TRAUMA KAPITIS

Dr. Roezwir Azhary Sp.s

Konsensus Umum
Trauma kapitis merupakan salah satu penyebab
kecacatan dan kematian yang cukup tinggi dalam
neurologi dan menjadi masalah kesehatan karena
sebagian besar penderitanya adalah orang muda,
sehat dan produktif.
Di bandingkan trauma yang lainnya persentase
trauma kapitis adalah yang tertinggi sekitar 80%.
5% persen diantara penderita meninggal ditempat
kejadian.
Konsensus Keseragaman Diagnosis

SINONIM:
Trauma kapitis = Cedera Kepala = Head Injury =
Trauma Kranioserebral = Traumatic Brain Injury

DEFINISI:
Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap
kepala, baik secara langsung menyebabkan
gangguan fungsi neurologis berupa gangguan
fisik, kognitif, fungsi psikososial, temporer maupun
permanen.
Klasifikasi

Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:

1. Patologi:
1. Komosio serebri
2. Kontusio serebri
3. Laserasio serebri
2. Lokasi lesi
1. Lesi diffus (diffuse axonal injury)
2. Lesi kerusakan vaskuler otak
 Hematoma Subarakhnoid
 Hematoma Intraserebral
 Hematoma Intraserebellar

3. Lesi fokal
1. Kontusio dan Laserasi serebri
2. Hematoma Intrakranial
1. Hematoma Ekstradural (Hematoma epidural)
2. Hematoma subdural
3. Klasifikasi berdasarkan SKG

Kategori SKG Gambaran Klinik CT Scan otak

Minimal 15 Pingsan (-), defisit Normal
neurologi (-)
Ringan 13 – 15 Pingsan < 10 menit, Normal/abnormal
defisit neurologik (-/+)
Sedang 9 – 12 Pingsan > 10 menit s/d 6 Abnormal
jam defisit neurologik (+)
Berat 3–8 Pingsan > 6 jam, defisit Abnormal
neurologik (+)

Catatan:
1. Tujuan klasifikasi ini untuk pedoman triase di gawat darurat
2. Jika abnormalitas CT scan berupa perdarahan intrakranial, penderita
dimasukan klasifikasi trauma kapitis berat.
Klasifikasi pasca perawatan
 Minimal (simple head injury)
SKG 15, tidak ada penurunan kesadaran,
tidak ada amnesia pasca trauma (APT),
tidak ada defisit neurologi
 Trauma kapitis ringan / mild head injury
SKG 13 – 15, CT Scan normal, Pingsan <
30 menit, tidak ada lesi operatif, rawat
rumah sakit < 48 jam, amnesia pasca
trauma (APT) < 1 jam
Skala Koma Glasgow
Nilai SKG orang dewasa
 Penilaian terhadap respon mata + motorik +
verbal (EMV)
 Jumlah minimal 1+1+1=3 :koma dalam
 Jumlah maksimal 4+5+6= :15 kompos mentis
Penegakan diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
1. Anamnesis
 Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan
kesadaran atau dengan interval lucid
 Perdarahan/ottorhea/rhinorrhea
 Amnesia traumatika (retrograd/anterograd)
2. Hasil pemeriksaan klinis Neurologis
3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral,
tangensial.
4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk fotoservikal.
Dari hasil foto dapat diperhatikan kemungkinan
adanya fraktur:
 Linier
 Impresi
 Terbuka/tertutup
5. CT Scan Otak: untuk melihat kelainan otak yang
mungkin terjadi berupa
 Gambaran kontusio
 Gambaran edema otak
 Gambaran perdarahan (Hiperdens)
 Hematoma epidural
 Hematoma subdural
 Perdarahan subarakhnoid
 Hematoam intraserebral
Pemeriksaan klinis umum dan neurologis
 Penilaian kesadaran berdasarkan skala koma
Glasgow (SKG)
 Penilaian fungsi vital tensi, nadi, pernafasan
 Ottorhea, rhinorrhea
 Ecchymosis periorbital bilateral / eyes /
hematoma kaca mata
 Ecchymosis mastoid bilateral / battle’s sign
 Gangguan fokal neurologik
 Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot
 Refleks tendon,refleks patologis
 Pemeriksaan fungsi batang otak :
 Ukuran besar, bentuk, isokor / anisokor & reaksi
pupil
 Refleks kornea
 Doll’s eye phenomen
 Monitor pola pernafasan:
 Cheyne stokes ; lesi di hemisfer
 Central neurogenic hyperventilation; lesi di
mesensefalon – pons
 Apneustic breath; lesi di pons
 Ataxic breath; lesi di medulla oblongata
 Gangguan funsi otonom
 Funduskopi
Hematoma epidural
Perdarahan yang terjadi diantara tabula interna –
duramater
Hematom bisa massif dan terjadi di fossa cranii
anterior, media dan posterior, akibat pecahnya
a.meningea media atau sinus venosus.
Tanda diagnostik klinik yg bisa membantu:
 Lucid interval (+)
 Kesadaran semakin menurun
 Late hemiparese kontralateral lesi
 Pupil anisokor
 Babinsky (+) kontralateral lesi
 Fraktur didaerah temporal
Hematoma epidural di fossa posterior
Gejala dan tanda klinis:
 Lucid interval tidak jelas
 Fraktur kranii oksipital
 Kehilangan kesadaran cepat
 Gangguan serebellum, batang otak dan pernafasan
 Pupil isokor
Penunjang diagnostik:
CT Scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) antara
tulang tengkorak dan dura, umumnya didaerah temporal,
dan tampak bikonveks.
Hematoma Subdural
Perdarahan yang terjadi diantara durameter – arakhnoid,
akibat robeknya “bridging vein” (vena jembatan)
Jenis
1. Akut : Interval lucid 0 – 5 hari
2. Subakut : Interval lucid 5 hari – bbrp minggu
3. Kronik : interval lucid > 3 bulan
Hematoma subdural akut
Gejala dan tanda klinis:
 Sakit kepala
 Kesadaran menurun + / -
Penunjang diagnostik:
CT Scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) diantara
durameter dan araknoid, umumnya karena robekan dari
bridging vein, dan tampak seperti bulan sabit
Hematom intraserebral

Perdarahan parenkhim otak, disebabkan oleh pecahnya

arteri intraserebral mono atau –multiple

Lokasi perdarahan bisa terdapat pada lobus frontal,

temporal, occipital, parietal, dengan gejala sesuai
dengan lokasi perdarahan

Perdarahan bisa dikortikal, bisa di subkortikal. Lesi bisa

terjadi ditempat benturan (coupe) bisa diseberang
benturan (contra coupe)
FRAKTUR BASIS KRANII:

1. Anterior
Gejala dan tanda klinis:
- keluarnya cairan likuor melalui hidung / rhinorea
- perdarahan bilateral periorbital ecchymosis / racoon
eye
- anosmia
2. Media
gejala dan tanda klinis:
- keluarnya cairan likuor melalui telinga / otorrhea
- Gangguan n. VII & VIII
3. Posterior

Gejala dan tanda klinis:

- Bilateral mastoid ecchymosis / battle’s sign
Penunjang diagnostik:
- Memastikan cairan serebrospinal secara sederhana
dengan tes halo
- scaning otak resolusi tinggi dan irisan 3 mm (50%+)
(high resolution and thin section)
Diffuse Axonal Injury (DAI)
Gejala dan tanda klinis:
- Koma lama pasca trauma kapitis (prolonged
coma)
- Disfungsi saraf otonom
- Demam tinggi
Penunjang diagnostik:
CT scan otak:
- Awal – normal, tidak ada tanda adanya
perdarahan, edema, kontusio.
- Ulangan setelah 24 jam – edema otak luas.
PERDARAHAN SUBARAKHNOID
TRAUMATIKA
Gejala dan tanda klinis:
- Kaku kuduk
- Nyeri kepala
- Bisa didapati gangguan kesadaran

Penunjang diagnosis:
CT Scan otak: perdarahan (hiperdens) diruang
subarakhnoid
Konsensus Manajemen di Unit Gawat
Darurat
Penanggulangan Trauma Kapitis Akut
sesuai dengan beratnya trauma kapitis
(ringan,sedang, berat);
1. Survei Primer, guna; menstabilkan kondisi pasien,
meliputi;
A = Airway (jalan nafas)
bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan
dan mengeluarkan darah, gigi yang patah,
muntahan dan sebagainya. Bila perlu lakukan
Intubasi (waspadai adanya fraktur tulang leher)
B = Breathing (pernafasan)
Pastikan pernafasan adekuat.
Perhatikan frekuensi, pola nafas (pernafasan dada
atau perut) dan hemithoraks kanan dan kiri (simetris).
Bila ada gangguan pernafasan, cari penyebab
apakah sentral (otak dan batang otak) atau perifer
(otot pernafasan atau paru-paru). Bila perlu, berikan
oksigen sesuai dengan kebutuhan dengan target
saturasi O2 > 95%
C = Circulation (sirkulasi)
Pertahankan tekanan darah Sistolik > 90 mmHg.
Pasang infus. Berikan cairan intervena drip, NaCl
0.9% atau Ringer. Hindari cairan hipotonis. Bila perlu
berikan obat vesopresor dan / inotropik.
D = Disability (untuk mengetahui lateralisasi
dan kondisi umum dengan pemeriksaan
cepat status umum dan neurologi)
- Tanda vital: tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu
- Skala koma glasgow
- pupil; ukuran, bentuk dan refleks cahaya
- pemeriksaan neurologi cepat; Hemiparesis,
refleks patologis
- Luka-luka
- Anamnesis
2. Survei Sekunder; meliputi pemeriksaan dan
tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil
E = Laboratorium
Darah : Hb, Leukosit, hitung jenis lekosit, trombosit,
ureum, keatinin, gula darah sewaktu, analisis gas
darah dan elektrolit
Urine : Perdarahan (+) / (-)
Radiologi :
- Foto polos kepala, posisi AP, lateral, tangensial
- CT Scan otak.
- Foto lainnya sesuai indikasi (termasuk foto
servikal)
 F = Manajemen Terapi
• Siapkan untuk operasi pada pasien yang
mempunyai indikasi
• Siapkan untuk masuk ruang rawat
• Penanganan luka-luka
• Pemberian terapi obat-obatan sesuai
kebutuhan
Indikasi Operasi Penderita trauma
kapitis
1. EDH (epidural Hematoma):
a. > 40 cc dengan midline shifting pada daerah
temporal / frontal / parietal dengan fungsi batang otak
masih baik.
b. > 30 cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-
tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus
dengan fungsi batang otak masih baik.
c. EDH progresif.
Catatan ; EDH tipis dengan penurunan kesadaran
bukan indikasi operasi.
2. SDH (Subdural hematoma):
a. SDH luas (> 40 cc / MS > 5 mm) dengan GCS > 6,
fungsi batang otak masih baik.
b. SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan
indikasi operasi.
c. SDH dengan edema serebri / kontusio serebri
disertai midline shift dengan fungsi batang otak masih
baik.
3. ICH (perdarahan intraserebral) pasca trauma.
indikasi operasi ICH pasca trauma:
a. penurunan kesadaran progresif
b. Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda
gangguan nafas (cushing refleks)
c. perburukan defisit neurologi fokal.
4. Fraktur impresi melebihi 1 (satu) diploe.
5. Fraktur Kranii dengan laserasi serebri
6. Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intra-
kranial)
7. Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan
TIK, dipertimbangkan operasi dekompresi.
Kasus ringan (Simple Head Injury)
1. Pemeriksaan status umum dan neurologi
2. Perawatan luka-luka
3. Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh
keluarga selama 48 jam.
bila selama dirumah terdapat hal-hal sebagai berikut;
- Pasien cendrung mengantuk
- Sakit kepala yang semakin berat
- muntah proyektil
4. Pasien perlu dirawat apabila ada hal-hal berikut
- ada gangguan orientasi
- Sakit kepala dan muntah
- Tidak ada yang mengawasi dirumah
- Letak rumah jauh atau sulit untuk kembali ke RS.
Konsensus diruang rawat
Pelayanan medis: tujuan yang paling utama dan
tata laksana trauma kapitis tertutup harus
maksimal terhadap proses fisiologi dari
perbaikan otak itu sendiri
A. Kritikal – SKG 3-4
Perawatan di Unit Intensif Neurologi (Neurological ICU)/
ICU (bila fasilitas tersedia)
B. Trauma kapitis berat dan sedang SKG 5-12
1. Lanjutkan penanganan ABC
2. Pantau tanda vital (suhu, pernafasan, tekanan
darah), pupil , SKG, gerakan Ekstremitas, sampai
pasien sadar.
Cegah hipotensi; membahayakan pasien
terutama yang telah banyak kehilangan cairan.
Batasi cairan; mengurangi terjadinya edema
otak;
sampai kondisi berikut terjadi:
- tekanan darah sistolik < 90 mm Hg
- Suhu > 38 derajat celcius
- Frekuensi nafas > 24 x / menit
3. Cegah kemungkinan terjadinya tekanan
tinggi intrakranial, dengan cara;
1. Posisi kepala ditinggikan 30 derajat
2. Bila perlu dapat diberikan Manitol 20% (hati-
hati kontraindikasi). Dosis awal 1 gr/kg BB,
berikan dalam waktu ½ - 1 jam, drip cepat,
dilanjutkan pemberian dengan dosis 0,5 gr /
kg BB cepat, ½ - 1 jam setelah 12 jam dan
24 jam dari pemberian pertama
3. Berikan analgetika, dan bila perlu dapat
diberikan sedasi jangka pendek.
4. Atasi komplikasi:
1. Kejang : profilaksis OAE selama 7 hari untuk
mencegah Immediate dan early seizure pada kasus
risiko tinggi.
2. Infeksi akibat fraktur basis kranii / fraktur terbuka :
profilaksis antibiotika, sesuai dosis infeksi
intrakranial, selama 10 – 14 hari
3. Gastrointestinal – perdarahan lambung
4. Demam
5. DIC : pasien dengan trauma kapitis tertutup
cenderung mengalami koagulaopati akut
5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat
6. Roboransia, neuroprotektan (citicholine,
nootropik )sesuai indikasi.
Trauma Kapitis Ringan (komosio
serebri)
 Di rawat 2 x 24 jam
 Tidur dengan posisi kepala ditinggikan 30
derajat
 Obat-obat simptomatis seperti analgetik ,
anti emetik, dan lain-lain sesuai indikasi
dan kebutuhan.
SPINAL CORD
INJURIES
Dr Roezwir SpS
Definition

Insult to spinal cord resulting in a change,

in the normal motor, sensory or autonomic
function. This change is either temporary
or permanent.
Mechanisms:

i) Direct trauma
ii) Compression by bone fragments /
haematoma / disc material
iii) Ischemia from damage / impingement on
the spinal arteries
Statistics:
National Spinal Cord Injury Database
{ USA Stats }
 MVA 44.5%
 Falls 18.1%
 Violence 16.6%
 Sports 12.7%

 55% cases occur in 16 – 30yrs of age

 81.6% are male!
Anatomy :
Spinal cord:

 Extends from medulla oblongata – L1

 Lower part tapered to form conus
medullaris
On the surface :
 Deep anterior median fissure
 Shallower posterior median sulcus

Spinal cord segment :

 Section of the cord from which a pair of
spinal nerves are given off
Hence: 31 pairs of spinal nerves:
8 cervical
12 thoracic
5 lumbar
5 sacral
1 coccygeal
 Dorsal root – sensory fibres

 Ventral root – motor fibres

 Dorsal and ventral roots join at

intervertebral foramen to form the spinal
nerve
Physiology and function
 Grey matter – sensory and motor nerve
cells

 White matter – ascending and descending

tracts
 Divided into - dorsal
- lateral
- ventral
Tracts :

1) Posterior column:

 Fine touch
 Light pressure
 Proprioception
2) Lateral corticospinal tract :

 Skilled voluntary movement

3) Lateral spinothalamic tract :

 Pain & temperature sensation

 Posterior column and lateral corticospinal
tract crosses over at medulla oblongata

 Spinothalamic tract crosses in the spinal

cord and ascends on the opposite side

NB to understand this as it helps to

understand the clinical features of
injury patterns and the neurological
deficit
Dermatomes
 Area of skin innervated by sensory axons
within a particular segmental nerve root
 Knowledge is essential in determining
level of injury
 Useful in assessing improvement or
deterioration
Downloaded from: Rosen's Emergency Medicine (on 29 April 2009 06:34 PM)
© 2007 Elsevier
Myotomes :
 Segmental nerve root innervating a muscle
 Again important in determining level of injury

 Upper limbs:
C5 - Deltoid
C 6 - Wrist extensors
C 7 - Elbow extensors
C 8 - Long finger flexors
T 1 - Small hand muscles
 Lower Limbs :
L2 - Hip flexors
L3,4 - Knee extensors
L4,5 – S1 - Knee flexion
L5 - Ankle dorsiflexion
S1 - Ankle plantar flexion
Spinal Cord Injury Classification
 Quadriplegia :
injury in cervical region
all 4 extremities affected

 Paraplegia :
injury in thoracic, lumbar or sacral
segments
2 extremities affected
Injury either:

1) Complete
2) Incomplete

Complete:
i) Loss of voluntary movement of parts
innervated by segment, this is
irreversible
ii) Loss of sensation
iii) Spinal shock
Incomplete:

i) Some function is present below site of

injury
ii) More favourable prognosis overall
iii) Are recognisable patterns of injury,
although they are rarely pure and
variations occur
Injury defined by ASIA Impairment Scale

ASIA – American Spinal Injury Association :

A – Complete: no sensory or motor function preserved in sacral

segments S4 – S5
B – Incomplete: sensory, but no motor function in sacral
segments
C – Incomplete: motor function preserved below level and power
graded < 3
D – Incomplete: motor function preserved below level and power
graded 3 or more
E – Normal: sensory and motor function normal
Muscle Strength Grading:
 5 – Normal strength
 4 – Full range of motion, but less than
normal strength against
resistance
 3 – Full range of motion against gravity
 2 – Movement with gravity eliminated
 1 – Flicker of movement
 0 – Total paralysis
Spinal Shock vs Neurogenic Shock
Spinal Shock :

 Transient reflex depression of cord function below level

of injury
 Initially hypertension due to release of catecholamines
 Followed by hypotension
 Flaccid paralysis
 Bowel and bladder involved
 Sometimes priaprism develops
 Symptoms last several hours to days
Neurogenic shock:
 Triad of i) hypotension
ii) bradycardia
iii) hypothermia
 More commonly in injuries above T6
 Secondary to disruption of sympathetic
outflow from T1 – L2
 Loss of vasomotor tone – pooling of blood
 Loss of cardiac sympathetic tone – bradycardia
 Blood pressure will not be restored by fluid
infusion alone
 Massive fluid administration may lead to
overload and pulmonary edema
 Vasopressors may be indicated
 Atropine used to treat bradycardia
Types of incomplete injuries
i) Central Cord Syndrome

ii) Anterior Cord Syndrome

iii) Posterior Cord Syndrome

iv) Brown – Sequard Syndrome

v) Cauda Equina Syndrome

i) Central Cord Syndrome :

 Typically in older patients

 Hyperextension injury
 Compression of the cord anteriorly by osteophytes
and posteriorly by ligamentum flavum
 Also associated with fracture dislocation and
compression fractures
 More centrally situated cervical tracts tend to be more
involved hence
flaccid weakness of arms > legs
 Perianal sensation & some lower extremity movement
and sensation may be preserved
 Also associated with fracture dislocation and
compression fractures
 More centrally situated cervical tracts tend to be more
involved hence
flaccid weakness of arms > legs
 Perianal sensation & some lower extremity movement
and sensation may be preserved
ii) Anterior cord Syndrome:
 Due to flexion / rotation
 Anterior dislocation / compression fracture of a vertebral
body encroaching the ventral canal
 Corticospinal and spinothalamic tracts are
damaged either by direct trauma or ischemia of blood
supply (anterior spinal arteries)

Clinically:
 Loss of power
 Decrease in pain and sensation below lesion
 Dorsal columns remain intact
ii) Posterior Cord Syndrome:
Hyperextension injuries with fractures
of the posterior elements of the vertebrae

Clinically:
 Proprioception affected – ataxia and
faltering gait
 Usually good power and sensation
iv) Brown – Sequard Syndrome:
 Hemi-section of the cord
 Either due to penetrating injuries:
i) stab wounds
ii) gunshot wounds
 Fractures of lateral mass of vertebrae

Clinically:
 Paralysis on affected side (corticospinal)
 Loss of proprioception and fine discrimination (dorsal
columns)
 Pain and temperature loss on the opposite side below
the lesion (spinothalamic)
v) Cauda Equina Syndrome:
 Due to bony compression or disc protrusions
in lumbar or sacral region

Clinically
 Non specific symptoms – back pain
- bowel and bladder dysfunction
- leg numbness and weakness
- saddle parasthesia