DISKUSI ILMIAH

SABTU 15 FEBRUARI 2014

PENGELOLAAN LUKA BAKAR

FASE AKUT

STASE BEDAH PLASTIK FEBRUARI 2014

Anatomi Kulit
Epidermis
Dermis

Fibroblas  tipe
sel predominan
pada dermis yang
memproduksi
kolagen dan
elastin
FUNGSI KULIT
• Fungsi proteksi
• Fungsi absorbsi
• Fungsi thermoregulasi
• Fungsi metabolisme
• Fungsi ekskresi
• Fungsi persepsi
 Patofisiologi Luka Bakar
Zona Luka Bakar

1. Zona Koagulasi
2. Zona Stasis
3. Zona Hiperemia
Zona Luka Bakar ( Model Jaskson )
Efek Lokal dan Sistemik pada Luka
Bakar

Efek Lokal

1. Kematian / Gangguan Fungsi sel

2. Pelepasan mediator inflamasi
3. Peningkatan permeabilitas Kapiler
4. Trombosis Mikrovaskuler
Kematian/Gangguan Fungsi Sel

• Fungsi sel terganggu  Suhu >43oC.

• Semakin tinggi temperatur
>>Sel Mati
• Semakin lama kontak
• Luka bakar full thickness spontan  Suhu >
700C
Pada suhu 550C Kerusakan kulit :
Anak-anak  10 menit
Dewasa  30 menit
Pelepasan
Mediator
Inflamasi
Peningkatan Permeabilitas Vaskuler
Pada saat luka bakar, permeabilitas kapiler akan meningkat
dan menyebabkan keluarnya protein dan terjadi edema

Kulit Normal
Edema pada luka bakar dengan
Permeabilitas Kapiler
peningkatan permeabilitas
Normal
kapiler dan protein leakage
Trombosis Mikrovaskuler

Pelepasan tromboksan, bersamaan dengan adanya

hipovolemia menimbulkan sludge pada pembuluh darah
kecil  Iskemia bertambah berat  Kematian sel 
Perburukan luas dan kedalaman luka bakar

Area of burn
increases due to
sludging in blood
vessels and
ischaemia
Efek Sistemik
Efek Sistemik
Klasifikasi Luka Bakar

• BERDASARKAN PENYEBAB
• BERDASARKAN KEDALAMAN LUKA
BAKAR
• BERDASARKAN LUAS LUKA BAKAR
Berdasarkan Penyebab
• Api / Flame
• Cairan Panas / scald
• Bahan Kimia / Chemical
• Minyak panas
• Gesekan / Friction
• Listrik
• Bunga Api listrik
• Radiasi
• Ledakan
• Suhu dingin / Frost bite
Berdasarkan Kedalaman Luka
Luka Bakar Derajat I
Luka Bakar Derajat I
Luka Bakar Derajat II
Luka Bakar Derajat II Dangkal
Luka Bakar Derajat II Dalam
Luka Bakar Derajat III
Luka Bakar Derajat III
Karakteristik Luka Bakar tiap Derajat
 Luas Luka Bakar

• Kepala = 9%
• Dada bagian depan = 9%
• Perut bagian depan = 9%
• Punggung = 18%
• Setiap tangan = 9%
• Setiap kaki = 18%
• Daerah genitalia = 1%.
▫ Rumus 10 untuk
bayi
▫ Rumus 10-15-20
untuk anak.
Berdasarkan Luas Luka Bakar

• Luka Bakar Ringan

• Luka Bakar Sedang
• Luka Bakar Berat

American Burn Association 2002

Luka Bakar Ringan

o LB 2⁰ dan 3⁰ < 10% pada kelompok usia

<10th >50th
o LB 2⁰ dan 3⁰ < 15% pada kelompok usia
lain
o LB 2⁰ dan 3⁰ < 10% pada semua
kelompok usia, tanpa cedera tangan, kaki
dan perineum

American Burn Association 2002

Luka Bakar Sedang

 LB 2⁰ dan 3⁰ 10-20% pada kelompok usia

<10th >50th
 LB 2⁰ dan 3⁰ 15-25% pada kelompok usia
lain, dengan LB 3⁰ <10%
 LB 3⁰ <10% pada semua kelompok usia,
tanpa cedera pada tangan, kaki dan
perineum

American Burn Association 2002

Luka Bakar Berat

 LB 2⁰ dan 3⁰ >20% pada kelompok usia

<10th dan >50th
 LB 2⁰ dan 3⁰ >25% pada kelompok usia lain
 Trauma inhalasi
 LB multiple
 LB pada populasi resiko tinggi
 LB listrik tegangan tinggi
 LB tangan, kaki dan perineum

American Burn Association 2002

 MANAJEMEN
(Emergency Management of Severe Burn)

Pertolongan Pertama / First Aid

- Stop Burning Process

- Cooling the Burn Wound
Primary Survey

Airway Management

• Assesment Jalan Nafas dan Kontrol Cervical

– Oedem mukosa jalan nafas
– Hipersekresi/ Sekret kental
– Cedera Inhalasi
• Pembebasan Jalan Nafas
Intubasi endotracheal
Krikotiroidotomi
Cedera Inhalasi

Klasifikasi Cedera Inhalasi

• Cedera jalan nafas diatas Laring ( Obstruksi )

• Cedera jalan nafas dibawah Laring ( Cedera Paru )
• Intoksikasi sistemik ( Hipoksia Sel )

Pasien dapat mengalami cedera kombinasi

Mekanisme Gangguan Saluran Nafas Bawah

 Inflamasi dan luka bakar mukosa

 Bronchorhea dan bronchospasme
 Paralisis cilier
 Penurunan surfactan
 Obstruksi oleh karena debris
 SIRS
Diagnosis Cedera Inhalasi

 Kebakaran ditempat yang tertutup

 Sridor, serak, parau dan batuk
 Luka bakar pada wajah, bibir, hidung, faring,
mukosa hidung
 Abu pada sputum, hidung dan mulut
 Dispneu, penurunan kesadaran
 Hipoksemia dan meningkatnya kadar CO >2%

Onset dari gejala dan tanda tersebut dapat

tertunda
Penanganan Cedera Inhalasi
Cedera diatas Laring ( Obstruksi )
• Pertahankan Kontrol Cervical
• Jalan Nafas Definitif
Cedera dibawah Laring ( Cedera Paru )
• Oksigenasi High Flow
• Intubasi
• Intermitten Positive Pressure Ventilation (IPPV)
Intoksikasi sistemik ( Hipoksia Sel )
• Support Respirasi
• Proteksi Pasien dg Penurunan Kesadaran
• Wash out CO
• Oksigenasi + IPPV
• Intoksikasi Sianida atau Hidrogen Fluorida
Clinical Points Cedera Inhalasi

 Restriksi cairan  meningkatkan mortalitas

 Bila ragu-ragu  intubasi
 Beri oksigen hiperbarik 100% sampai dieksklusi
keracunan CO
 Ventilator strategi utk mengurangi cedera paru
 low volume or pressure
 Airway toilet yg agresif
 Early enteral feeding
Breathing Management

Tujuan  Memperbaiki complaince dinding

dada
• Assessment Gangguan Pernafasan
▫ Ekspose Thoraks
▫ Eskar melingkar di dinding dada
▫ Cedera Thoraks
• Penanganan Gangguan Pernafasan
▫ Oksigen 100% high flow
▫ Eskarotomi
Eskarotomi
• Tidak ada batasan rincian desain sayatan
• Prinsip eskarotomi adalah :
– Melepaskan jeratan  memisahkan kedua
hemitoraks, memisahkan sisi kranial dan
kaudal  ekspansi dinding dada tanpa
hambatan
• Evaluasi keberhasilan :
– Pengembangan thorak terlihat baik
– Frekuensi nafas menurun
– Perbaikan ventilasi paru dan PaO2
– Jika di bagging terasa lebih ringan
Prinsip Teknik Eskarotomi
• Melakukan sayatan sampai menembus eskar
(sampai jaringan sub eskar)
• Sayatan sternal memisahkan hemitoraks
kanan dan kiri
• Sayatan arcus kosta kanan dan kiri
memisahkan regio dada dengan abdomen
kanan dan kiri
• Sayatan subclavia memisahkan regio dada
dengan tulang clavicula
• Bila diperlukan sayatan linea aksilaris anterior
memisahkan anterior dada dengan trunkus
posterior
ESKAROTOMI
Circulation Management

• Assessment Gangguan Sirkulasi

▫ Perdarahan Eksternal
▫ Pulsasi, Tekanan Darah, capp refill
• Penanganan Sirkulasi
▫ IV line 2 jalur
▫ Ambil darah  Laboratorium
▫ Syok  Resusitasi cairan
Disability Management

• Assessment Status Neurologis

▫ Metode AVPU
▫ Status Pupil
▫ Syok / hipoksemia  Penurunan Kesadaran
• Penanganan Sesuai Assessment
Expossure Management

• Ekspose seluruh tubuh

• Log roll
• Jaga Kehangatan
• Estimasi Luas dan Kedalaman Luka Bakar
FATT Survey

 Antara Primary dan Secondary Survey

• Fluid Rescucitation
• Analgesia
• Test
• Tubes
FLUID RESCUCIATION

• Modified Parkland Formula

• 3- 4mL/kg x % TBSA
• + maintenance pada anak-anak (D5 1/2 N )
100ml/kg s/d 10 kg
50 ml/kg 10 – 20 kg
20 ml/kg diatas 20 kg
• Kristaloid
• 8 jam pertama  Setengah
• 16 jam berikut  Setengah
• Perdarahan  Sesuai Protokol Trauma
• Monitor adekuasi resusitasi
Monitor Adekuasi Cairan

 Tanda vital
 Urine output
 Dewasa : 0,5 ml/kg/jam
 Anak : 1 ml/kg/jam
 Perfusi perifer
 pH mukosa lambung
 Serum laktat atau base deficit
 CVP / Wedge pressure
 Cardiac output  Oksigen Delivery
Bila Adekuasi Tidak Tercapai
▫ Bolus 5-10 ml  hingga 150 % dari Estimasi
Kebutuhan Cairan
▫ 24 Jam Kedua pilihan utama  Koloid
0,5 ml /kgBB x TBSA  Albumin 5%
ANALGESIA
• Morfin
• Titrasi sesuai kebutuhan

TEST
• X Ray
• C spine
• Thoraks
• Sesuai Assesment

TUBE
Secondary Survey

• Anamnesis
• AMPLE
• Mekanisme dan Karakteristik Cedera
• Examination
• Head to Toe
• Dokumentasi
• Re Evaluasi
• ABCD
• Pemeriksaan Penunjang Lain
Penggunaan Ventilator
▫ Indikasi fisiologik penggunaan ventilator :
 Apical pulse <40 atau >150x/menit
(>130x pada usia >60th)
 MAP <60 mmHg setelah resusitasi cairan
adekuat (>1500ml)
 Tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg
dengan gangguan organ (misal oedem
paru, iskemia miokardial,dll)
 RR ≥ 35x/menit atau adanya respiratory
distress
 PaO2 ≤55 mmHg dengan FiO2 >0,4
▫ Indikasi fisiologik penggunaan ventilator :
 Kalium serum > 6,5 mEq/L
 pHa <7,2 atau >7,6
 Glukosa serum > 800mg/dl
 Kalsium serum > 15 mg/dl
 Temperature <32⁰C
 Jurnal Review

Treatment of Burns in the First 24 hours :

Simple and practical guide by answering 10
question in step-step form.
1. Apakah pasien memenuhi kriteria yang
memerlukan rujukan ke Center Luka bakar?
2. Bagaimana melakukan primarydan secondary
survey?
3. Bagaimana memperkirakan luas dan derajat
luka bakar?
4. Bagaimana cara melakukan resusitasi
5. Apa tindakan yang harus selalu dilakukan pada
tiap kasus luka bakar?
6. Pemeriksaan laboratorium apa yang harus
dilakukan?
7. Apakah pasien mengalami cedera inhalasi?
8. Konsultasi yang harus dilakukan ke bagian
mana sajakah?
9. Apakah pasien memerlukan tindakan
pembedahan cito?
10. Bagaimana pendokumentasian yang harus
ditulis?
1. Apakah pasien memenuhi kriteria yang
memerlukan rujukan ke Center Luka bakar?
• Luka bakar derajat 2-3 >10%TBSA pada pasien
<10th atau >50th
• Luka bakar derajat 2-3 >20%TBSA
• Luka bakar derajat 3 >5%TBSA
• Luka bakar pada wajah, tangan, kaki, genitalia,
perineum dan sendi besar.
• Luka bakar listrik / kimia / inhalasi
• Pasien dengan multiple trauma dg resiko tinggi
• Luka bakar derajat 3 melingkar pd
dada/ekstremitas
2. Bagaimana cara melakukan primary dan
secondary survey?
• Primary Survey
▫ Airway
▫ Breathing
▫ Circulation
▫ Disability
▫ Eksposure
• FATT Survey
• Secondary Survey
3. Bagaimana memperkirakan luas dan
derajat luka bakar?
Luas Luka bakar :
• Rule of Nine
• Lund – Browder chart
• Palm surface
Derajar luka bakar
• Derajat 1
• Derajat 2 dangkal
• Derajat 2 dalam
• Derajat 3
4. Bagaimana Melakukan resusitasi cairan ?

Formula Modified Parkland :

• Modified Parkland Formula
• 3- 4mL/kg x % TBSA
• + maintenance pada anak-anak (D5 1/2 N )

Formula  Hanya Estimasi

Kecukupan cairan  Monitoring adekuasi
cairan
5. Apa tindakan yang harus selalu
dilakukan pada tiap kasus luka bakar?
▫ CVC dan Arteri Line  Hemodinamik tdk
Stabil

▫ NGT / kateter urine  >20% TBSA

▫ Pemeriksaan mikrobiologis
6. Pemeriksaan laboratorium apa yang
harus dilakukan?
• Darah rutin Analisa gas darah
• Urea dan Elektrolit
• Studi koagulasi
• Kultur dan sensitivitas sputum
• Kreatin kinase dan CRP
• Gula darah dan albumin
• HCG bila pasien wanita
• Tiroid dan mioglobin
7. Apakah penerita mengalami cedera
inhalasi?
• Gejala dan Tanda Cedera Inhalasi
• Penegakkan diagnosis cedera inhalasi
 Klinis
• Tindakan dan Penatalaksanaan Segera
8. Konsultasi ke bagian mana yang perlu
dilakukan?
Tergantung dari komorbiditas dan secondary
survey

• Otolaringologi
• Ophtalmologi
• Trauma surgery
• Abdominal surgery
• Neurosurgery
9. Apakah pasien memerlukan tindakan
pembedahan segera / cito?
• Debridement
▫ LB derajat 2 dalam
▫ Seluruh LB yang terkontaminasi
Fungsi : - Mnegurangi jaringan nekrotik
- Mendapatkan sampel utk diagnosis
• Escharotomy
Eschar melingkar  Compartment sindrom
• Fasciotomy
Limb saving
10. Bagaimana pendokumentasian yang
harus ditulis?
• Riwayat Penyakit dan alergi
• Tanda Vital
• Diet
• Pemberian Cairan
• Pencegahan dekubitus
• Konsultasi
• Analgesia dan Medikasi
Contoh Kasus IGD
An. R/ 7thn
TERIMAKASIH