BLOK SPINAL, EPIDURAL

DAN CAUDAL

ARIA DP
PENDAHULUAN

 August Bier (1898) → spinal anestesi pertama

 1940 → penggunaan regional ↓ → kasus neurologi
injury ↑
 1950 → asepsis & obat anestesi lokal yg baik →
neurologi injury ↓
ANATOMI

KOLUMNA
VERTEBRALIS

 Terdiri : 7 vert. cervicalis, 12 vert. thorakalis, 5 vert.

lumbalis, 5 vert. sacralis, 4 vert. coccygeus
 Vertebrae : 1 badan vertebrae, 2 pedicle & 2 lamina
 Canalis spinalis : anterior → badan vertebra
lateral → pedicle
posterior → lamina
 Pros.spinosus : diantara 2 lamina & 2 pros. transversalis
 Prosesus : tempat perlekatan ligamen & otot.
 Vertebra : 4 pros. artikularis : 2 diatas, 2 dibawah
 Prosesus artikularis : sendi sinovial antar vertebrae.
ANATOMI

MEDULA SPINALIS
 Canalis spinalis : medula spinalis dibungkus meninges,
jaringan lemak, pleksus venosus
 Meninges : pia mater, arachnoid mater, dura mater
 LCS : di antara pia & arachnoid mater
 Rongga spinal subdural : diantara arachnoid & dura mater
 Rongga epidural : diantara duramater & lig. Flavum
 Saraf spinal : dari for. Magnum sampai L1 (dewasa), L3 (anak)
 Suplai darah : a. spinalis anterior (berasal dr a. vertebralis)

a. spinalis posterior (berasal dr a. cereb. inferior)

a. intercostalis & a. lumbalis
 A. Adamkiewicz (a. radicularis magna) → dari aorta
FISIOLOGI

 Blokade somatik : blokade transmisi stimulus nyeri &

menghilangkan tonus otot
 Serabut lebih kecil & bermielin : > mudah terblok
 Blokade otonom : blokade simpatis (T1 – L2)
blokade parasimpatis (cranial & sacral)
 Pengaruh cardiovaskular : penurunan tekanan darah &
kontraktilitas jantung
 Blokade vasomotor (T5 – L1) : vasodilatasi vena, pooling
darah & venous return ↓
 Loading 10-20 ml/kg cairan : mengatasi pooling darah
 Ephedrine : β–adrenergic (HR & kontraktilitas ↑, vasokons.)
FISIOLOGI

 Pengaruh pd paru : minimal

 Pengaruh pd GI : me ↓ peristaltik, mempertahankan tonus
sphincter, melawan reflek vagal
 Pengaruh pd traktus urinarius : retensi urin akibat hilangnya
reflek otonom
 Pengaruh pd Metabolisme & endokrin :
Trauma bedah → respon neuroendokrin & aktivasi serabut
saraf aferen somatik & viseral → peningkatan hormon ACTH,
kortisol, epinephrine, norepinephrine, vasopressin
 Blok T 11 → memblok kerja adrenal → hiperglikemia
 Me↓ pengeluaran katekolamin → me↓ aritmi perioperatif
me ↓ insiden iskemia
PERTIMBANGAN KLINIS BLOK
NEUROAKSIAL

INDIKASI

 Bisa digunakan dengan atau tanpa GA

 Pada operasi abdomen bawah, inguinal,
urogenital, rectal & ekstremitas bawah
 Operasi jantung → thorak epidural + GA
 AWAKE atau SLEEP ?

 Jika pasien dlm pengaruh GA 

Keuntungan : tdk akan melakukan gerakan yg mendadak yg
mungkin akan merugikan.
Kerugian : sulit utk memfleksikan tubuh pasien.
 Jika pasien sadar penuh 
Keuntungan : dpt memberitahu ttg nyeri/paresthesi/keduanya.
Kerugian : mungkin akan melakukan gerakan yg
mendadak.
POSISI PASIEN

 POSISI DUDUK
> mudah diidentifikasi, t.u pasien dgn obesitas.
Pasien duduk di tepi meja operasi dgn tubuh
membungkuk kedepan, tangan berada diatas kedua
paha/ tepi meja, punggung flexi maksimal
 DECUBITUS LATERAL
Pasien berbaring miring, paha & lutut difleksikan
maksimal mendekat ke dada.
 POSISI PRONE
Pasien diposisikan jack-knife.
PENDEKATAN ANATOMIS
TEKNIK
ANESTESI SPINAL

 Jarum dimasukkan hingga merasakan 2 “pops”

– Pertama, saat menembus lig. flavum.
– Kedua, saat menembus duramater, ditandai dgn
mengalirnya LCS.
 Kemudian jarum diputar 360 derajat utk memastikan
adanya LCS di tiap kuadran. Kmd dihubungkan dgn
syringe, lakukan aspirasi LCS & obat dimasukkan
 Jika LCS tdk mengalir :
1. jarum berada di lipatan duramater : incomplete block &
kerusakan saraf spinal krn tekanan hidrostatik
2. jarum bergeser tempatnya
 OBAT ANESTESI SPINAL
 Vasokonstriktor : epinefrine (0,1-0,2mg) & phenylephrine
(1-2 mg) → me↓ uptake & clearence obat anestesi lokal
 Bupivacain & tetracain hiperbarik :
- Onset lambat (5-10mnt) & durasi yg lama (90-120 menit)
- Epinefrine : durasi > panjang (15-30 menit)
 Ropivacain 12 mg setara 8 mg bupivacain
 Lidocain & procain : onset cepat (3-5mnt)
durasi pendek (60-90mnt)
 Saddle block : pasien tetap dlm posisi duduk selama 3-5
menit, shg hanya saraf lumbal & sacral yg terblok
 Jk pasien segera dibaringkan stlh injeksi, agent akan
mengarah keatas /cephalad
TEKNIK
ANESTESI EPIDURAL

 The lost resistence technique

Jarum dimskkan kedlm melalui stylet hingga menembus lig. interspinosus,
ditandai dgn meningkatnya tahanan jaringan. Stylet kmd dilepas, jarum
dihubungkan dgn syringe yg telah diisi udara sebanyak 20cc. Jk jarum
berada dlm cavum epidural, tahanan terasa ringan, injeksi akan mudah
dilakukan.
 hanging drops technique
Jarum masuk lig interspinosus, stylet dilepas & jarum dihubungkan dgn
syringe yg berisi cairan maka cairan akan terlihat keluar dari lumen jarum
(hanging). Saat jarum msk cavum epidural, cairan terhisap msk. Jk jarum
ditutup, cairan msk dlm cavum epidural & tjd dural puncture.
 FAKTOR YANG BERPENGARUH
TERHADAP KETINGGIAN ANESTESI

 Pedoman dosis dewasa : 1-2 ml tiap segmen yg akan diblok.

 Dosis yg me↓ : usia tua (menyempitnya for. intervertebralis)
 Penyebaran obat : dipengaruhi gravitasi
 Epinefrine (0,005mg/ml) : durasi ↑
 Epinefrine : me↓ absorbsi di pemb. drh & puncak kadar obat
dalam darah
 Opioid : me↑ kualitas dari obat anestesia
 BLOK KAUDAL

 Rongga caudal : cavum epidural yg berada di daerah sacrum,

dpt dicapai melalui hiatus sacralis. Hiatus sacralis ditutupi
lig. saccrococygeal, dpt diidentifikasi sbg lekukan / cekungan
diatas os. coccygeus, diantara tonjolan tulang / cornu os.
sacrum. Lebih mudah dikenali pd bayi/anak.
 Pd anak-2 anestesi caudal sering dikombinasikan dgn GA,
sbg tambahan durante ops & post ops analgesia. Pasien
diposisikan prone/lateral dgn satu/ kedua pinggul ditekuk,
kmd hiatus sacralis diidentifikasikan.
BLOK KAUDAL

 Jarum / iv kateter dimasukkan dgn sudut 45 derajat kearah

cranial hingga terasa adanya pops saat jarum menembus lig
sacrococcygeum. Kmd jarum mendatar & dimasukkan lbh
dlm. Lakukan aspirasi, jk LCS tdk menetes injeksi blh
diteruskan. Masukkan Bupivacain 0,5-1 ml/kgbb dgn
konsentrasi 0,125-0,25%. Opioid dpt dimasukkan utk
menambah durasi, dgn risiko depresi pernafasan.
 Operasi anorectal dpt memakai teknik ini dgn diposisikan
prone/jack-knife. Fentanyl 50-100 µg bisa ditambahkan utk
menambah durasi 15-20 mnt.
KOMPLIKASI BLOK NEUROAKSIAL

 Nyeri punggung  mild & self limited

Terapi : acetaminofen, NSAID, kompres hangat/dingin
 Nyeri kepala / post dura puncture headache (PDPH) 
Terapi : posisikan supine, NSAID, acetaminofen, cafein,
epidural blood patch
 Retensi urin : blokade S2 – S4, > sering pd laki-laki
Terapi : pemasangan kateter
 Maternal fever : akibat terjadinya shivering
 Anestesi spinal total/ letak tinggi
Terapi : airway, breathing, circulation. Intubasi jk perlu
 Cardiac arrest.
KOMPLIKASI BLOK NEUROAKSIAL

 Sindroma cauda equina (CES) & defisit neurologis lain

CES = disfungsi usus & vesika urinaria + kerusakan saraf
multipel
 Meningitis & Arachnoiditis
 Abses epidural
Gejala = nyeri punggung & vertebrae, nyeri radikuler,
disfungsi spincter atau defisit sensoris/motoris,
paraplegia / paralysis
Terapi : laminektomi
 Hematom spinal / epidural
OBAT – OBATAN YG BERPENGARUH
TERHADAP BLOK NEUROAKSIAL

American Society of Regional Anesthesia (1998) :

1. Antikoagulan
Dihentikan sampai kadar protrombin time (PT) &
international normalized ratio (INR) normal
2. Obat antiplatelet
Tidak mempengaruhi blok neuroaksial
3. Heparin
Tidak disarankan menggunakan blok neuroaksial
4. Terapi fibrinolotik & Trombolitik
Tidak disarankan menggunakan blok neuroaksial