Oleh:

dr. Ricky Shubhan Aritonang

Pembimbing :
dr. Christopher Ryalino, M.Biomed., SpAn.
 PENDAHULUAN

 Sepsis merupakan suatu kondisi adanya disregulasi
respon inflamatorik terhadap infeksi, yang
menyebabkan terjadinya abnormalitas fisiologis,
biologis, dan biokimia.
 Sepsis berat merupakan penyebab kematian yang
sering pada pasien ICU, sekitar sepertiga kasus
meninggal selama rawat inap. Jika sepsis berat
berlanjut menjadi kondisi syok septik, maka angka
kematian di rumah sakit meningkat dari 20-50%
menjadi 40-80%.
 
 FASTHUG adalah sebuah mnemonic atau singkatan
yang digunakan di ICU guna memudahkan seorang
praktisi medis dalam memberikan terapi.

 FASTHUG berupa check list terapi utama yang

harus diberikan kepada pasien di ICU.
DEFINISI (sesuai SSC 2012)
Systemic inflammatory response Respon tubuh non spesifik
syndrome (SIRS) terhadap kondisi yang

menyebabkan
berupa infeksi,
inflamasi
luka
yang
bakar,
pancreatitis akut, trauma, atau yang
lainnya. Setidaknya terdapat dua
poin dari berikut:
- Temperature >38.0C atau <36C
- Laju nadi >90 kali per menit
- Laju nafas >20 kali per menit
atau PaCo2<32 mmHg
- Jumlah sel darah putih
>12.000/mm3 atau <4.000/mm3
atau >10% sel imatur.
Sepsis SIRS yang disertai dengan sumber
infeksi yang dapat berasal dari
Sepsis berat Sepsis yang disertai dengan
disfungsi organ atau
hipoperfusi jaringan (dengan

karakteristik oligouria,
gangguan status mental,
dan/atau laktat asidosis), atau
hipotensi arteri.
Syok septik Sepsis yang disertai dengan
kegagalan sirkulasi, ditandai
dengan hipotensi yang menetap
meskipun telah dilakukan
resusitasi cairan yang adekuat.
 EPIDEMIOLOGI


Epidemiologi menurut Epidemiologi kematian akibat sepsis

organisme penyebab
 DIAGNOSIS
Variable umum
• Demam (>38oC)
• Hipotermia ( <36oC) 
• Laju nadi >90x/menit atau lebih dari 2 standar deviasi di atau nilai normal sesuai
usia
• Takipnu ( >20 kali per menit)
• Gangguan status mental
• Edema secara signifikan atau balance cairan positif (>20 ml/kg selama 24 jam)
• Hiperglikemia (glukosa plasma >140 mg/dl atau 7,7 mmol/l) tanpa disertai dengan
diabetes

Variable inflamasi
• Leukositosis (jumlah sel darah putih >12.000 µL)
• Leucopenia (jumlah sel darah putih <4000 µL)
• Jumlah sel darah putih normal disertai dengan >10% bentuk imatur
• C-reactive protein plasma lebih dari 2 standar deviasi di atas nilai normal sesuai
usia
• Prokalsitonin plasma lebih dari 2 standar deviasi di atas nilai normal sesuai usia
Variable hemodinamik
• Hipotensi arterial (tekanan sistolik <90 mmHg, Mean Arterial
Pressur menurun >40 mmHg pada dewasa atau kurang dari 2
standar deviasi di bawah normal sesuai usia)

Variable disfungsi organ 

• Hipoksemia arterial (PaO2/FiO2 <300)
• Oligouria akut (output urin <0,5 ml/kg berat badan /jam selama
minimal 2 jam setelah pemberian resusitasi cairan yang adekuat)
• Kelainan koagulasi (INR >1,5 atau aPTT >60)
• Ileus (tidak adanya bising usus)
• Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000 µL L)
• Hiperbilirubinemia (total plasma bilirubin >4mg/dL atau 70
µmol/L)

Variable perfusi jaringan

• Hiperlaktatemia (>1mmol/L)
• Penurunan capillary refill atau mottling
Kriteria diagnosis untuk sepsis berat:
•Sepsis dengan hipotensi
•Laktat di atas batas atas nilai normal

•Output urin <0,5 ml/kg berat badan /jam selama
minimal 2 jam setelah pemberian resusitasi cairan
yang adekuat
•Kerusakan paru akut dengan PaO2/FiO2 <250 tanpa
disertai dengan pneumonia sebagai sumber infeksi
•Kerusakan paru akut dengan PaO2/FiO2 <200 disertai
dengan pneumonia sebagai sumber infeksi
•Kreatinin >2,0 mg/dL (178,8 µmol/L)
•Bilirubin >2mg/dL (34,2 µmol/L)
•Jumlah platelet <100.000 µL
•Koagulopati (INR>1,5)
 

Pasien dengan curiga infeksi yang

diprediksi menjalani perawatan di ICU
dalam jangka waktu lama atau diprediksi
meninggal di rumah sakit dapat secara
cepat diidentifikasi dengan qSOFA ( quick
Sequential Organ Failure Assessment )
PENATALAKSANAAN

Early Goal-Directed Therapy
(EGDT). Tujuan resusitasi dalam 6
jam pertama, yaitu :
• CVP 8-12 mmHg
• MAP ≥ 65 mmHg
• Urine output ≥ 0,5 ml/kgBB/hari
• Saturasi oksigenasi mixed vein (Scvo2)
70%.
 SSC 2012 SSC 2016
SIRS yang disertai dengan fokal Disfungsi organ yang
infeksi mengancam jiwa yang
disebabkan oleh respon host
Definisi sepsis yang tidak teratur terhadap
Sepsis berat : Sepsis + gagal infeksi


target organ Tidak ada kategori sepsis berat
Setidaknya 30 cc/kg dalam 3 jam pertama
Cairan Kristaloid
Pemberian ambulin jika pasien mebutuhkan cairan dalam jumlah
besar.

Resusitasi awal Penangan sesuai protokol Target MAP 65 mmHg

termasuk:
Pemantauan berulang status
CVP hemodinamik sebagai dasar
SVO2 resusitasi

Normalkan kadar laktat Normalkan kadar laktat

Target MAP 65 mmHg

1. Norepnefrin
Vasopressor 2. Epinefrin jika belum mencapai tager MAP atau Vasopresin
untuk mengurangi dosis norepinefin
3. Hindari pengunaan dopamine pada sebagian besar pasien
 Hanya diindikasikan pada pasien syok septik yang tidak
Steroid membaik setelah pemberian cairan dan vasopressor yang
adekuat
Mulai dengan antibiotik
Satu atau lebih antibiotik spectrum luas (mis.
berdasarkan patogen yang Vancomycin + pipieracillin-

Antibiotik

dicurigai
Terapi kombinasi untuk pasien
tazobactam)
Tidak merekomendasi terapi
neutopenik dan pseudomonas kombinasi

Dapat menggunakan
Procalcitonin sebagai acuan
Sesegera mungkin jika secara
Dalam 12 jam pertama jika
Kontrol Sumber medis dan logis
memungkinkan
memungkinkan
Volume tidal 6 cc /kg
Pasien yang cenderung ARDS berat (P/V <150)
Tidak merekomendasikan
Ventilator Tidak ada rekomendasi High Frecuency Oscillatory
Ventilation (HFOV)
Rekomendasi lemah untuk Tidak dapat emberikan
noninvasif ventilasi pada rekomendasi pada noninvasif
 FASTHUG
Feeding 
•Angka kematian pasien dengan
malnutrisi mencapai 33%dibandingkan
dengan 3,5% pada yang bergizi baik
•Mencakup cairan dan makanan
•Dimulai dalam 24-72 jam pertama
setelah masuk ICU
•Oral> enteral > parenteral
•Kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari
Analgetics


• Nyeri adalah keluhan umum pada pasien
yang dirawat.
• Pasien dirawat di ICU biasanya mengalami
sejumlah rangsangan yang dapat
menyebabkan rasa sakit
• Menilai nyeri pada pasien ICU dilakukan
setiap hari
• Visual Analog Scale (VAS)
• Numeric Rating Score (NRS)
Analgetics 
• Monitoring : Mengurangi efek samping
yang tidak diinginkan dari obat analgesik
(yaitu oversedation), sekaligus
memaksimalkan efektivitas dan mencegah
kontrol nyeri yang tidak memadai.
• Obat-obat yang digunakan untuk
mengatasi nyeri: NSAID, paracetamol,
dan opiate.
Sedation

• Pasien yang menggunakan VM sebaiknya
diberikan sedasi karena:
• Tidak nyaman
• Agar komplians (menurut) dengan
ventilator
• Sedasi di ICU dapat dicapai melalui
sejumlah obat:
• Propofol
• Benzodiazepin ( Diazepam, Lorazepam,
Midazolam)
Thromboemboli prophylaxis

• Mayoritas pasien ICU membawa


setidaknya satu faktor risiko
tromboemboli vena
• Profilaksis TE dapat dilakukan secara
mekanik maupun secara medikamentosa:
• Mekanik
• Mobilisasi
• Graduated compression stockings (GCS)
• Intermittent pneumatic compression
(IPC) devices
• Venous foot pump (VFP)
 
Thromboemboli prophylaxis

•Medikamentosa
•Heparin
•Enoxaparin
•Dalteparin
•Fondaparinux
•Monitoring: PT, APTT, INR
Head of Bed Elevation

•Bagian kepala dari bed pasien
dinaikkan 30-45°
•Mengurangi kejadian
gastroesophageal reflux
•Mengurangi resiko pneumonia pada
pasien yang menggunakan Ventilasi
Mekanik
•Mengurangi resiko aspirasi
Ulcer prophylaxis


•Stress-Related Mucosal Damage (SMRD)
adalah bentuk gastritis hemoragik yang
dapat terjadi pada pasien sakit kritis
•Pasien yang dirawat di ICU berisiko
mengalami SMRD
•Obat yang tersedia
•H2 antagonis: ranitidine
•PPI: omeprazole, pantoprazole
•Sucralfat (tidak dapat diberikan pada
pasien puasa)
Glucose Control

•Hiperglikemia
terbukti dapat
meningkatkan tingkat morbiditas,
mortalitas pasien di ICU
•Mulai pemberian insulin apabila
pada 2 kali pengukuran yang
berturut kadar gula darah >180
mg/dL
•Target saat ini: GDS 80-180 mg/dL
 Laporan Kasus

 Identitas Pasien

 No Rekam Medis : 028244

 Nama Pasien : Tn. AH
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia Pasien : 69 tahun
 Status : Menikah
 Anamnesis

 Pasien datang ke IGD RSHL Manambai dengan rujukan dari
RSUD Sumbawa. Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan
keluhan penurunan kesadaran secara tiba-tiba sejak tadi pagi
Riwayat mengalami kejang (-), sakit kepala (-), muntah
menyembur (-), kejang (-). Riwayat demam dijumpai dengan
suhu 38oC disertai menggigil sejak tadi pagi. Satu minggu yang
lalu pasien mengeluhkan tidak bisa berkemih.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
 Pasien mempunyai riwayat Stroke hemoragik sejak 1 bulan
yang lalu dan dirawat inap di Mataram selama 1 minggu,
pasien meminta untuk dilakukan rawat jalan karena merasa
keadaan sudah membaik. Rawat jalan di Mataram selama 1
minggu.
 Pasien mempunyai riwayat batu ginjal dan telah dioperasi pada
tahun 2009 dan 2015. Pasien mempunyai riwayat cuci darah 1x
pada tahun 2009.
 Pemeriksaan Fisik
 KU

:Unresponsive
A :Paten via ETT no. 7,5/ kedalaman
21cm/ cuff (+)
B :Spontan, pergerakan dinding dada
simetris RR 21x/m, SpO2 100%, dengan
FiO2 70%
C :Nadi 107 x/m, kulit tidak sianotik, akral
hangat, TD: 122/74
D :Kesadaran DPO dengan midazolam 5
ug/jam
 GCS : Tidak dapat dievaluasi
 Tanda vital:
 Tekanan darah : 122/74 mmHg
 Nadi : 107 x/menit; reguler, kuat angkat, isi cukup


 Pernafasan : 21 x/menit
 Suhu Badan : 38 oC
 Saturasi O2 : 100%
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik(- /-)
 Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
 Thoraks:
 Inspeksi
 Dinding dada simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak ada deformitas, diameter
ventrolateral : AP = 2 : 1
 Ictus cordis tidak terlihat
 Tampak CVC terpasang pada subclavicula dextra
 Palpasi
 Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicularis sinistra
 Vokal fremitus tidak bias dievaluasi , tidak ada pergerakan dinding
dada yang tertinggal
 Perkusi
 Terdengar sonor pada kedua lapangan paru
 Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra
 Batas jantung kiri pada ICS V 1cm lateral linea mid clavicularis sinistra
 Batas pinggang jantung pada ICS III linea sternalis dextra
 Auskultasi 
 S1(N) S2(N) normal reguler Murmur (-) Gallop (-)
 Vesikuler di kedua hemitoraks , Rh +/+ Wh -/-

Abdomen
 Inspeksi : Permukaan datar, simetris, Terpasang NGT
 Auskultas : Bising usus ( + )
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen.
 Palpasi : Hepar, lien, dan ginjal tidak teraba adanya
 pembesaran.

Ekstremitas :
 Akral Hangat, CRT <2”, edema (- / -)
 Lateralisasi Dextra
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Darah Lengkap
Hb g/dL 11.0 13.2-17.3
Ht % 35.0 40-52
Eritrosit
Leukosit
Juta/μL
/μL  4.02
33.11
4.40-5.90
4.80-10.80 x 103
Trombosit /μL 154000 150000-450000
Analisa Gas Darah
pH 7,253 7,310-7,410
pCO2 mmHg 31.4 41.0-51.0
pO2 mmHg 255 80-105
HCO3 mmol/L 13.9 23-28
BE mmol/L -13 (-2)-(+3)
Saturasi O2 % 100 95-98
Albumin g/dL 4.6 3.5-5.0
GDS mg/dL 94 <200
Ureum mg/dL 274 19-44
Kreatinin mg/dL 8.1 0,7-1,3
Elektrolit
Natrium `mEq/L 136.1 135-155
Kalium `mEq/L 5.27 3,6-5,5
Klorida `mEq/L 105.9 96-106


Urin Lengkap
Berat jenis 1.020 1.000-1.030
PH 6.0 5-9
Nitrit Positif Negatif
Protein +3 Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Sedimen
Leukosit / lpb Banyak <5
Eritrosit / lpb Banyak <5
Epitel / lpb 4-8 <4
Diagnosis kerja 
• Penurunan kesadaran e.c. susp. Stroke hemoragik
berulang DD/ encephalopati uremicum
• Syok Septik e.c. DD/
• Urosepsis
• CAP
• CKD stage V
• CCT : 7,3 mL/mnt
• PU : 0,58 cc/Kg/Jam
Terapi di RSUD

• Pemasangan ETT No. 7

• O2 via ventilator 
• Infus NS 20 gtt/m
• Injeksi Paracetamol vial 1 gram/ IV
• Injeksi Pantoprazole amp 40 mg/IV
• Injeksi Ondansetron amp 8 mg/IV
• Drips Midazolam 50 mg
• Drips Fentanyl 500 ug/24jam
• Drips Vascon 4 mg
• Pemasangan NGT
• Pemasangan CVC
Terapi di ICU

• RL 1500 mL/24 jam

• NGT dialirkan, apabila jernih mulai diet susu 6 x 100 mL

• Fentanyl 300 ug/24 jam

• Paracetamol 3x1 gram

• Nutriflex Lipid Peri 1250 cc setiap 24 jam

• Midazolam 5 mg/jam
• Head up 30o
• Omeprazole 2x40 mg
• NE 0,5 mg/kgBB/menit
• Dobutamin 15 mg/kgBB/menit
• Setting ventilator: mode BiPAP 17/ PEEP 5/ ASB 12/ RR 12/
FiO2 40%
• Asam traneksamat 3x500 mg
• Citicoline 3x250 mg
• Levofloxacin 1x750 mg
• Meropenem 3x1 gram (1 hari), selanjutnya 3x500 mg IV
• KIE rujuk untuk hemodialysis dan CT scan  keluarga menolak