Laporan jaga

16 maret 2018
 Identitas pasien
• Nama : karmila binti kadir
• Umur : 21 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Alamat : RT. 04 Ds. Kedemangan
• MRS : jum’at, 16 maret 2018
 Anamnesis
• Keluhan utama : demam semakin tinggi sejak +/- 7 hari SMRS
• RPS :
 8 hari yang lalu pasien mengalami rasa nyeri pada saat BAK, disertai BAK
terasa panas, tersendat saat BAK (-), BAK berpasir (-), rasa tidak lampias saat
BAK (+), pasien lalu berobat ke bidan desa dan diberikan obat suntik, pasien
tidak tau obat apa yang diberikan, keesokan harinya keluhan nyeri saat BAK
berkurang
 Riwayat penyakit sekarang (lanj)
 7 hari yang lalu pasien merasa panas demam, demam dirasakan timbul disiang hari
sampai sore hari, demam timbul mendadak tanpa disertai batuk dan pilek, demam
timbul sewaktu-waktu tanpa adanya saat tertentu, setelah demam pasien merasa
menggigil, menggigil muncul saat magrib atau tengah malam, pasien sempat berobat
ke puskesmas dan diberikan obat penurun panas, telah dilakukan pemeriksaan
malaria dengan hasil negative, keluhan demam panas membaik setelah pasien
meminum obat puskesmas, namun kemudian timbul lagi. Pasien merasa nafsu
makan menurun, pasien juga mengalami muntah-muntah berupa apa yang dimakan,
sebanyak +/- satu gelas belimbing, pasien mengaku sering haus dan minum banyak.
 Riwayat penyakit sekarang (lanj)
 1 hari sebelum masuk RS, keluhan demam dirasakan semakin tinggi sehingga
pasien menggigil hebat, lalu akhirnya pasien dibawa ke RS
 Nyeri otot (+), nyeri pinggang ( ), nyeri kepala (+), nyeri ulu hati (+),
perdarahan gusi (-), BAK (+), BAB (+), Flatus (+), diare (-)
Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat social
dahulu keluarga ekonomi
• Riw. Penyakit • Riw. Penyakit • Pasien tinggal
sama (-) yang sama (-) berdua dengan
• Riw. Penyakit adik pasien
kulit gatal • Pasien belum
serumah (+) bekerja
• Riw. Perawatan • Ekonomi
RS (-) dibantu oleh
kakak pasien
 Pemeriksaan tanda vital
• KU : Tampak sakit sedang
• GCS : 15 ( E4, M6, V5)
• TD : 110/70
• RR : 28 x/menit
• N : 123 x/menit
• T : 39,9 C
• SpO2 : 97 %
 Pemeriksaan generalisata
• Kulit : kuning langsat, turgor (+) normal, pucat (-), ikterik (-)
• Kepala : normocephali, rambut berwarna hitam dan tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Reflek cahaya (+/+) pupil
isokor, diameter 3 mm – 3mm
• Telinga : Notmoyia, nyeri tekan tragus (-), keluar cairan (-)
• Hidung : deviasi septum (-), secret (-)
• Mulut : sianosis (-), pucat (+), bibir tampak kering (+),
• Leher : Pembesara KGB (-), deviasi trakea (-), JVP : 5+0 cmH20
 Pulmo
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, sikatrik (-), retraksi pernafasan (-
), posisi paksa (-)
• Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri sama, nyeri tekan (-)
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-)
 Cor
• I : ictus cordis tidak terlihat
• P : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra satu jari medial,
luas 1 jari, tidak kuat angkat
• P : batas atas : ICS II Linea parasternalis dextra, batas kiri bawah : ICS V
linea parasternalis kiri 1 jari medial, batas kanan bawah : ICS V linea
parasternalis dextra
• A : BJ 1-2 regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
• I : datar, bekas luka (-), massa (-)
• A : bising usus (+) N
• P : soepel, nyeri tekan epigastrium dan hipokondriaka kanan (+), murphy
sign (-), hepar, limpa dan ginjal tidak teraba
• P : timpani
 Ekstremitas
• Sup : akral dingin, CRT < 2 detik, clubbing finger (-/-), pucat (+/+)
• Inf : akral dingin, CRT <2 detik, pucat (+/+), pitting edema (-/-)
 Pemeriksaan laboratorium

Darah rutin Urine rutin Feses rutin

• Hb sahli : 9.5 g/dL • Makros : warna kuning • Makros : warna kuning

• Hitung leukosit : 20000 tua, keruh (-), buih (-) tua, konsistensi agak
/ ul darah • PH 6 lunak, lender (-), darah (-
• BJ 1.020 )
• Protein urin : +1 • Mikros : eritrosit (-),
telur dan cacing (-)
• Glukosa urin : -
• Leukosit : 75 /LPB
• Eritrosit : 2 / LPB
 Diagnosa kerja

Diagnosa • Sepsis
primer
Diagnosa • ISK
sekunder • Sindroma dispepsia
Diagnosa differensial

Demam
thypoid

Demam
malaria
dengue
 Tatalaksana
Non farmakologi
• Istirahat tirah baring
• Banyak minum air putih
• Menjaga hygienitas genitalia eksterna
Farmakologi
• Pasang IUFD Nacl 0,9%
• Spesifik : AB spektrum luas (ceftriaxone
1x2 gr / 24 jam IV)
• Non spesifik :
• Paracetamol infus 1 fls -> lanjut 3x500
mg tablet
• Ondansentron 2x1 amp IV
• Ranitidin 2x1 amp IV
• Kultur urin pancaran tengah
prognosis
• Cek kadar laktat darah
• Cek faal ginjal (ur, cr) • Quo ad vitam : dubia ad
• Kultur darah bonam
• USG buli dan ginjal • Quo ad fungsionam : dubia
• Tes widal ad bonam
• Quo ad sanastionam : dubia
ad bonam
Pemeriksaan
anjuran
Terimakasih
Laporan jaga
16 maret 2018
 Identitas pasien
• Nama : Usnia binti mukhtar
• Umur : 50 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Alamat : RT 02. desa betung
• MRS : jum’at, 16 maret 2018
 Anamnesis (Allo anamnesis)
• Keluhan utama : demam tinggi menggigil sejak 10 hari SMRS
• RPS :
 14 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri punggung kanan, nyeri pinggang
tersebut dirasakan terus menerus dan timbul mendadak, menurut anak
pasien, keluhan nyeri pinggang ini baru sekali ini dirasakan, pasien tidak
pernah memeriksakan keluhan ini
 Riwayat penyakit sekarang (lanj)
 10 hari yang lalu pasien mengalami demam, demam timbul mulai dari sore hingga
pagi, kadang demam disertai menggigil, pasien juga pernah mengeluhkan nyeri
kepala, pasien lalu dibawa ke puskesmas dan mendapatkan obat penurun panas,
setelah meminum obat tersebut, panas hilang sementara lalu kambuh lagi.
 1 hari yang lalu pasien menggigil hebat dan panas tinggi sehingga pasien dibawa ke
RS raden mattaher
 BAK (+) sering, BAB (+), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), batuk dan pilek (-)
 Menurut anak pasien, pasien sering haus, banyak minum, sering lapar dan sering
BAK, dalam sehari bisa sampai 8 kali BAK, pasien tidak pernah memeriksakan diri
atas gejala tersebut ke dokter
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat social
dahulu keluarga ekonomi
• Riw. Penyakit • Riw. Penyakit yang • Pasien tinggal
sama (-) sama (-) sendiri
• Riw. Sakit ginjal (- • Riw Hipertensi (-) • Pasien tidak
) • Riw. DM (-) bekerja
• Riw. Hipertensi (-) • Ekonomi dibantu
• Riw. DM : pasien oleh anak pasien
tidak memeriksa
gula darah
• Riw. Perawatan RS
(-)
 Pemeriksaan tanda vital
• KU : Tampak sakit sedang
• GCS : 15 ( E4, M6, V5)
• TD : 100/70
• RR : 24 x/menit
• N : 84 x/menit
• T : 38,8 C
• SpO2 : 99 %
 Pemeriksaan generalisata
• Kulit : sawo matang, turgor (+) normal, pucat (-), ikterik (-)
• Kepala : normocephali, rambut berwarna hitam, uban (+) dan tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), Reflek cahaya (+/+) pupil
isokor, diameter 3 mm – 3mm
• Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), keluar cairan (-)
• Hidung : deviasi septum (-), secret (-)
• Mulut : sianosis (-), pucat (-), bibir tampak kering (+),
• Leher : Pembesara KGB (-), deviasi trakea (-), JVP : 5+2 cmH20
 Pulmo
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, sikatrik (-), retraksi pernafasan (-
), posisi paksa (-)
• Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri sama, nyeri tekan (-)
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-)
 Cor
• I : ictus cordis tidak terlihat
• P : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis, luas 1,5 jari, tidak kuat
angkat
• P : batas atas : ICS II Linea parasternalis dextra, batas kiri bawah : ICS V
linea parasternalis kiri, batas kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra
• A : BJ 1-2 regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
• I : cembung, bekas luka (-), massa (-)
• A : bising usus (+) N
• P : soepel, nyeri tekan (-), hepar, limpa dan ginjal tidak teraba,
• P : timpani
 Ekstremitas
• Sup : akral hangat, CRT < 2 detik, clubbing finger (-/-), pucat (-/-)
• Inf : akral hangat, CRT <2 detik, pucat (-/-), pitting edema (-/-)
 Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin
• Hb sahli : 9 g/dL
• Hitung leukosit : 18.000/
ul darah
Urine rutin Feses rutin
• Makros : warna kuning • Makros : warna kuning
tua, keruh (-), buih (-) tua, konsistensi agak
• PH 5 lunak, lender (-), darah (-)
• BJ 1.015 • Mikros : eritrosit (-), telur
• Keton urin : + dan cacing (-)
• Protein urin : +2
• Glukosa urin : +4
• Leukosit : >100 /LPB
• Eritrosit : 4 / LPB
 Hasil laboratorium

• Ureum : 42 mg/dl
Faal ginjal • Kreatinin : 2.1 mg/dl

• 536 duplo
GDS
 Diagnosa kerja

Diagnosa • Febris ec ISK

primer
Diagnosa • Anemia
• DM tipe 2
sekunder • CKD stage III ec. DM nefropati
Diagnosa differensial

Demam
thypoid

Demam
malaria
dengue
 Tatalaksana
Non farmakologi Farmakologi

• Istirahat tirah baring • Pasang IUFD Nacl 0,9%

• Terapi gizi medis • Inj. Ceftriaxone II gr/ 24 jam IV
• Hitung kebutuhan kalori • Glimepirid 1x2 mg PO
• BBI : 49.5 kg • Paracetamol 3x500 mg PO
• Kalori basal : 1,052 kkal (terbagi) • Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam IV
• Latihan teratur 4-5 kali per minggu +-
30 menit. Dianjurkan yang bersifat
aerobic missal, jalan santai
• Foto polos abdomen
prognosis
• USG ginjal
• Quo ad vitam : dubia ad
bonam
• Quo ad fungsionam :
dubia ad bonam
• Quo ad sanastionam :
Pemeriksaan dubia ad bonam

anjuran
Terimakasih