Manajemen Kehamilan

Postterm
DAVID C. L AGREW, JR.,M.D.
REGIONAL EXECUTIVE MEDICAL DIRECTOR WOMEN’S SERVICES SJHH
CLINICAL PROFESSOR UC I RVINE, DEPT OB‐GYN
Pembaruan Definisi Usia Kehamilan
Risiko Maternal
Partus lama
Perdarahan
Infeksi
Sectio caesarea
Partus pervaginam
Laserasi perineum
Distokia bahu
Risiko untuk Ibu
Risiko Minggu ke 37-39 Minggu ke 42
Korioamnionitis 0,16% 6,15%
Endomyometriosis 0,64% 2,2%
Abrusio plasenta 0,09% 0,44%
Preeklampsia 0,4% 1,5%
Perdarahan postpartum 1,1% 5,0%
Sectio caesarea primer 14,2% 25%
SC indikasi fetus 13,3% 27%
Partus pervaginam dengan alat 14,5% 18,5%
Lasersi derajat 3/4 3,4% 9,1%

https://evidencebasedbirth.com/evidence‐on‐inducing‐labor‐for‐going‐past‐your‐due‐date/
Based on multiple studies by Caughey and colleagues
Risiko untuk Bayi
Risiko terjadinya mekonium pada cairan amnion  meningkat setiap
minggu, mulai minggu ke 38, dan puncaknya di usia kehamilan ≥42 minggu (3%
pada UK 37 minggu, 5% pada UK 38 minggu, 8% pada UK 39 minggu, 13% pada
UK 40 minggu, dan 18% pada UK >42 minggu)

Admisi pada NICU (Neonatal Intensive Care Unit)  paling rendah

pada UK 39 minggu (3,9%) dan meningkat menjadi 5% pada UK 40 minggu dan
7,2% pada UK ≥42 minggu

https://evidencebasedbirth.com/evidence‐on‐inducing‐labor‐for‐going‐past‐your‐due‐date/
Risiko untuk Bayi
Risiko bayi besar (>9 lbs 15 oz atau 4500 gram)  meningkat mulai UK
38 minggu (0,5%), dan menjadi 2x lipat setiap minggunya sampai UK 42 minggu
(6%)

Odds ratio skor APGAR yang rendah pada menit ke-5  meningkat
mulai UK 40 minggu dan meningkat setiap minggunya sampai UK >42 minggu

https://evidencebasedbirth.com/evidence‐on‐inducing‐labor‐for‐going‐past‐your‐due‐date/
Dismaturitas Neonatus
Kulit kering
Pertumbuhan kuku berlebih
Kulit keriput pada telapak tangan dan kaki
Tidak ada cadangan lemak
Mekonium berwarna coklat, hijau, atau kuning
Angka Kehamilan Postterm
Berulangnya usia kehamilan lewat waktu dan post-
term lintas generasi: maternal dan paternal
Data intergenerasi dari Medical Birth Registry Norwegia  tentang
riwayat ibu dan ayah yg merupakan anak tunggal, memiliki anak tunggal:
478.672 unit ibu-anak dan 353.164 unit ayah-anak

Ibu dengan riwayat lahir postterm (UK ≥42 minggu)  risiko

melahirkan bayi pada UK ≥42 minggu me sebesar 49% (RR 1.49, 95% CI
1,47-1,51). RR kehamilan dengan UK ≥42 minggu pada generasi kedua yaitu
1,76 (1,68-1,84) jika ibu dan ayah memiliki riwayat lahir post-term

Faktor familial (ibu dan ayah)  berhubungan dengan terjadinya kehamilan

lewat waktu di generasi berikutnya

Morken NH, Melve KK, Skjaerven R BJOG. 2011;118(13):1630

Siapa yang berisiko untuk terjadinya
kehamilan lewat waktu dan postterm?
Studi regresi logistik multivariat
• Menilai faktor risiko kehamilan melebihi 41 minggu, yaitu:
• obesitas (adjusted odds ratio [aOR] 1,26; 95% CI 1,16-1,37)
• nullipara (aOR 1,46; 95% CI 1,42-1,51)
• usia maternal 30-39 tahun (aOR 1,06; 95% CI 1,02-1,10)
• usia 40 tahun atau lebih (aOR 1,07; 95% CI 1,02-1,12)
• Ras/etnis Afrika, Amerika, Amerika Latin, dan Asia berhubungan dengan
risiko yang lebih rendah dengan usia kehamilan 41 atau 42 minggu

Caughey AB, et al Am J Obstet Gynecol. 2009 Jun;200(6):683.e1‐5.

Faktor Genetik Postterm
Populasi Swedia:
• OR partus postterm meningkat pada ibu yang lebih tua, berat badan
berlebih, pendidikan tinggi, primipara, atau hamil fetus laki-laki
• OR tertinggi pada ibu dengan riwayat lahir postterm, baik dengan pasangan
yang sama (OR=4,4; 95% CI 4,0-4,6) atau setelah ada perubahan pasangan
(OR=3,4; 95% CI 2,9-3,9)
• Saudara perempuan dari wanita dengan riwayat persalinan postterm juga
meningkatkan OR persalinan postterm (OR=1,8; 95% CI 1,6-2,0) sedangkan
pada saudara laki-lakinya tidak
• Setengah dari variasi persalinan postterm tidak bisa dijelaskan oleh faktor
familial, dan setengahnya lagi dijelaskan oleh faktor genetik, yaitu faktor
genetik fetal (26%) dan maternal (21%)

Oberg et al American Journal of Epidemiology, Volume 177:6, 2013, Pages 531–537

Manajemen
 Manajemen kehamilan yang melebihi amenorrhea 294 hari memiliki peranan
penting dalam dunia kebidanan
 Teknik manajemen terbaru yaitu:
1) diagnosis yang akurat,
2) surveilans antepartum,
3) waktu partus, dan
4) manajemen intrapartum

Lagrew DC and Freeman RK Am J Obstet Gynecol. 1986 Jan;154(1):8‐13.

Buletin ACOG
“Penentuan usia kehamilan yang akurat penting untuk diagnosis dan
manajemen yang tepat pada kehamilan late-term dan postterm.
Surveilans antepartum dan induksi persalinan telah dievaluasi sebagai
strategi untuk menurunkan risiko morbiditas dan mortalitas perinatal
yang berhubungan dengan kehamilan late-term dan postterm.”

ACOG Practice Bulletin Number 146: Management of Late‐Term and Postterm Pregnancies
August 2014. Obstet Gynecol. 2014;124:390‐396.
 Then and Now
Strategi 1986 2017
Definisi/diagnosis 294 hari (42 minggu), pencatatan Sama, penambahan istilah “late
tanggal sangat dibutuhkan term”
Surveilans CST mingguan Modified BPP (DVP) dua kali
antepartum seminggu
Waktu partus 41 atau 42 minggu 39 atau 41 (atau 42) minggu
Manajemen Fokus pada pencegahan stillbirth, Fokus pada pencegahan efek
intrapartum aspirasi mekonium dan macrosomia, section caesarea
dismaturitas, amniotic infusion for dan stillbirth. Suction pada
meconium, manajemen agresif selang ET
mekonium pada perineum
Prevensi Induksi terencana pada UK 39
minggu
Angka kelahiran postterm dengan metode
kalender
Banyak studi dilakukan Penggunaan USG di trimester
karena metode kalender 2 menurunkan insidensi
tidak akurat ketika postterm dari 6,4% menjadi
menggunakan tanggal saja 1,9%

Menunjukkan bahwa sebagian

besar kehamilan postterm
sangat tidak akurat dengan
usia kehamilan

Blondel et al BJOG. 2002 Jun;109(6):718‐20.

Amnioinfusion untuk pencegahan Meconium
Aspiration Syndrome
Kematian perinatal, Meconium Aspiration Syndrome sedang atau berat, atau
keduanya  terjadi pada 44 bayi (4,5%) pada ibu dari kelompok amnioinfusion
dan 35 bayi (3,5%) pada ibu dari kelompok kontrol
(RR1,26; 95% CI 0,82-1,95)

5 kasus kematian perinatal terjadi pada kelompok amnioinfusion dan 5

kasus dari kelompok kontrol

Angka persalinan section caesarea  31,8% pada kelompok amnioinfusion dan

29,0% dari kelompok kontrol (RR1,10; 95% CI 0,96-1,25)

Fraser WD et al N Engl J Med 2005; 353:909‐917

Bagaimana dengan pencegahan
induksi elektif secara rutin?
Induksi elektif:
Efek pada section caesarea
Penelitian berdasarkan populasi (Skotlandia)
Pada masing-masing usia gestasi 37 dan 41 minggu induksi elektif
dihubungkan dengan  mortalitas perinatal, dibandingkan dengan manajemen
ekspektatif (pada usia kehamilan 40 minggu)  0,08% (37/44.764) vs 0,18%
(627/350.643) (OR 0,39, 99% CI)

Pada persalinan spontan vertex (UK 40 minggu)  tidak ada penurunan OR

 79,9% (35.775/44.778) pada kelompok induksi vs 73,7% (258.665/350.791)
pada kelompok manajemen ekspektatif (OR 1,26)

Admisi ke unit neonatus me pada kelompok induksi elektif pada semua UK
sebelum 41 minggu (pada UK 40 minggu 8,0% (3605/44.778) dibandingkan
dengan kelompok manajemen ekspektatif 7,3% (25.572/350.791); OR 1,14)

Stock et al BMJ. 2012 May 10;344:e2838.

Induksi elektif
9 penelitian RCT yang membandingkan manajemen ekspektatif
dengan induksi elektif

• Hasil manajemen ekspektatif berhubungan dengan peningkatan 22%

persalinan SC dibanding persalinan dengan induksi elektif (OR 1,22; 95% CI
1,07-1,39; absolute risk diference 1,9; 95% CI 1,01-1,46)
• 3 RCT pd perempuan UK <41 minggu  tidak ada perbedaan risiko
persalinan SC pada kelompok induksi dibanding kelompok manajemen
ekspektatif (OR 1,73; 95% CI 1,67-4,5, p=0,26), tetapi semua percobaan
tersebut kecil, sudah lama, dan kualitas yang rendah.

Caughey et al Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2009 Mar;(176):1‐257.

Mengapa angka CSR (Caesarean Section
Rate) lebih rendah?
Angka FTP dan Fetal Concern meningkat seiring dengan usia
kehamilan
Stillbirth dicegah
Berat fetus meningkat?
Cadangan plasenta menurun?
Kesempatan untuk menjadi sungsang?
Realita-we do not know why?
Jadi, apakah partus spontan adalah “hadiah”?
Induksi vs manajemen ekspektatif pada
kehamilan post term
Studi RCT pd 3407 perempuan dgn kehamilan tanpa komplikasi UK
≥41 minggu

Ketika 2 bayi dengan

Kelompok induksi vs
kelompok kontrol yg
menjalani SC 360/1701
(21,2%) vs 418/1706
(24,5%) (p=0,03)
kontrol (p tidak signifikan)
Perempuan pada
anomali kongenital lethal
kelompok manajemen
dieksklusi  tidak ada
ekspektatif yang berakhir
kematian perinatal pada
menjadi induksi tidak
kelompok induksi dan 2
mengalami pematangan
stillbirth pada kelompok
cervix

Hannah ME et al. N Engl J Med. 1992 Jun 11;326(24):1587‐92.

Induksi persalinan elektif:
efek pada bayi
Mengapa 41 minggu?
Metaanalisis Induksi UK 41 minggu (14 RCT)
Menyarankan induksi persalinan Mortalitas perinatal jauh lebih sedikit
elektif pada usia kehamilan 41 (RR 0,31; 95% CI 0,11-0,88) dibanding
minggu atau lebih dengan manajemen ekspektatif

Terdapat penurunan yang signifikan

Tidak ada perbedaan signifikan pada pada insidensi morbitias neonatus dan
insidensi stillbirth (RR 0,29; 95% CI terjadinya aspirasi mekonium (RR 0,43,
0,06-1,38) 95% CI 0,23-0,79) dan makrosomia
(RR 0,72; 95% CI 0,54-0,98)

Hussain et al BMC Public Health. 2011; 11(Suppl 3): S5.

Angka Manajemen Ekspektatif
Number Needed to Deliver (NND)

Rosenstein and
Sama Hasil  NND memiliki
colleagues 
dengan NNT rentang dari 2.442 (95% CI
mengestimasi
(Number 2.014-3.101) pada UK 39
jumlah induksi yang
Needed to minggu & menjadi 1.476
dibutuhkan untuk
(95% CI 1.214-1.881) pada
Treat) mencegah 1
UK 41 minggu
kejadian stillbirth

Rosenstein et al, Obstet Gynecol. 2012 Jul; 120(1): 76–82.

Penelitian baru tentang induksi
elektif
ARRIVE Trial NIH RCT induksi elektif UK 39 minggu
Apakah studi tersebut menjawab
pertanyaan tentang induksi elektif?
• mengacak 6000 pasien dengan induksi pada UK
39 minggu yang berfokus pada maternal
Penelitian ARRIVE outcome (CSR)
• memiliki kelemahan untuk mengevaluasi biaya
RS dan NND

SWEPIS • Hasil: induksi pada usia 41 vs 42 minggu pada

(multisenter studi 10.038 kehamilan vertex yang normal harus bisa
observasional membandingkan tarif biaya RS (NNT lebih tinggi)
Swedia)
Faktor Perancu Dalam
Mengambil Keputusan
Efek SGA (Small for Gestational Age) terhadap mortalitas perinatal
Efek Usia Maternal
Analisis NNT 
• Wanita usia <35 tahun  4000 kehamilan harus dilahirkan pada
UK 39 minggu untuk mencegah 1 mortalitas janin pada minggu
berikutnya
• Wanita usia >35 tahun  hanya 2326 kehamilan
• Temuan ini memerlukan pertimbangan klinis lainnya dan dampak
ekonomi  potensi perawatan di RS yang lebih lama dan tingginya
biaya yang berhubungan dengan induksi persalinan pada populasi
wanita >35 tahun

Page E et al Am J Obstet Gynecol. 2013 Oct; 209(4): 375.e1–375.e7.

Kesimpulan
Manajemen
Strategi

Diagnosis yang baik Penentuan usia kehamilan yang baik

Surveilans antepartum 2 kali per minggu dengan NST dan DVP

Waktu partus Harus dikonfirmasi

Manajemen intrapartum Suction mekonium pada ET, pencegahan

macrosomia saat persalinan
Prevensi dengan induksi pada UK 39 Harus dikonfirmasi (kapan dan siapa)
minggu
THANK YOU