Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS

Disusun oleh :
Bayu Hernawan
Marlita Adelina Pratiwi

Pembimbing : Kombes Pol dr. Yahya, Sp.P


dr. Andi Nurjihad, Sp.P
dr. Dian Yulianti, Sp.P
Status Pasien

Identitas Pasien
1. Nama : Ny. Dami’ah binti Reksa Munawi
2. Alamat : GG Bima Rt 12/3 Kampung Makasar
3. Umur/Jenis kelamin : 31-12-1951/Wanita
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan : Pedagang
6. Kelompok : BPJS Non Polri
7. Tanggal Masuk : 16 Agustus 2017
Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Agustus 2017


■ Keluhan utama :
Batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS
Batuk berdarah, berwarna merah terang sebanyak 1x
■ Keluhan tambahan :
Demam
Riwayat penyakit sekarang

■ Pasien datang ke IGD RS.Polri pada tanggal 16 Agustus 2017 diantar oleh keluarga
pasien dengan keluhan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
mengatakan batuk berdahak berwarna putih, batuk disertai darah berwarna merah
segar sebanyak 1x. Batuk muncul setiap siang dan malam hari, sehingga
menganggu aktivitas dan tidur pasien. Pasien sudah meminum obat OBH yang
diberikan oleh dokter puskesmas namun tidak ada perubahan. Batuk tidak disertai
sesak nafas dan nyeri dada.
■ Pada saat masuk IGD pasien demam (38℃), pasien bekerja sebagai pedagang
dipasar kramat jati dan tinggal di daerah kampung makasar. Pasien bercerita batuk
pasien tertular dari tetangga pasien yang sering main kerumah pasien, diketahui
bahwa tetangga pasien memiliki riwayat TB sejak tahun 2007 dan sudah meminum
obat TB selama 6 bulan namun tidak diteruskan. Keluarga pasien tidak memiliki
riwayat penyakit seperti pasien.
■ Riwayat Penyakit Dahulu :
- DM
- Hipertensi
- Pasien rajin kontrol ke dokter dan meminum obat Amlodipin dan Metformin
■ Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada
■ Riwayat sosial dan kebiasaan :
Pasien bercerita batuk pasien tertular dari tetangga pasien yang sering main
kerumah pasien, diketahui bahwa tetangga pasien memiliki riwayat TB sejak
tahun 2007 dan sudah meminum obat TB selama 6 bulan namun tidak
diteruskan.
Pemeriksaan Fisik
■ Keadaan Umum : CM ■ Pemeriksaan Kepala
■ Gcs : 15 Bentuk kapala : normochepal, simetris
■ Pemeriksaan tanda-tanda vital : Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Tekanan Darah : 180/90 mmHg Hidung : nafas cuping hidung (-/-),
RR : 22x/menit deformitas (-/-)

Nadi : 105x/menit Mulut dan faring : tepi hiperemis (-), bibir


kering (-), lidah kotor (-),
Suhu : 38℃ tremor (-)
■ Pemeriksaan leher
Simetris
Pembesaran KGB (-)
■ Pemeriksaan Dada : ■ Cor
Inspeksi : Bentuk dada Inspeksi : letak ictus cordis tidak
normal, simetris. Diameter tampak
transversal banding anteroposterior 2:1
Palpasi :-
Palpasi : Fremitus Taktil dan Vocal
Perkusi :-
paru sinistra meningkat
Auskultasi : suara jantung reguler,
Perkusi : Perkusi redup pada paru
suara tambahan S3 (-), S4 (-), Gallop (-),
sinistra
Bising (-)
Auskultasi : Rhonki pada paru sinistra
■ Pemeriksaan abdomen ■ Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi : datar dan simetris Superior : edema (-/-), akral hangat (+/+)
Auskultasi : peristaltik usus (+) Inferior : edema (-/-), akral hangat (+/+)
normal
Palpasi : distensi (-), nyeri tekan
epigastrik (-) defans muskular (-), turgor
baik, hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
tes undulasi (-)
Perkusi : tympani
Pemeriksaan penunjang
tanggal 16 Agustus 2017
■ Hematologi
Hemogblobin : 9,4g/dl (menurun) ■ Kimia Klinik
SGOT : 15,8
Leokosit : 14.300u/l (meningkat)
Hematokrit : 28% (menurun) SGPT : 20,6
HbA1C : 7,0 (meningkat)
Trombosit : 577.000/ul (meningkat)
■ Mikrobiologi
• Kimia Klinik
Ureum : 41 BTA Sewaktu : Negatif
BTA Pagi : Negatif
Creatinine : 2,1 (menningkat)
Glukosa darah sewaktu : 75 BTA Sewaktu : Negatif
■ Pewarnaan gram
Hitung jumlah Leukosit
Kuman Tetracocus : +
- Basofil : 0
- Eosinofil : 2
■ Foto Thorax
- Batang : 0
- Segmen : 71 (meningkat)
- Limfosit. : 20
- Monosit : 7
- Laju endap darah : 110 (meningkat)
- Eritrosit : 3,15
Pemeriksaan penunjang
Tanggal 19 Agustus 2017
■ Hematologi
■ Urine Lengkap Sedimen :
Hemogblobin : 9,5g/dl (menurun)
Warna : Kuning muda Leukosit :0-2
Leokosit : 9.100u/l
Kejernihan : Jernih Eritrosit : 0-1
Hematokrit : 29% (menurun)
Reaksi/pH : 5.0 Sel Epitel : +
Trombosit : 551.000/ul
Berat jenis : 1.020 Silinder : -
(meningkat)
Protein : + Kristal : -
• Kimia Klinik
Bilirubin : - Lain-lain : -
Ureum : 49
Glukosa : -
Creatinine : 2,2 (menningkat)
Keton : -
Glukosa darah sewaktu : 96
Darah/Hb : -
Nitrit : -
Urobilinogen : 0,1
Lekosit : -
THORAK : AP, Supine, Asimetri,
Inspirasi dan kondisi cukup
Hasil :
 Tampak perselubungan semi opak
inhomogen di pulmo sinistra
 Corakan Bronchovaskuler kasar
 Kedua sudut controfenicus lancip
 Kedua diafragma licin
 COR : CTR >50%
 Tak tampak kelainan pada system
tulang yang tervisualisasi
Kesan :
■ Pneumonia lobus superior
RESUME
■ Pasien datang ke IGD RS.Polri diantar oleh keluarga pasien dengan keluhan batuk berdahak
sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengatakan batuk berdahak berwarna putih, batuk disertai
darah berwarna merah segar sebanyak 1x. Batuk muncul setiap siang dan malam hari,
sehingga menganggu aktivitas dan tidur pasien. Pasien sudah meminum obat OBH yang
diberikan oleh dokter puskesmas namun tidak ada perubahan. Batuk tidak disertai sesak
nafas dan nyeri dada.
■ Pada saat masuk IGD pasien demam (38℃)
■ Pada pemeriksaan fisik dada, bentuk dada normal simetris , Fremitus Taktil dan Vocal paru
sinistra meningkat, Perkusi redup pada paru sinistra dan ditemukan suara Rhonki
pada paru sinistra
■ Pada pemeriksaan penunjang ; Leokosit, trombosit pasien meningkat
Hb dan Ht menurun
LED meningkat (shift to right)
BTA Sewaktu : Negatif
BTA Pagi : Negatif
BTA Sewaktu : Negatif
Pewarnaan gram
Diagnosis dan Diagnosis Banding

■ Pneumonia

Diagnosis Banding
■ TB Paru
RENCANA TATALAKSANA DAN PEMERIKSAAN ANJURAN

■ Inf NACL 0.9%

Medikamentosa
■ Inj Transamin 3x500
■ Vit K 3x1
■ Inj Ceftriaxon 1x2gr
■ Inj Rantin
■ P.O Curcuma 3x1
■ P.O Acetil Sisterin 3x1
PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam


Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia
Pneumonia
■ Pneumonia adalah penyakit saluran napas bawah (lower respiratory tract (LRT)) akut, biasanya
disebabkan oleh infeksi.
■ Peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme:
- bakteri
- virus
- jamur
- parasit
Peradangan parenkim paru yang
disebabkan oleh:
■ zat iritan
■ radiasi
■ bahan korosif
KLASIFIKASI PNEUMONIA

■ Berdasarkan klinis dan Berdasarkan letak anatomis dibagi


epidemiologis menjadi 3 yaitu
1. Pneumonia komuniti 1. pneumonia lobaris,
(Community acquired pneumonia)
2. pneumonia lobularis
2. Pneumonia nosokomial (bronchopneumonia) dan
(hospital acquired pneumonia)
3. pneumonia interstitialis
3. Pneumonia aspirasi (bronkiolitis).
4. Pneumonia pada penderita
immunocompromised.
Patogenesis
■ Masuknya mikroorganisme ke saluran
napas bawah
1. Inhalasi langsung dari udara
2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring
dan orofaring
3. Perluasan langsung dari tempat-
tempat lain
4. Penyebaran hematogen
Lanjutan….
 Masuk ke alveoli

Stadium Kongesti : Eksudat


masuk ke alveoli

Resolusi : Hepatisasi Merah : Paru


Hepatisasi Kelabu : Paru tampak merah dan
Eksudat mengalami lisis
tampak kelabu bergranula
dan direabsorpsi
Gambar. Pneumonia lobaris foto PA dan lateral (kanan)
tampak perselubungan pada lobus kanan paru.
Kesan: tampak perselubungan pneumonia lobus tengah paru
kanan
Manifestasi Klinis

 Gejala Infeksi Umum


◦ Demam
◦ Sakit kepala
◦ Gelisah
◦ Malaise
◦ Penurunan napsu makan
◦ Keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, atau diare
Gejala Gangguan Respiratori

■ Batuk
■ Sesak napas
■ Retraksi dada
■ Takipnea
■ Napas cuping hidung
■ Merintih
■ Sianosis
Pemeriksaan Laboratorium
 Kultur sputum
 < 10 Sel Epitel Skuamosum
 > 25 PMN
 Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap
◦ Leukositosis 15.000-40.000/mm3 dengan predominan PMN
◦ Leukopenia (<5.000mm3)
◦ Pada infeksi Chlamydia pneumonia kadang-kadang ditemukan
eosinofilia
◦ Hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan LED tidak dapat
membedakan antara infeksi virus dan infeksi bakteri secara pasti
Komplikasi

■ 1.Efusi pleura
■ 2.Empiema
■ 3.Abses Paru
■ 4.Pneumotoraks
■ 5.Gagal napas
■ 6.Sepsis
TERIMAKASIH