Masalah Dunia
1/3 Penduduk dunia telah terinfeksi Tuberkulosis
Mycobac TB KUMAN
SUMBER TBC
INFEKSI
Mantoux Test
Perkembangan Infeksi TB
KALSIFIKASI
FIBROSIS
Inflamasi
lokal
REACTIVASI
Pengkejuan
Pengkejuan Kavitas
Penyebaran kuman Erosi ke bronkus
Hasil pertempuran antara
Inang >< Kuman TB
Kesimbangan terganggu
Sehat ( HIV, DM, Malnutrisi )
Infeksi
2-12 Minggu
( 6-8 Minggu)
1 2 3 4 5
a. Paru sekitar
b. Pleura
Airway Gastrointestinal Hematogen Limfogen
c. Perikardium
Komplikasi Penyebaran kuman TB
1 Pulmonary TB
2 Upper Resp Tract TB Laryngitis TB, Tonsilitis TB
3 Otologic TB TB Telinga
4 Oculer TB TB Mata
5 Central Nervous System TB Meningitis TB
6 Lymphonodi / Parotis Lymphadenitis TB , Parotitis TB
7 Cardiovasculer TB Pericarditis TB, TB Aorta, TB
Myocardium
Komplikasi Penyebaran kuman TB
10 Gastrointestinal TB TB Usus
11 Peritonitis Peritonitis TB
1 Gejala Klinis
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Bakteriologis ( Sputum BTA )
4 Pemeriksaan radiologi ( Foto Toraks )
5 Pemeriksaan * Serologi ( ELISA; ICT TB; Mycodot; PAP; IgG TB )
Khusus * Kultur ( BACTEC; MGIT )
• PCR ( Polymerase Chain Reaction ): DNA kuman TB
Cairan Pleura, Liquor cerebrospinal, asites, sinovia
General Symptoms of TB
Lethargy/weakness/fatigue
Fever
Weight loss
Persistent productive cough > 2 weeks
Coughing up blood
Loss of appetite Trias TB
Night sweats
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik tergantung organ yang terlibat.
1. Menegakkan Diagnosa
Manfaat
pemeriksaan
2. Evaluasi hasil pengobatan
dahak
Periksa dengan
KUMAN B T A
mikroskop
Interpretasi pemeriksaan sputum BTA ( skala IUATLD )
Hasil perhitungan Pencatatan
Catatan :
Bila dalam 100 lap. Pandang ditemukan : 1 -3 BTA Periksa ulang dahak baru,
Bila hasilnya : tetap 1 – 3 BTA ( dilaporkan NEGATIF )
: 4 – 9 BTA ( dilaporkan POSITIF )
International Union Against Tuberculosis & Lung Diseases, 2000
Apabila penderita sukar mengeluarkan dahak ?
Induksi sputum
Kumbah lambung
Bronkoskopi
Alur Diagnose TB Paru
Yes TB No TB
Infiltrat
Apex Paru
Kavitas Paru
Efusi Pleura
5. Pemeriksaan Khusus
KULTUR Mycobacterium tuberculosis
Sensitifitas > 95 %
Spesifitasnya 100%
RIVALTA - / + +
Periksa Berat jenis < 1,106 > 1,106
Cairan Pleura
Protein < 3 gr/100cc > 3 gr/100cc
Biopsi
Kelenjar getah Bening
7. Pemeriksaan Darah
TUNGGU 48 – 72 JAM
5 – 9 MM ( Meragukan )
< 5 MM ( Negatif )
Makna klinis Uji Tuberkulin ( Mantoux Tes )
a. Menyembuhkan Penderita
b. Mencegah Kekambuhan
e. Mencegah kematian
1 Kasus Baru
2 Kasus Kambuh (Relaps)
Kasus TBC
3 Gagal Pengobatan
4 Putus Berobat
5 Kasus Kronis
Jenis - jenis kasus TBC
3 Gagal Pengobatan
Kasus TBC
4 Putus Berobat
Kasus TBC
klinis TB Aktif
Jenis - jenis kasus TBC
5 Kasus Kronis
Kasus TBC
a. Cycloserine
a. Isoniazide (H) b. p-Aminosalicylic acid (PAS)
b. Rifampicin (R) c. Ethionamide
c. Pyrazinamide (Z) d. Amikacin or kanamycin*
d. Ethambutol (E) e. Capreomycin
f. Levofloxacin*
e. Streptomycin (S)
g. Moxifloxacin*
h. Gatifloxacin*
*Not approved by the U.S. Food and Drug
Prinsip Pengobatan :
PZA RIF
Speed of
bacteria
growth
B C
D Acid Spurts of
Dormant inhibition metabolism
LOW (No cure)
WHO & IUATLD ( International Union Againts Tubeculosis and Lung Disease )
TBC Diluar Paru
Berat Ringan
1. Meningitis ( Otak ) TB 1. TB Kel Limfe
2. Millier TB ( Paru )
2. Efusi unilateral
3. Peritonitis ( Abdomen ) TB
3. TB sendi perifer
4. Perikarditis ( Jantung ) TB
5. Efusi bilateral 4. TB adrenal
6. ( Tulang vertebra ) TB
7. Intestinal ( usus ) TB
8. Genitourinariy TB
Terapi TBC Kategori I 2 HRZE- 4H3R3
6 - month treatment regimen
1. INH 1. INH
2. Rifampicin 2. Rifampicin
3. Pyrazinamide
Obat TB diminum tiap hari
4. Ethambutol
Atau
Obat TB diminum tiap hari
Seminggu 3 kali ( dosis > besar )
Terapi TBC Kategori II 2 HRZES/ 1 HRZE - 5H3R3
BTA ( - )
BTA ( + )
1. INH + Vit B6
1. INH + Vit B6 2. Rifampicin
2. Rifampicin 3. Ethambutol
3. Pyrazinamid
e
Efek samping obat anti TBC ( OAT )
Urticaria
Psikosis
Efek samping obat anti TBC ( OAT )
RIFAMPICIN Hepatitis
Buta warna
15 – 25 mg Kg BB / hari atau
30 mg / Kg BB 3x / minggu
Efek samping obat anti TBC ( OAT )
KESEIMBANGAN )
1 WANITA
HAMIL OAT aman , kecuali “ Streptomycin “.
Streptomycin Gangguan pendengaran & keseimbangan bayi
2 IBU
MENYUSUI OAT aman untuk ibu menyusui
Bayinya diberi preventif INH selama 6 bulan
Evaluasi Klinis
Evaluasi Bakteriologi
Evaluasi Radiologi
Evaluasi Efek samping obat
Evaluasi Keteraturan berobat
Evaluasi Pengobatan TB
VI. F
1. Klinis
1. Klinis 1. Klinis 2. Sputum BTA
1. Klinis
2. Foto Toraks 2. Foto Toraks * 2. Foto Torak
3. Sputum BTA 3. Sputum BTA 3. Sputum BT
4. Darah lengkap 4. Darah leng
5. LFT, RFT 5. Kultur BTA
VI. F
Kapan penderita TBC dinyatakan Sembuh
FDC
MASALAH TB PARU RESISTEN
Multi Drugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB)
• Multidrug-resistant TB is defined :
TB resistant to the two most important anti-TB
drugs, isoniazid and rifampicin
XDR TB
( Extreme/Extensive Drug Resistance TB )
• Definisi XDR TB :
TB yang resisten terhadap INH & Rifampicin ( MDR TB )
dengan Fluorokuinolon dan minimal 1 obat suntik
( amikasin, kanamicin, kapreomisin )
Jurnal Tuberkulosis Indonesia Vol.4 No 1. 2007
Identitas pasien
Nama : Ny.HT
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Alamat : Paiton
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 24 Juni 2015
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan utama pusing sejak 3 hari yang
lalu, memberat sejak sehari yang lalu. Pusing sedikit cekot-cekot,
pusing berputar(-). Pusing sedikit membaik dengan istirahat dan
semakin memburuk saat aktifitas, terutama saat menyusui anaknya.
Pasien belum mengkonsumsi obat apapun untuk pusingnya. Selain itu
pasien mengeluh lemas seluruh badan sejak 3 minggu ini. Pasien
mengatakan badan sering panas dingin terutama saat malam hari sejak 3
minggu ini. Selain itu pasien juga mengeluh sering batuk kumat2an
mulai +- 3 bulan yang lalu, batuk berdahak warna putih, sejak 2 minggu
ini pasien mengatakan dahak sedikit kekuningan dan berbau. Darah (-).
Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan selama 3 bulan
belakangan ini sebanyak +- 6 kg. Pasien melakukan pengobatan
beberapa kali untuk batuknya di puskesmas, pasien diberikan antibiotic
dan obat sirup dari puskesmas, namun tidak membaik karena batuk
tetap kumat2an. Mual (+) Muntah (-) Batuk darah (-) Berak hitam(-)
Nyeri perut (-). Makan minum tidak enak karena mual selama 1 bulan
belakangan.
Riwayat penyakit dahulu:
• Tidak ada riwayat MRS sebelumnya
• Hipertensi disangkal
• Asma disangkal
• Pasien mengaku sering minum obat dari puskesmas, namun
sakitnya tidak sembuh2.
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Diabetes, HT, Batuk lama disangkal.
Riwayat Sosial :
• Pasien tinggal bersama dengan suami dan 2 orang anak, anak
terkecil berusia 6 bulan dan masih menyusui aktif.
• Pasien mengaku sering berkunjung ke rumah tetangga dimana
ada keluarga yang batuk lama dan dalam pengobatan di
puskesmas.
Pemeriksaan fisik (tgl 5 Juli 2012)
Pergerakan Simetris + + + +
PALPASI
Pergerakan Simetris + - + -
ICS Simetris + + + +
PERKUSI
Suara Ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Redup Sonor redup
Sonor Redup Sonor Redup
Redup Sonor Redup Sonor
AUSKULTASI
Suara Nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler↓ Vesikuler Vesikuler↓
Vesikuler Vesikuler↓ Vesikuler Vesikuler↓
Ronkhi - + - +
- + - +
- + - +
- - - -
Wheezing - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Inspeksi Iktus cordis: tidak tampak
Palpasi Iktus: tidak teraba
Thrill: tidak didapat
Perkusi Batas kanan: ICS III-IV Parasternal line dextra
Batas kiri: ICS V, 1 cm lateral MCL sinistra
Auskultasi S1, S2: tunggal
Suara Tambahan: murmur (-) gallop (-)
Inspeksi Flat
Massa (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal
Palpasi Supel
Hepar: tidak teraba
Lien: tidak teraba
Ginjal: tidak teraba
Nyeri tekan (-)
Perkusi Suara timpani
Shiftting Dulness: (-)
Undulasi : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (25 Juni
Laboratorium 2015)
Darah lengkap (23 Juni Hemoglobin : 9,2 g/dl
2015) Fungsi Hati (26-07-15)
Leukosit : 7.500/cm SGOT : 244 U/l
Eritrosit : 2.460.000 SGPT : 230 U/l
/cm Fungsi Ginjal (26-07-15)
Hemoglobin : 6,6 g/dL Ureum : 15 g/dl
Platelet : 189.000/cm Kreatinin : 0,9 md/dL
Hematokrit : 40,3 Pemeriksaan Penunjang
Monosit : 12,3 (↑) Lainnya
Eosinofil : 3,3 (↑) Sputum BTA 1x (27-
Glukosa acak : 145 06-15) : positif +3
FOTO THORAX
PROBLEM LIST
Perempuan usia 37 tahun
Mengeluh Pusing, lemas, batuk dan panas dingin disertai penurunan berat
badan sejak 3 bln yg lalu.
Dari pemeriksaan lab diketahui bahwa Hb 6,6g/dl dan foto rontgen thorax
menunjukkan adanya gambaran konsolidasi mengarah ke TBC paru dan
gambaran air fluid level di bagian kiri paru yang menandakan terdapat abses
paru di bagian sinistra paru. Selain itu terdapat peningkatan SGOT 244 U/l
dan SGPT 230 U/l.
DIAGNOSA
1. Tuberculosis Paru
2. Abses Paru Sinistra
3. Anemia
4. Transaminitis
PLANNING
2.Planning monitoring:
a. Monitor keluhan
b. Laboratorium
c. Pemeriksaan sputum
3.Planning terapi:
a. KIE mengenai penyakit
b. Pro MRS
c. Konsultasi dokter spesialis paru dan penyakit dalam
Tanggal 24 – Juni – 2015
FOLLOW UP
S : pusing,lemas,mual,batuk,panas
Tanggal 23 – Juni - 2015
O : 110/90, N= 86x, RR= 20x, Temp= 37,2°C
MRS
A : Tuberculosis paru
S : pusing,lemas,mual,batuk,panas
Abses paru sinistra
O : 90/60, N= 98x, RR= 24x, Temp=
Anemia
37,9°C
Transaminitis
A : Tuberculosis Paru
P : Foto rontgen tuberculosis dan abses
Abses Paru sinistra
paru sinistra
Anemia
IVFD NaCl 7 tetes per menit
Transaminitis
Antrain 1 ampul/12 jam bila demam
P:
Inj Ceftriaxone 2x1 gr
IVFD NaCl 14 tetes per menit
Inj Gentamicin 1x 2 amp
Oksigen via nasal kanul 1-3 liter/menit
Inj metronidazole 3x500mg
Antrain 1 ampul/8 jam (bila demam)
Inj mecobalamine 1 amp
Omeprazole 1 ampul / 12 jam
Asetil sitein 3x1 tab oral
Ampicillin 1 ampul /12 jam
OAT Tunda sampai KU membaik.
Tranfusi PRC 2 bag/hari sampai Hb>8
Tanggal 25-Juni-2015
S : Panas,batuk
O : TD: 120/90, N= 86x, RR= 20x, Temp= 37,4°C
Pemeriksaan Penunjang
BTA : +3
A : Tuberculosis Paru
abses paru sinistra
Transaminitis
P: IVFD NaCl 7 tetes per menit
Antrain 1 ampul/12 jam bila demam
Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Inj Gentamicin 1x 2 amp
Inj metronidazole 3x500mg
Inj mecobalamine 1 amp
Asetil sitein 3x1 tab oral
OAT Tunda sampai KU membaik.
DISKUSI
• Gejala respiratorik terdiri dari batuk ≥ 3 minggu, batuk darah,
sesak napas dan nyeri dada. Sedangkan gejala sistemik dapat
berupa demam, malaise, keringat malam, anoreksia, dan berat
badan menurun.
• Dari anamnesis pasien ditemukan gejala klinis yang memenuhi
gejala respiratorik maupun gejala sistemik dari tuberkulosis.
Gejala itu berupa demam yang dialami sekitar 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit yang disertai batuk berlendir, sesak napas,
keringat malam, malaise, penurunan nafsu makan dan berat
badan.
• Pada pemeriksaan fisik pasien ini ditemukan tanda yang sesuai
untuk abses paru karena tuberkulosa, yaitu pekak pada perkusi
throraks kiri bagian bawah, adanya penurunan suara napas dan
focal fremitus pada paru kiri.
• Meskipun demikian, infeksi paru lainnya dapat menyebabkan abses
paru sehingga perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk menyingkirkan
kemungkinan lain. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan sputum
BTA 3 kali.
• Untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis, perlu dilakukan
pemeriksaan bakteriologi dan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan
bakteriologik dapat berupa pemeriksaan dahak/sputum BTA 3 kali,
sedangkan pemeriksaan standar untuk radiologi ialah foto toraks PA
dengan atau tanpa foto lateral.
• Pasien dalam kasus ini telah dilakukan pemeriksaan sputum BTA 1
kali namun hasilnya positif. Meskipun demikian, pasien ini tetap
dapat diterapi karena dari foto thoraks ditemukan abses paru dan
tuberkulosis paru yang mendukung diagnosis.
• Pemeriksaan penunjang lain yang telah dilakukan pada pasien ini
yaitu pemeriksaan darah . Pada pemeriksaan darah ditemukan jumlah
monosit 12,3 % dan Eosinofil 3,3 % serta pemanjangan LED II yaitu
59 menit. Hasil ini menunjukkan adanya infeksi aktif.
• Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi,
pemeriksaan bakteriologi serta pemeriksaan pemenunjang lainnya
maka dapat ditetapkan diagnosis awal pasien ini adalah TB Paru
BTA Positif Foto toraks Positif Ringan Kasus Baru + Abses paru
sinistra.
• Pada pemeriksaan lab pada pasien ini diketahui bahwa Hb 6,6g/dl
dan peningkatan kadar SGOT dan SGPT sehingga pada pasien ini di
diagnosis anemia dan transaminitis.
• Pasien ini diterapi simptomatis dan kausatif. Untuk terapi
simptomatis pasien diberi IVFD NaCl 0,9% 16 tetes per menit untuk
mencegah dehidrasi karena pasien sering demam. Oksigen via nasal
kanul 1-2 liter/menit karena ada sesak napas. Antrain 1 ampul/8
jam/IV. Acetyl sistein untuk mengencerkan dahak sehingga keluhan
batuk pasien berkurang dan antibiotic ceftriaxone, gentamicin dan
metronidazole mengingat kondisi infeksi pasien dan abses di paru
pasien. Selain itu antibiotic diberikan karena kondisi KU pasien yg
kurang baik sehingga AB diperlukan selain untuk pengobatan juga
untuk pencegahan infeksi sekunder lain.
• Untuk terapi kausatif direncanakan akan diberi OAT kategori I yaitu
4RHZE/2RH. Pasien ini mendapat obat kombinasi dosis tetap OAT
Kategori I fase intensif yaitu Rimstar® 4FDC 3 tablet/24 jam/oral
selama 2 bulan. Tiap 1 tablet Rimstar® berisi Rifampisin 150 mg,
Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, dan Etambutol 275 mg. Bila
diberi terpisah, OAT dapat diberikan berupa Isoniazid (INH (tab 300
mg : 1x1 ) ; Rifampicin (tab 450 mg : 1x1); Etambutol (tab 500 mg :
1x 1 1/2); Pirazinamid 1125 mg (tab 500 mg : 1x 2 ½). Namun karena
pada pasien ini terdapat penyakit penyerta yaitu transaminitis maka
rencana pengobatan kausatif ditunda sampai kadar SGOT dan SGPT
mencapai nilai normal mengingat efek samping obat yang dapat
memperparah penyakit penyerta.
• Untuk penyakit penyerta transaminitis pasien diberikan roborantia
untuk mempercepat penyembuhan penyakit penyerta. Selain itu pasien
mendapat tranfusi PRC 3 kolf untuk meningkatkan kadar Hb agar
mendekati nilai normal dan memperbaiki keadaan umum pasien.