EPIDEMIOLOGIA

• Chile 1990, 42,635 IIH de 939,261 egresos hospitalarios, con una tasa de
45.4 IIH por cada 1000 egresos hospitalarios y con una sensibilidad del
45%.
• En México, 600,000 IIH de cuatro millones de internados al año, promedio
16%
• En Brasil se estima entre el 5 a 10% de IIH de los 11 millones de admisiones
hospitalarias por año.
• En Argentina 1988, 1412 IIH de 4,033 camas quirúrgicas, prevalencia de
19% de heridas infectadas en estos pacientes.
• En el Perú 1999, prevalencia llego al 37%
 EPIDEMIOLOGIA
2/ 3 incisión
1/3 órgano/
Primera espacio
infección entre
Tercera paciente
infección quirúrgicos
nosocomial más (38%)
frecuente
( 16 %)
 INFECCIÓN DEL ESPACIO
QUIRÚRGICO
Son las que se presentan en cualquier lugar a lo largo del
trayecto quirúrgico después de un procedimiento quirúrgico

Diagnosticados
Hospitalization inicial 46%
Ambulatorio 16%
Readmisión al hospital 38%
 Incisional 47%
Superficial

Clasificación Incisional 23%

Profunda
Incisional
Espacio/órga 30%
no
• Infección menos de 30 días después de la
operación
• Afecta a piel y tejido subcutáneo más solo
uno de los siguientes :

1. Drenaje purulento
2. Diagnóstico de infección del sitio
quirurgico superficial por un cirujano.
3. Síntomas de eritema, dolor , edema local .
• Menos de 30 días después de la operación sin
implante y afectación de tejidos blandos
• Infección menos de 1 año después de la operación
con implante e infección que afecta a los tejidos
blandos profundos más uno de los siguientes :
1. Drenaje purulento del espacio profundo pero sin
extensión a un espacio orgánico
2. Absceso en espacio profundo durante exploración
directa o radiológica o mediante reoperación.
3.Diagnostico de ISO en espacio profundo por un
cirujano
4. Síntomas como fiebre, dolor e hipersensibilidad con
dehiscencia de la herida o apertura por el cirujano
• Infección de menos de 30 días después de la cirugía
• Infección menos de 1 año después de la operación
con implante e infección que afecta a cualquier
parte abierta o manipulada durante la operación
más uno de los sgtes:
1. Drenaje purulento por un drenaje colocado en el
espacio orgánico
2. Cultivo de microorganismos en material aspirado
del espacio orgánico.
3. Absceso detectado mediante exploración directa o
radiológica o mediante reoperación.
4. Diagnostico de ISO en espacio orgánico por un
cirujano
 Clasificación de las IO según Grado de Contaminación
Bacteriana
CATEGORIA CRITERIOS EJEMPLO
Limpia • Herida atraumática • Sin inflamación Herniorrafía
(1%-3%) • Sin violación de la técnica aséptica
• Sin penetración en TGI, TR, ni TGU
Limpia- • Herida atraumática Colectomía electiva
Contaminada • Sin inflamación
(5% - 8%) • Violación menor en la técnica aséptica
• Penetración en el TGI, TR o TGU con vertido
mínimo o con descolonización
bacteriana previa
Contaminada • Herida traumática Rotura del apéndice
(20% - 25%) • Inflamación o supuración Resección de intestino no
• Violación mayor de la técnica aséptica preparado
• Penetración en el tracto gastrointestinal,
respiratorio o genitourinario con vertido
importante sin descolonización bacteriana previa

Sucia • Fuga incontrolada y no tratada desde una Resección de fístula

( 30-40%) víscera hueca intestinal
• Pus en herida quirúrgica Apendicectomía perforada
• Herida abierta con supuración supurada
• Inflamación intensa
 Índice de Riesgo NNIS para IEQ

Nro de Factores de
Factores de Riesgo Riesgo de IEQ (%)
Riesgo (+)

Duración del procedimiento > 75

0 1.5
percentil

Herida Contaminado o Sucia 1 2.9

ASA III, IV, V 2 6.8

3 13.0
NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System;
ASA, American Society of Anesthesiologists score.
Comparación: Indice NNIS y Clacificación de las Heridas para
Predecir el Riesgo de IEQ

Índice de Riesgo NNIS

Clase de Herida 0 1 2 3 Todos
Limpia 1.0 2.3 5.4 — 5.4

Limpia - Contaminada 2.1 4.0 9.5 — 4.5

Contaminada — 3.4 6.8 13.2 6.4

Sucia — 3.1 8.1 12.8 7.1
Todos 1.5 2.9 6.8 13.0 —
NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System.
 ETIOLOGIA

PATOGENO PORCENTAJE DE Más frecuentes:

CULTIVO Staphylococcus aureus
Staphylococcus ( coagulasa –negativa ) 25,6% Staphylococcus
coagulasa –negativa
Enterococcus ( grupo D ) 11,5% E. Coli
Staphylococcus aureus Enterobacter
8,7 %
Candida albicans 6,5%
Escherichia coli 6,3%
Pseudomona aeruginosa 6%
Corynebacterium 4%
Streptococcus a- hemolítico 3%
Klebsiella pneumoniae 2,8%
Enterobacter cloacae 2,2 %
 FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE

Obesidad
extremos de edad estado nutricional diabetes mellitus
cirrosis

infecciones coexistentes
en el cuerpo duración de la
procedimiento
hospitalización
Inmunosupresión quirúrgico reciente
preoperatoria
corticosteroides

consumo de tabaco Hipo proteinemia

 FACTORES LOCALES

Preparación deficiente Contaminación de Profilaxis con ATB

de la piel instrumentos inadecuada

Procedimiento Necrosis local del

Hipoxemia hipotermia
prolongado tejido

Necesidad de Hemostasia incorrecta

transfusiones y Presencia de cuerpos La experiencia y
cantidad de sangre extraños y espacios técnica del cirujano
transfundida muertos
FACTORES MICROBIANOS

Hospitalización
prolongada ( infección
Secreción de toxinas
por microorganismos
hospitalarios )

Resistente a la
eliminación (
formación de capsula)
 Diseminación de la infección en SOP
ENDÓGENO EXÓGENO

Paciente Equipo Qx y Materiales

Origen personal de Ambiente
SOP

Piel Piel
Sitio de origen TGI
Nariz Nariz

S aureus
S áureos G(-) S aureus P aeruginosa
Patógenos
S epidermidis E coli S epidermidis Klebsiella
Enterobacterias Enterobacterias
Clostridums Aspergillus
S fecaleis

Modo de
De sitios Aire Aire
diseminación
colonizados o Contacto-manos Contacto
infectados
PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA

 Respetar los principios de la asepsia.

 Mejorar la situación general del paciente antes de la
intervención.
 Minimizar el trauma operatorio.
 Utilizar adecuadamente la profilaxis antibiótica.
PRINCIPIOS DE LA PROFILAXIS QUIRÚRGICA

1. Prevenir el SSI

2. Prevenir la
4. No producir efectos
morbimortalidad
adversos
relacionada con SSI

5. No tener
3. Reducir la duración y consecuencias
el costo de la atención adversas para la flora
de salud microbiana del paciente
o el hospital
 PROFILAXIS QUIRÚRGICA

• agente antimicrobiano debe iniciarse dentro de los 60 minutos antes de la

incisión quirúrgica.
• 120 minutos para vancomicina o fluoroquinolonas

• Aunque la profilaxis de dosis única suele ser suficiente, la duración de la profilaxis

para todos los procedimientos debe ser < 24 horas

• Si se utiliza un agente con una semivida corta ( Cefazolina, cefoxitina), debe ser
readministrado si la duración del procedimiento excede el intervalo recomendado
de reasignación

• También puede justificarse la readministración si se produce sangrado

prolongado o excesivo o si hay otros factores que pueden acortar la vida media
del agente profiláctico (quemaduras extensas)
Tipo de procedimiento Recomendación de Agentes alternativos en Niveles de
agentes pacientes con alergia a b- evidencia
lactamasa
Cardiaco Clindamicina , vancomicina A
Bypass de la arteria coronaria Cefazolina , cefuroxima
Procedimientos de inserción de Clindamicina , vancomicina A
dispositivos cardíacos (implante de Cefazolina , cefuroxima
marcapasos)
Dispositivos de asistencia ventricular Cefazolina , cefuroxima Clindamicina , vancomicina C

Torácico Cefazolina, Clindamicina , vancomicina A

Procedimientos no cardíacos, ampicilina-sulbactam
incluyendo lobectomía,
neumonectomía, resección
pulmonar y toracotomía
Cirugía toracoscópica videoasistida Cefazolina, Clindamicina , vancomicina C
ampicilina-sulbactam
Tipo de procedimiento
Gastroduodenal
Tracto biliar
Procedimiento abierto
Laparoscópica
Apendicetomía no complicada
Recomendación de agentes
Cefazolina
Cefazolina , cefoxitina, cefotetan,
ceftriaxona, ampicilina-sulbactam
Cefazolina , cefoxitina, cefotetan +
metronidazol
Agentes alternativos en Niveles de
pacientes con alergia a b- evidencia
lactamasa
Clindamicina o vancomicina + A
aminoglucósido o aztreonam o
fluoroquinolona
Clindamicina o vancomicina + A
aminoglucósido o aztreonam o
fluoroquinolona
Metronidazol + aminoglucósido
o fluoroquinolona
Clindamicina + aminoglucósido o A
aztreonam o fluoroquinolona
Metronidazol + aminoglucósido
o fluoroquinolona
Tipo de procedimiento
Colorrectal y obstrucción de
intestino delgado
Recomendación de agentes
Cefazolina + metronidazol ,
cefoxitina , cefotetan, ampicilina-
sulbactam , ceftriaxona+
metronidazol, ertapenem
Agentes alternativos en Niveles de
pacientes con alergia a b- evidencia
lactamasa
Clindamicina + aminoglucósido o B
aztreonam o fluoroquinolona
Metronidazol + aminoglucósido
o fluoroquinolona

Cabeza, cuello Cefazolina,cefuroxime Clindamicina A

Procedimientos neuroquirúrgicos Cefazolina Clindamicina o vancomicina A

Cirugía ortopédica Cefazolina Clindamicina o vancomicina A

 Medidas preventivas para la ISO

 Mantener glicemia < 200 mg/dl en el intra y el PO

inmediato (48 horas).
 No fumar mínimo, 30 días antes de la operación
 No se recomienda el uso corriente o discontinuado de
esteroides (cuando sea médicamente posible).
 Malnutrición severa, demorar la cirugía electiva.
 Los obesos, reducir su peso antes de la operación electiva.
 No realizar operaciones en pacientes con infecciones en
sitios alejados de la incisión quirúrgica.
 Estadía hospitalaria preoperatoria breve.
 Grados de Recomendación
 A Requiere al menos un estudio randomizado que forme
parte de la bibliografía con buena calidad global y
consistencia de las consideraciones específicas (niveles de
evidencia Ia y Ib)
 B Requiere la disponibilidad de estudios clínicos bien
realizados pero no de estudios randomizados en la
recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III)
 C Requiere la evidencia obtenida de informes de comité
de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de
autoridades respetadas en la materia. Indica la ausencia
directa de estudios de buena calidad (nivel de evidencia IV)
 Niveles de Evidencia

 Ia Evidencia obtenida de metanálisis de estudios randomizados

controlados
 Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado
 IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado bien diseñado
no randomizado
 IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo estudio cuasi-experimental
bien diseñado
 III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseñados no
experimentales
 IV Evidencia obtenida de comité de expertos u opiniones y/o experiencias
clínicas de autoridades en la materia respetadas
 Profilaxis Antibiótica

Administración de antibióticos CIM

Ausencia de infección establecida Proliferación

bacteriana

 Complicaciones PO sépticas
 Costo hospitalario
Momento de la administración del ATB

Classen et al, N. Engl. J Med 1992; 326(5):281-286

 Profilaxis Antibiótica
Perioperatoria

Preoperatorio Postoperatorio
EV

24 h 2h 24 h

Incision
 Paciente

Antimicrobiano Bacteria
Farmacodinamia
 La profilaxis se aplica

 Cirugía electiva:
 Limpias
 Limpia-contaminadas
 Contaminadas.
 Cirugía de urgencia
 Limpias
 Limpia-contaminadas

Intervenciones contaminadas y sucias

Tratamiento
 Principios de la profilaxis quirúrgica

 Elegir un antibiótico de baja toxicidad

 Deben cubrir patógenos comunes de acuerdo a la cirugía
 Vía de administración endovenosa.
 Iniciar durante la inducción anestésica, 30 minutos antes de la cirugía.
 La dosis profiláctica ha de ser la misma que la de tratamiento.
 La dosis debe ser generalmente única o no sobrepasar las 24 horas.
 Dosis adicional si existe una pérdida de más de 1500ml de sangre o una
hemodilución de más de 15ml/kg.
 Dosis adicional si el tiempo quirúrgico es mayor de 4 h o duplica la la vida
media del antibiótico
Criterios de Selección y Evaluación de la profilaxis

 Espectro antimicrobiano.
 Desarrollo de resistencia bacteriana.
 Farmacocinética.
 Toxicidad.
 Eficacia clínica.
 Costo.
 Modelo Farmacocinético
Comportamiento habitual de un ATB

CBM

Relación Concentración plasmática del ATB vs CIM

 Modelos de Acción de los Antimicrobianos

 Tiempo dependiente
 Su acción se relaciona al tiempo en
que ellos están presentes en
concentraciones superiores a la
CIM

 Concentración dependiente
 Su acción se relaciona a la
concentración plasmática
 Modelo Farmacodinámico de ATB

 Tiempo sobre la CIM (T>CIM)

 Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactámicos,
Carbapenems, Macrólidos, Clindamicina
 Concentración Pick sobre la CIM (Cmax/CIM)
 Aminoglucósidos, Quinolonas, Metronidazol
 Área bajo la curva sobre la CIM (AUC/CIM)
 Aminoglucósidos, Quinolonas, Azitromicina, Tetraciclina,
Vancomicina
 Cirugía Limpia

• >65 años con enfermedad

debilitante de base o con dos
DOSIS UNICA o mas factores de riesgo
• Colocación de implantes de
material protésico
• Inmuno deprimidos con tto
CEFAZOLINA 2 g IV inmunosupresor (corticoides,
radio / quimioterapia)
• Intervenciones de más de 2 h
• Sangrado superior a 250 ml
 Apendicitis Aguda

1ª Pauta:
GENTAMICINA 240 mg IV + METRONIDAZOL 1500 mg IV. antes de la
intervención.
Apendicitis catarral o supurada no poner más dosis.

2ª Pauta:
AMOXICILINA + CLAVULAMICO 2 gr IV antes de la intervención
 C. Esofágica

Limpia - Contaminada
 Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención (dosis
única)
Contaminada
 Cefazolina 1 g EV + metronidazol 500 mg EV 30 minu-tos
antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas.
 C. Gástro-duodenal

Limpia - Contaminada
 Cefazolina 1g EV 30 minutos antes de la intervención
(dosis única).
Contaminada
 Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención y
cada 8 horas hasta 24 h
 C. Colorrectal

Contaminada
 Cefuroxima 1,5g EV + metronidazol 500mg EV 30 minutos
antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas
(dosis PO de cefuroxima 750 mg ) o

 Ceftriaxona 2g EV + metronidazol 500mg EV 30 minutos

antes de la intervención en dosis única.
 Profilaxis de la infección biliar

• 60 a
• Coledocolitiasis
• Ictericia Bactibilia
• DM
Cefalosporina 1era
• Obesidad
Amoxicilina-clavulánico 2 gr EV
Gentamicina 80mg EV

Enterobacterias

Colangitis • Clostridios
Derivación biliodigestiva • Enterococos
 C. Hepatobilio-pancreática

Limpia – Contaminada y Contaminada

 Cefazolina 1 g EV, 30 minutos antes de la intervención y cada
8 horas hasta 24 horas.
Riesgos de la Profilaxis
 Selección de cepas bacterianas
resistentes
 Posibilidad de sobreinfecciones
 Reacción alérgica y/o tóxica
 Falsa sensación de seguridad que
implique relajación de otros aspectos
fundamentales como la asepsia,
preparación del paciente, técnica
depurada, manipulación de la herida,
etc.
 Costo adicional que sin embargo se
justifica si se produce un control del
porcentaje de infecciones.
 Conceptos Erróneos

 Antibiótico > espectro, mejor.

 Ante la duda, se cambia el antibiótico o se añade
otro.
 A > gravedad, más antibióticos.
 Fiebre = infección. Antibiótico siempre.
 A > gravedad, antibióticos más recientes.
 Los antibióticos no son tóxicos.