JOURNAL READING

Pembimbing :
dr. Yalta Hasanudin Nuh, Sp.An

Disusun oleh:
Nyimas Hoirunisa, S.ked
BACKGROUND
Background
Lebih dari 200 milyar operasi di dunia, dengan berbagai terapi.

Manajemen hemodinamik sebagai substansi klinik postoperatif.

Pentingnya manajemen cairan pada abdominal surgery dan operasi
besar lainnya.

Pencapaian manajemen cairan post operasi dengan koloid dalam

mengoptimalkan stroke volume (menggunakan doppler esofagus).
Kerusakan ginjal dengan mempertimbangkan hemodinamik dan penurunan
kebutuhan cairan
Sample

• 50 subjek
masing-masing 25 subjek per group,
group terdiri dari penerima cairan koloid
atau kristaloid selama intraoperasi dan
post operasi.
Metodologi Penelitian
Persetujuan Komite Etik dan Informed Consent

50 Pasien

• Dewasa
• Akan melakukan laparotomi
(operasi cytoreductive) pada
kanker ovarium primer.
• Pasien di RS Universitas • Ascites selama preoperasi
Charite, Berlin

Kriteria Ekslusi
Metodologi Penelitian
Study Outcome
Study Outcome
RESULT
Tabel 1 dan Fig 2:
Presentase volume
cairan meningkat pada
kelompok subjek yg
menerima cairan
kristaloid dg
waktu median 2 j 26 mnt
Dengan dosis 50 ml kg -1
dan 3 j 33 mnt pd group
kolid
 Tabel 2 dan Fig 3:
Analisis data hemodinamik intraoprerasi menunjukkan tidak ada perbedaan pada HR, mean arterial
dan central venous pressure, atau penggunaan noreinephrine. Hal ini berkebalikan dg tingginya
stroke volume dan correct flow time, pada group koloid. Menunjukkan bahwa koloid meningkatkan
stroke volume dan correct flow time lebih baik dibandingkan kristaloid
Tabel 3: Data Post operasi,
1. Menunjukkan tidak ada perbedaan
lama di rawat di RS atau ICU.
2. Tidak ada perbedaan tingkat keparahan
komplikasi maupun jumlah komplikasi.
3. Tiadak ada perbedaan kembalinya
fungsi usus, status kesehatan EQ-5D,
dan skor aktivitas.
Fig 4:
fungsi renal perioperasi :
tdak ada perbedaan
antara grup intra dan
post operasi dilihat dari
urin output, NGAL
(Netropil gelatinase-
associated lipocalin) dan
nilai kreatin.
Conclusion

1. Pencapaian algoritma hemodinamik

dalam mengoptimalkan stroke volume
menggunakan HES (Hidroxyethyl strach)
mendapatkan hemodinamik yang stabil
dan menurunkan kebutuhan
penggunakan fresh frozen plasma.
2. Tidak ada penurunan fungsi ginjal pada
pemberian koloid untuk mencapai cardiac
preload yang optimal.
CRITICAL APPRAISAL
 CRITICAL APPRAISAL
Randomized controlled trial

Apakah tujuan penelitian fokus dan jelas? Ya

Apakah benar randomized controlled trial dan apakah tepat? Ya

Apakah pembagian subjek pada grup kontrol dan intervensi telah dilakukan Tidak
dengan tepat?
Apakah dilakukan “blinding”? Ya
Apakah semua subjek telah dimasukkan dalam perhitungan? Tidak

Apakah follow-up dang pengambillan data dilakukan dengan cara yang -

sama?
Apakah jumlah subjek cukup? Ya
Apakah hasil utama riset, dan bagaimana hasil itu ditampilkan? Ya

Seberapa teliti hasil tersebut? Ya

Apakah semua faktor telah diperhitungkan sehingga hasil dapat Ya
diterapakan
Thank You
TERAPI
CAIRAN
KOMPARTEMEN CAIRAN TUBUH

Cairan
intraseluler
(40%) Cairan
intravaskular
Cairan (5%)
Cairan tubuh
ekstraseluler
(60%)
(20%) Cairan interstisial
Cairan (15%)
transeluler
(1-3%)
Body Fluid Regulation
 Including the major body
fluid compartments and the
membranes that separate
these compartments.
 The values shown are for an
average 70-kilogram person.
Dalam cairan tubuh,
terlarut:

Elektrolit
Non-Elektrolit
 PERGERAKAN CAIRAN

• Tekanan yang dibutuhkan untuk

Tekanan mencegah difusi cairan melalui membran
semipermeabel ke dalam cairan lain yang
osmotik konsentrasinya lebih tinggi

Tekanan osmotik plasma darah: 285 + 5 mOsm/L

Laruta
n Hipertonik (Nacl 3%,manitol 20%)
Isotonik
(NaCl 0,9%, koloid, RL)
Hipotonik
(5% Dextrose; 5% Dextrose in ¼ NS; dan 5% Dextrose ½
 Hydrostatic & Osmotic Pressure
Interstitium’s Room

Hydrostatic Pressure
of Blood Vessel
(= Osmotic Pressure of
Interstitium’s Room)

Interstitium’s Room

Interstitium’s Room

Osmotic Pressure
of Blood Vessel
(= Hydrostatic Pressure
of Interstitium’s Room)

Interstitium’s Room
 Liquid Transport Through Interstitial Room

Interstitial Room
Lymph Entrance

Arteriola
Venula

Capillar
Filtration from Arteriola = Resorption to Venula + Lymph Flow
 Fluid Therapy

• Correct hypotension first

• Decrease heart rate
• Correct hypoperfusion abnormalities
• Monitor for deterioration of oxygenation
• Macam cairan yang diberikan:
– Berdasarkan jenis
– Berdasarkan tujuan terapi

SHK 26
®
 Cairan IV Berdasarkan Jenisnya

NaCl 0,9%; Lactate Ringer;

Cairan
Ringer’s solution; 5%
Kristaloid
Dextrose

Cairan Cairan Albumin, Gelatin solution,

Intravena Koloid HES solution, dextran

NaCl 3%, Mannitol 20%,

Cairan
Sodium Bicarbonat, Sodium
Khusus
Lactat
CAIRAN KRISTALOID

• Komposisi mirip cairan ekstraseluler

• Waktu paruh di ruang intravaskuler: 20-30
menit
• Mekanisme: laktat dalam cairan kristaloid 
dimetabolisme di hepar  bikarbonat
• Menurut Heugman et al (1972): larutan
kristaloid masuk ruang interstisial 
berlebihan  edema perifer & paru
• NaCl 0,9% berlebihan  asidosis
hiperkloremik  penurunan kadar bikarbonat
plasma
Cairan Kristaloid:
- BM rendah
- tekanan onkotik rendah
- Efek mengisi ruang interstisial
- harga lebih murah & mudah didapat

Cairan Gula: mengisi ruang intraselular

Cairan Koloid: mengisi ruang intravaskuler
Komposisi Cairan Kristaloid

Solution Tonisitas Na+ Cl- K+ Ca2+ Glukos Laktat

a
Dextrose Hypo - - - - 50 -
5%
NS Iso 154 154 - - - -
D5 ¼ NS Iso 38,5 38,5 - - 50 -

D5 ½ NS Hyper 77 77 - - 50 -

D5NS Hyper 154 154 - - 50 -

RL Iso 130 109 4 3 - 28
D5RL Hyper 130 109 4 3 50 28
 CAIRAN KOLOID
• “Plasma expander”/”Plasma substitute”
• Berat molekul tinggi  waktu paruh 3-6 jam
dalam ruang intravaskuler
• Sering digunakan pada resusitasi cepat,
misal: syok hipovolemik atau
hipoalbuminemia berat dan kehilangan
protein berat (misal: luka bakar)
• Jenis:
– Koloid alami
– Koloid sintesis
KOLOID ALAMI

• Fraksi protein plasma 5% & albumin

manusia (5 & 2,5%); albumin (83%), α-
globulin dan β-globulin
• Dapat menimbulkan hipotensi & kolaps
kardiovaskular

Cara pembuatan:
Memanaskan plasma atau plasenta 60oC
selama 10 jam untuk membunuh virus.
KOLOID SINTESIS
1. Dextran
– Mampu menurunkan viskositas darah, efek anti
trombotik, menekan faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis,
& melancarkan aliran darah
– Pemberian melebihi 20 ml/kg/hari  ganggu cross
match, waktu perdarahan memanjang & gagal ginjal
– Dapat menimbulkan reaksi anafilaktik
2. Hydroxylethyl Starch (Heta Starch)
– Pemberian 500 ml  dikeluarkan melalui urin dalam 8
hari
– Menimbulkan reaksi anafilaktik & meningkatkan kadar
serum amilase
3. Gelatin
– Macam: modified fluid gelatin, urea linked gelatin,
oxypoly gelatin
 Jenis Produksi BM rata-rata Waktu paruh Indikasi
Plasma Human 50.000 4-15 hari Pengganti
protein plasma volume;
hipoproteinemi
a; hemodilusi
Dextran Leuconostoc 60.000-70.000 6 jam Hemodilusi;
mesenteroid B gangguan
512 mikrosirkulasi
(stroke)
Gelatin Hidrolisis 35.000 2-3 jam Substitusi
kolagen volume
binatang
Starch Hidrolisis 450.000 6 jam Substitusi
asam dan volume;
ethylen oxyde hemodilusi
dari kedelai &
jantung
Polyvinyl Sintetik 50.000 Substitusi
Pyrolidone polimer vinyl 25.000 volume
(PVC) pyrolidone
 Perbedaan Kristaloid dan Koloid

Kristaloid Koloid
Efek volume - Lebih baik (efisien, volume lebih
intravaskuler kecil dan menetap lebih lama)
Efek volume Lebih baik -
intersisial
DO2 sistemik - Lebih tinggi
Edema paru + +
Edema perifer Sering Jarang
Koagulopati - Dextran > hetastarch
Aliran urine Lebih GFR menurun
besar
Reaksi-reaksi Tidak ada Jarang
Harga Murah Albumin mahal, non albumin sedang
 Distribusi cairan pada pemberian 1000 cc
/70Kg BB
Cairan I.Vask Interst I. sel
Albumin 1000
5%
D5 85 255 660

RL 200 800

NaCl 0,9% 275 825 - 100

NaCl 5% 990 2690 -

2950
NaCl 141 567 292
0,45%
 Cairan IV Berdasarkan Tujuan Terapinya

5% Dextrose; 5%
Cairan
Dextrose in 0,25NS;
Rumatan Hipotonis
(Maintenance) dan 5% Dextrose in 0,5
NS

Cairan Cairan
Isotonis
Lactate Ringers; NaCl
Intravena Pengganti
(Replacement) 0,9%; dan Koloid

NaCl 3%; Manitol 20%

Cairan
Hipertonis dan Sodium
Khusus
Bicarbonas
PERUBAHAN CAIRAN TUBUH

1.Perubahan volume
a) Defisit volume  dehidrasi
b) Kelebihan volume
2.Perubahan konsentrasi
a) Hiponatremia
b) Hipernatremia
c) Hipokalemia
d) Hiperkalemia
3.Perubahan komposisi
a) Asidosis respiratorik
b) Alkalosis respiratorik
c) Asidosis metabolik
d) Alkalosis metabolik
DEHIDRASI (1)
• Derajat dehidrasi
Dewasa Bayi & Anak
Dehidrasi ringan 4% BB 5% BB
Dehidrasi sedang 6% BB 10% BB
Dehidrasi berat 8% BB 15% BB

• Tanda klinis dehidrasi

Ringan Sedang Berat
Defisit 3-5% 6-9% > 10%
Hemodinamik Takikardia, nadi Takikardia, nadi Takikardia, nadi
lemah sangat lemah, tak teraba, akral
kolaps volume, dingin, sianosis
hipotensi
ortostatik
Jaringan Lidah kering, Lidah keriput, Atonia, turgor
turgor turun turgor kurang buruk
Urin Pekat Jumlah kurang Oliguria
SSP Mengantuk Apatis Koma
DEHIDRASI (2)

• Tindakan:
Tentukan defisit
Atasi syok: cairan infus 20 ml/kg dalam ½-1
jam, dapat diulangi
Sisa defisit:
50% dalam 8 jam pertama
50% dalam 16 jam berikutnya
Cairan: RL atau NaCl 0,9%
JENIS DEHIDRASI

Dehidrasi hipertonik

Dehidrasi isotonik

Dehidrasi hipotonik
DEHIDRASI HIPERTONIK

• Kehilangan air > kehilangan Na+

• Kadar Na+ > 145 mMol
• Osmolaritas serum > 295 mOsm/L
• Terapi:
Dekstrosa 5% dalam NaCl 0,45% atau 5%
Dextrose in half strength Ringer’s Lactate, atau
Fase I: 20 ml/kg NaCl 0,9% atau RL
Fase II: Dextrosa 5% dalam NaCl 0,45% diberikan
48 jam agar tidak terjadi edema otak dan
kematian
DEHIDRASI ISOTONIK

• Kehilangan air = kehilangan Na+

• Kadar Na+: 135-145 mMol/L
• Osmolaritas serum: 275-295 mOsm/L
• Terapi:
NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5% dalam NaCl
0,225%
20 ml/kg NaCl 0,9% atau RL
DEHIDRASI HIPOTONIK

• Kehilangan air < kehilangan Na+

• Kadar Na+ < 135 mMol/L
• Osmolaritas serum < 275 mOsm/L
• Terapi:
NaCl 0,9% disertai Dekstrosa 5% dalam NaCL
0,225% untuk the rest of fluid deficit, atau
Fase I: 20 ml/kg NaCl 0,9% atau RL
Fase II: tambahkan deficit natrium

Koreksi deficit Na+ = (Na+ yang diinginkan – Na+

aktual) x 0,6 x BB
Fluid Therapy

- Resuscitation
- Maintenance fluid therapy
- Nutrition
RESUSITASI CAIRAN

• Tujuan: memperbaiki volume sirkulasi

agar tidak terjadi gangguan perfusi
jaringan & oksigenasi sel  mencegah
iskemi jaringan & gagal organ
• Pertimbangan pemilihan jenis cairan 
tergantung kompartemen yang terganggu
• Deficit cairan tanpa resusitasi  SYOK
Apa yang Kita Pilih untuk Resusitasi?

• Di lapangan dapat terjadi beberapa

kemungkinan, misalnya persediaan salah
satu cairan tidak ada/kurang dan perlu
penanganan kasus per kasus.
Berapa Banyak Cairan yang Diberikan?

• Kristaloid  bila pasien kehilangan cairan

1000 ml, perlu diganti 3-4 x jumlah cairan
hilang (jadi kira-kira 3000 ml).
• Koloid  bila pasien kehilangan cairan 1000
ml, perlu diganti sesuai kehilangannya yaitu
1000 ml koloid.
• Campuran Koloid + Kristaloid  Bila pasien
kehilangan cairan 1500 ml, dapat diganti
1000 ml koloid, ditambah 3 x 500 ml = 1500
ml kristaloid.
• Darah  Hanya diberikan bila ada indikasi
perubahan fisiologis yang jelas.
 Indikator Keberhasilan Resusitasi

Resusitasi dikatakan berhasil, bila:

- Central Venous Pressure : 8-12 mmHg
- Mean Arterial Pressure : ≥ 65 mmHg
- Urine Output : ≥ 0,5 ml/kgBB/jam
- Central Venous (Superior Vena Cava) or
Mixed Venous Oxygen Saturation: ≥ 70%
- Cardiac Index : ≥ 2,5 L/mnt/m2
- Normal mental status
 Maintenance Fluid Support
• Patient fasting with normal body fluid
composition
• Critically ill patients with altered body fluid
composition
• Perioperative losses ( Preoperative, during
the operation, postoperatively)
TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

• Puasa sebelum operasi  dewasa

(selama 6 jam); anak & bayi (4 jam)
• Zat yang hilang selama puasa (setiap
jam):
Air 60 ml KH 2,6 gr
Na+ 1,8 mEq Lemak 5,6 gr
K+ 2,4 mEq Protein 6,4 gr
Berapa cairan yang harus diberikan
perioperatif?

• Pengganti puasa : 2 ml/kg/jam

• Pemeliharaan : 2 ml/kg/jam
• Stres operasi:
Dewasa Anak
Operasi Kecil 4 ml/kg/jam 2 ml/kg/jam
Operasi Sedang 6 ml/kg/jam 4 ml/kg/jam
Operasi Besar 8 ml/kg/jam 6 ml/kg/jam
 Estimating Maintenance Fluid Requirements

Weight Rate
For the first 10 kg 4cc/kgBW/h
For the next 10 – 20 kg Add 2cc/kgBW/h
For each kg above Add1cc/kgBW/h
20kg

Morgan , G.E, clinical

Anesthesiology 2nd Ed 1996
 Estimated Fluid
Losses

•Measurable
(Normal / Abnormal)
bleeding, diuresis, gastrointestinal,
and losses through drain
•Unmeasureable :
insensible losses, sequesterisation
(third space losses)
Unmeasureable losses

Insensible losses :
1. Through the lung 0 - 8 cc/kgBW/day
2. From the skin
3. Surgical trauma/open wound
Third space losses (Sequesterisation)
Most difficult type of fluid shift to
estimate
 Fluid Intake/Output in Normal patients
(70 Kg)
Water intake : 1400 - 1500
cc 2400 - 3200
Food : 700 - 1000
cc
Oxydation : 300 - 400
cc Urine : 1400 - 1800 cc
Feces : 100 cc
2400 - 3200 Skin : 300 - 500 cc
Lung : 600 - 800 cc
 40
Normal Fluid distribution
Percent Of
Body Weight
30

20 Extracellular Fluid

10 Resuscitation

0 Intra- Inter- Plasma

Cellular Stitial Volume
Adolph H. Giesecke, Fluid Fluid
Lawrence D. Egbert
 40
Critically ill patients

30
PERCENT
OF
20 Third
BODY Space
WEIGHT
10

0
Intra- Inter- Plasma
Cellular Stitial Volume
Adolph H. Giesecke, Fluid Fluid
Lawrence D. Egbert
 40
Percent Of
Dehydration
Body Weight
30

20 Extracellular Fluid

10 Diarrhea

0 Intra- Inter- Plasma

Cellular Stitial Volume
Adolph H. Giesecke, Fluid Fluid
Lawrence D. Egbert
 40
Recovery Phase

30
PERCENT
OF
20 Sequestered
BODY Edema
WEIGHT
10

0
Intra- Inter- Plasma
Cellular Stitial Volume
Adolph H. Giesecke, Fluid Fluid
Lawrence D. Egbert
Kapan Mulai Memberi Cairan?

Bila Hipovolemi (lihat dari tanda klinis &

laboratoris).

Tanda Klinis: mulut kering, haus, tensi rendah,

nadi cepat, respirasi cepat, dingin, produksi urin
kurang, kesadaran terganggu.

Tanda Lab: lihat dari CVP, cardiac output, oxygen

consumption, pH darah, mixed venous oxygen
saturation, serum laktat.
Apa yang harus diberikan? (1)
1. Kristaloid
- NaCl isotonis  harus hati2 pada pasien ggn
fungsi ginjal  asidosis hiperkloremik.
- RL  ideal, komposisinya hampir sama
dengan cairan tubuh.
- Ringer asetat  dpt dipakai pada pasien ggn
fungsi hepar  dimetabolisir di otot &
jaringan lain.

Kristaloid  indikasi & sangat efektif mengisi

ruang ekstrasel bila ruang tersebut kehilangan
cairan.
Apa yang harus diberikan? (2)

2. Koloid
- Koloid  mengisi seluruh ruang intravaskuler
 efektif pada pasien hipovolemik.
- Reaksi anafilaktik Koloid sintetik lebih sedikit.
- Reaksi anafilaktik:
Gelatin > Dextran > Albumin > HES.

Indikasi Koloid sintetik (sering dipakai):

- Absolute: Hipovolemi karena perdarahan,
kehilangan darah perioperatif.
- Relatif: Hipovolemi akibat sepsis/anestesi,
luka bakar, teknik penyimpanan darah
(penghemat penggunaan darah), priming of
the heart lung machine, dan plasmaphersis.
Apa yang harus diberikan? (3)

Efek Koloid sintetik pada ginjal:

- Gelatin  menaikkan fungsi ginjal.
- Dextran (40)  renal insufisiensi (Peningkatan
viskositas urin  peningkatan flow resistance 
berhentinya filtrasi).
- HES  masih dapat terjadi acute renal failure. Dapat
menurunkan GFR (seperti Dextran).
- Albumin Masih kontroversi & menunggu hasil
penelitian (2010).

Keuntungan Albumin daripada Koloid sintetik: Dosis

lebih rendah, mengurangi risiko coagulopathy,
mengurangi risiko pruritus (dibanding HES),
mengurangi risiko anafilaktik.
Berapa batas penggantian cairan?

• Bila berlebihan (hyperdilution) dan

kekurangan (underdilution)  Oxygen
carrying capacity menurun.
• Penelitian terakhir (2010)  Hb 7 gr%
pada orang sehat tanpa kelainan jantung,
paru, pembuluh darah masih dalam batas
aman. Kecuali keadaan fisiologik: tampak
lelah, nafas cepat, maka batas Hb perlu
dinaikkan.
Oxygen Transport Capacity (%)
Oxygen Transport Capacity (%)

100

50

20 40 60
Hematocrit (%)
Transfusi Darah

Dilakukan bila:
a. Perdarahan : > 15% BB
b. Hb : <7 gr%

Kriteria transfusi dengan RBC concentrate:

- Hb < 8 gr% (Hb minimal yg masih dpt
mengangkut O2 utk memenuhi kebutuhan
jaringan = 8 gr%).
- Hb 8-10 gr%, normovolemia disertai tanda-tanda
gangguan miokardial, respirasi, atau cerebral.
- Perdarahan hebat > 10 ml/kgBB pada 1 jam
pertama, atau 5 ml/kgBB pada 3 jam pertama.
Risiko Transfusi Darah

1. Infeksi
2. Incompatible blood transfusion
3. Lung injury akibat transfusi masif
4. Alergi
5. Alloimunisasi
6. Hipotensi akibat lepasnya bradikinin
7. Renal failure akibat hemolisis dan free Hb
load