisa gestión Establecimientos de
administrativa y uso Salud y Supervisa el
correcto de fondos de Monitorea satisfacción proceso de producción
los asegurados del asegurado. del Servicio de Salud

Asegurado
Plan de Salud Atención de Salud

IAFAS Contratos IPRESS

Prestaciónales

Auditoría Médica
 DEFINICIÓN:
 Es el conjunto de IPRESS categorizadas, registradas y acreditadas,
articuladas bajo criterios de complementariedad e integralidad que
brindan atención a la población en el ámbito regional.
 FUNCIONES:
 Impulsar que los usuarios externos ingresen al sistema de salud a
través de la atención en las IPRESS del primer nivel de atención.
 Fomentar la atención según el nivel de complejidad, priorizando las
actividades de prevención y promoción de salud.
 Promover el acceso universal y uso racional de los productos
farmacéuticos y dispositivos médicos esenciales.
 ESTRUCTURA ORGANIZACCIONAL:
 Conformada por las IMPRESS que articuladas en el nivel local,
regional y nacional, prestan servicios de salud.
 CARACTERÍSTICAS:
 El agrupamiento organizado bajo criterios de integralidad y
complementariedad de las IPRESS se fundamenta en el intercambio
de servicios.
 La Red Funcional de Atención es dirigida por el Comité de
Articulación, el cual consta de representantes de las IAFAS y de las
IPRESS.
 Las IPRESS, mantienen su autonomía administrativa y de recursos
propios del sector al cual pertenecen.
 DEFINICIÓN:
 El Intercambio Prestacional es el conjunto de acciones ínter-
institucionales conducentes a brindar atención integral de salud a las
poblaciones sujetas de las coberturas y planes establecidos en la
normatividad, con el criterio de optimización de los recursos de
infraestructura, equipamiento y potencial humano evitando
duplicidades, mal uso y subutilización de servicios.

DS 008-2010-SA, Art. 148°.- Del Intercambio Prestacional o de servicios.

 Concepto: Unidad Básica de Intercambio Prestacional, es el
valor referencial entre diferentes prestaciones de salud,
establecido por consenso.
 Objetivo: Permitir la elaboración, negociación de equivalencias
tarifarias.
 Características:
 Necesita un valor referencial consensuado.
 Incluye Recursos Humanos, insumos, equipamiento, infraestructura,
gastos administrativos y gastos generales.
 Se establecerán equivalencias en UBIP de todas las prestaciones a
daño resuelto, que por acuerdo se incorporen al Intercambio
Prestacional entre las entidades, creando una tabla de equivalencias
en UBIP que deberán ser aceptadas por las partes.
 Debe promover el aumento de oferta asistencial entre instituciones.
 Las UBIPS y sus equivalencias serán determinadas en cada caso por
acuerdo de las partes.
A. IPRESS públicas, los tarifarios que se definan no tendrán
márgenes de lucro o rentabilidad. Se cubrirán estrictamente los
costos operativos.
B. Entre IPRESS pública e IPRESS privada, los tarifarios que se
definan cubrirán al menos los costos operativos y gastos
administrativos.
C. Entre IPRESS privadas los tarifarios estarán sujetos a
negociación entre las partes.
El intercambio está sujeto a los siguientes condicionantes:
 Suscripción de acuerdo entre las partes.
 Complementariedad de los Servicios.
 Estándares de calidad.
Ejemplo: Compra de atenciones de consulta externa realizada
en el primer nivel de atención de las redes del MINSA, por
ESSALUD