Anda di halaman 1dari 44

Junaidi Khotib, Ph.

D
Bagian Farmasi Klinik
Universitas Airlangga

NYERI DAN PENGGUNAAN


ANALGESIK
Mengapa Nyeri Menjadi
Issue Yang Penting?
Nyeri

Suatu pengalaman sensori dan emosional


yang tidak menyenangkan yang berhubungan
dengan kerusakan jaringan baik yang aktual
ataupun potensial

1) World Health Organization (1986);


2) The Joint Commission of Health Care
Organizations (2001) “Declaration of the
present decade as the decade of pain control
and research”;
3) The International Association for the Study
Pain (2002)

Figure 6-3: Signal pathways


1. Rasa nyeri / sakit
Hampir semua penyakit Nyeri Kronik Nyeri neuropati
(90%) (~40%) (~25%)

Infeksi Gg Vasculitis
Herpes zoster LE, RA

Trauma Toksin
Pembedahan Nyeri Alkohol, As, Hg

Gg Metabolik
Kanker
DM, amiloidosis

Harden, 2005, The Neurologist 11 (2): 111-122


2. Penurunan aktivitis

3. Gangguan Psikologi

Rasa takut
Stress
Gangguan tidur

4. Penurunan produktivitas
Menurunkan sampai US $ 65 Milyar

Bennet, 2005
Flower, 2004, TIPS 25(4):182-185
Sach, 2005, Am. Family Physician 71 (5):913-1918
5. Biaya pengobatan yang besar

Lebih dari US $ 3
milyar / tahun

- Berkembang menjadi
nyeri kronik
- Toleran terhadap
analgesik
Pain Market
Bagaimana Mekanisme
Penghantaran Nyeri ?
P a t o f i s i o l o g i N y e r i
Jalur Penghantaran Nyeri
Ascending pathway Descending pathway
Stimulus Peripheral Central Cortex

Thalamus
Amygdala
Amygdala
Hypothalamus

PAG

Parabrachial

Spinal cord Spinal cord RVM


A delta fiber
C fiber

Nat. Rev. Neurosci. 2: 83-91(2001)


Klasifikasi Nyeri

AKUT KRONIS

 Respons fisiologik normal dan dapat diramal Suatu keadaan nyeri yang persisten dan penyebab
kan terhadap rangsangan kimia, panas, atau nyeri tidak selalu dapat dihilangkan atau sulit dioba
mekanik yang berkait dengan pembedahan, t ti. Nyeri kronik dapat berkait dengan suatu kondisi
rauma, and penyakit akut. Biasanya time limi medik atau penyakit yang sulit/ tidak dapat disemb
ted. uhkan jangka lama.
 Pengatasan – hilangkan causa
Klasifikasi Nyeri
Nosisepsi Non Nosisepsi

Somatik Viseral Neuropatik Simpatetik

Nyeri Nosisepsi berasal dari Nyeri Non Nosisepsi berasal dari


rangsangan reseptor nyeri tertentu. sistem syaraf perifer dan sentral. Pada
Reseptor ini dapat merespons nyeri ini reseptor spesifik tidak ada,
rangsangan panas, dingin, vibrasi, nyeri dihasilkan oleh kerusakan sel
peregangan dan kimia yang dilepas syaraf.
oleh sel yang rusal.
K U A N T I F I K A S I N Y E R I

Numerical pain scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Visual analogue pain scale

No pain Worst Posisible pain


Strategi Terapi
Tujuan Terapi
1. Menghilangkan nyeri
2. Menghambat perkembangan nyeri akut
menjadi nyeri kronik
3. Meningkatkan kualitas hidup pasien

Non farmakologis
Cognitive behavioral therapy (CBT)
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Holistik
Spinal cord stimulation (SCS)
Akupunture dan pemijatan
Farmakologis
Strong opioid +
non opioid

±
adjuvant

Weak opioid + non opioid 2


±
adjuvant
1
Non opioid ± adjuvant
Pain
This three-step approach of administering the right drug in
the right dose at the right time is inexpensive and 80-90%
effective.
WHO has developed a three-step "ladder" for cancer pain relief (1986)
WHO National Cancer Control program, Policies and Managerial Guidelines (2002)
The Joint Commission of Health Care Organizations “Declaration of the present decade
as the decade of pain control and research” (2001)
UPAYA PENANGANAN NYERI

NON FARMAKOLOGIK FARMAKOLOGIK


ANALGESIK
INTERVENSI PSIKOLOGIK SENTRAL : OPIOID
Edukasi, hipnosis, mo PERIFER : NSAID
difikasi perilaku, ter ANESTESI LOKAL
api musik Procain, lidokain, mepi
TENS (transcutaneous vacain, bupivacain, prilo
electrical nerve sti cain
mulation) ADJUVANT
SURGICAL NERVE TR Antidepresan, antikonvulsan
ANSECTION ,glukokortikoid, muscle
relaxan dll.
ANALGETIKA OPIOID

RESEPTOR FUNGSI

Mu Analgesia
Depresi pernafasan
Euphoria
Ketergantungan fisik
Konstipasi

Kappa Analgesia
Sedasi
Miosis

Delta Analgesia
JENIS OPIOID – RESEPTOR

Agonis : Morfin Hidromorfon Metadon


Codein Oksikodon Sufentanil
Oksimorphon Levorphanol

Mixed Agonis : Nalbuphin


Pentazocin

Partial Agonis : Butorphanol


Buprenorphin

Antagonis : Naloxon
E Q U I V A L E N T S D O S E

Drug Dose Duration


Morphine 10 mg 3 - 4 hrs
Codeine 100 mg 3 – 4 hrs
Pethidine 100 mg 1 – 2 hrs
Fentanyl 100 ug 15 – 30 mins
Diamorphine 5 mg 3 – 4 hrs
Hydromorphone 1.3 mg 3 – 4 hrs
Oxycodone 5 mg 3 – 4 hrs
PERBANDINGAN FARMAKOLOGI NARKOTIK AGONIS

OBAT ANALGESIK ANTITUSIF RESP D SEDASI EMESIS KETG FISIK

Kodein + +++ + + + +
Hidrokodon + +++ + - - +
Hidromorphon ++ +++ ++ + + +
+
Morphin ++ +++ ++ ++ ++
++
Oksikodon ++ +++ ++ ++ ++ +
+
Fentanil ++ - + - + -
Meperidin ++ + ++ + - +
+
Metadon ++ ++ ++ + + +
Propoxyphen + - + + + +
Nyeri Akut dan Inflamasi
Nyeri Inflamasi
Time to peak Analgesic
Class Agent Efficacy concentration duration
(h) (h)

Para- Acetaminophen (Tylenol) Good 0.5-2 3-6


aminophenol

NSAID Salicylates Excellence 0.25-2 3-6


Asetylsalisylic acid (Aspirin) 1.5-2 4
Choline /Mg salicylate
(Arthropan) 2-3 8-12
Diflunisal (Dolobid)
Fenamates Excellence
Mefenamic acid (Ponstan) 2-4 4-6
Meclofenamate (Meclomen) 0.5-2 3-6
Pyranokarboxylic acid Excellence
Etodolac (Lodine) 1 6-8
Acetic acid Excellence
Diklofenak Na/K 1 6-8
(Voltaren/Cataflam)
DiPiro et al, 2005
Sachs, 2005
Time to peak Analgesic
Class Agent Efficacy concentration duration
(h) (h)

NSAID Propionic acid Excellence 4-6


Ibuprofen (Motrin) 1-2
Fenoprofen (Nalfon) 1-2 4-6
Ketoprofen (Orudis) 0.5-2 4-6
Naproxen (Aleve) 2-4 4-8

Pyrolizine carboxylate acid Excellence


Ketorolac (Toradol) 0.5-1 6

COX 2 inhibitor Excellence


Rofecoxib (Vioxx) 2-3 up to 24
3 12-24
Celecoxib (Celebrex)

DiPiro et al, 2005


Sachs, 2005
Time to peak Analgesic
Class Agent Efficacy concentration duration
(h) (h)

Opioid Morphine-like agonis Excellence 3-5


Morphine (MS Contin) 0.5-1
0.5-1 3-5
Hydromorphone (Dilaudid) 0.5-1 5-8
Levorphanol (Levo-dromoran) 0.5-1 4-6
Codein 0.5-1 4-6
Oxycodone (Oxy contin)
Meperidine-like agonis Excellence 0.5-1 2-5
Meperidine (Demerol) 0.1-0.5 1-2
Fentanyl (Duragesic)
Others Excellence
2-3 4-6
Tramadol (Tramal

DiPiro et al, 2005


Sachs, 2005
2005) GI CNS Hepatic Renal
Non opioid analgesik
Irritation Effects Toxicity Toxicity
Acetaminophen + + ++ +
Aspirin ++++++ + ++ ++
Choline /Mg salicylate +++ - - -
Diflunisal ++ - - -
Mefenamic acid ++ + + ++
Meclofenamate ++ + + ++
Etodolac ++ + + ++
Diklofenak Na/K ++ + + ++
Ibuprofen ++ + + ++
Fenoprofen ++ ++ + ++
Ketoprofen ++ + + ++
Naproksen ++ + + ++
Ketorolac ++ + + +
Rofecoxib + + + +
Celecoxib + + + ++
DiPiro et al, 2005
Harden, 2005
Opioid analgesic Potency Sedation Nausea Consti Respi
(po)* and pation ratory
vomiting depress
ion
Codeine 0.05 - + + +
Dihydrocodeine 0.1 - + + +
Tramadol 0.1 - +++ + +
Pethidine (Meperidin 0.1 + + + +
e) 1.0 ++ ++ +++ ++
Morphine 1.0 ++ ++ +++ +
Diamorphine 2 - + + +
Oxycodone 5 + + + +
Phenazocine 5 + + + +
Levorvanol 7.5 ++ + + ++
Hydromorphone 50 +++ + + +
Buprenorphine (subli
ngual) 150 + + - +
Fentanyl (transderma
l)
*) potensi dibandingkan dengan morphine
Neuropathic Pain
On the other hand, recent our Normal state
findings reveal that synaptic
plasticity, neuronal defects, change
the levels of reactive astrogial and
microglia are directly associated
with the development of
neuropathic pain

Neuropathic state

Khotib (2004) Neuropharmacology


Khotib (2006) Submitted to Journal of Neuroscience
Dosis
Kelompok Analgesik Frek Mekanisme
(mg/hari)
Antikonvulsan Carbamazepin 100-1000 bid to qid -Penghambat neurotran
Gabapentin 900-3600 tid smitter GABA
Lamotrigin 150-500 bid -Mengeblok voltage gat
Pregabalin ed cation channel
Baclofen 5 bid

Antidepresan Amitriptilin 10-200 qd -5HT release


Imipramin 10-200 qd to bid -NAergic pathway
Venlafaxine 37.5-340 tid to bid -Sod channel blocking e
ffect
Anestetik Lidocain 0.25-2 Continuo -Local anestetic
us iv
Anti aritmia Mexiletine 50 bid -NAergic pathway
Clonidin 50 tid -menghambat sistem ek
sitatori
NMDA antago Ketamin 0.25-0.5 IV or IM - NMDA blocking
nis
Migrain
- Merupakan nyeri kepala primer yang disertai denyut disatu
sisi kepala (unilateral) dengan intensitas sedang sampai b
erat serta akan bertambah dengan meningkatnya aktivitas

-Tidak tertangani dengan baik: 4-72 jam

-Tertangani dengan terapi selama 1-2 bulan menyebabkan


penurunan 40-60%
-Terapi kombinasi akan memberikan hasil lebih baik
Kelompok Analgesik Dosis Cara pembe NNT*
(mg) rian

Nonspesifik Aspirin 600-900 oral -


Asetaminofen 1000 oral -
Ibuprofen 200-400 oral -

Spesifik Sumatriptan 6 sc 2.1


Sumatriptan 20 intranasal 4.6
Sumatriptan 50/100 oral 7.8/4.7
Rizatriptan 2.5/10 oral 4.7/3.1
Eletriptan 20/40/80 oral 10/4.5/3.7
Zolmitriptan 2.5/5/ oral 5.9/3.9
Naratriptan 2.5 oral 8.2

Sadeli, 2006
Preventif Propanolol 40-240/hari oral
Nadolol 20-160/hari oral
Metroprolol 50-100/hari oral
Timolol 20-60/hari oral
Atenolol 50-100/hari oral
Amitriptilin 10-200/hari oral
Nortriptilin 10-150/hari oral
Fluoksetin 10-80/hari oral
Mirtazapin 15-45/hari oral
Valproat 500-1500/hari oral
Topiramat 50-200/hari oral
Gabapentin 900-3600/hari oral
Verapamil 80-640/hari oral
Flunarizin 5-10/hari oral
Nimodipin 30-60/hari oral
Sadeli, 2006
V e r t i g o
- Rasa berputar, tubuhnya atau sekitarnya yang disebabkan
oleh gangguan organ vestibuler (labirin) atau gannguan A
KT ditingkat perifer atau sentral

- Terapi bersifat supportif, simtomatik, kausatif dan operatif


- Terapi :
Fase akut
Antikolinergik
- Sulfas atropin 0.4 mg, iv
- Skopolamin 0.6 mg, iv

Simpatomimetik
- Epidame 1.5 mg, iv
Penghambat aktivitas nukleus vestibularis
Antihistamin
-Difenhidramin
-Dimenhidrinat
Sedatif
- Fenobarbital
- Diazepam
- CPZ
Causatif
-Antiplatelet agregasi
-Vasodilator
-Flunarizin
Terima kasih