PERDARAHAN

ANTEPARTUM
DR ELIZABETH S GIRSANG, SPOG
 PLACENTA PREVIA
 SOLUTIO PLACENTA
PLASENTA PREVIA
Definisi:
plasenta yang berimplantasi pada
segmen bawah rahim (SBR) demikian
rupa sehingga menutupi seluruh atau
sebagian dari ostium uteri internum
(OUI)
Plasenta Previa
Klasifikasi:
1. Plasenta previa totalis atau komplit.
plasenta yg menutupi seluruh OUI
2. Plasenta previa parsialis.
plasenta yg menutupi sebagian OUI
3. Plasenta previa marginalis.
plasenta yg tepinya berada pada pinggir OUI
4. Plasenta letak rendah.
plasenta yg berimplantasi pd SBR demikian rupa
sehingga tepi bawahnya berada pd jaraknya ± 2 cm
dari OUI. Jarak > 2cm dianggap plasenta normal.
Klasifikasi
Insiden:

 Paritas tinggi
 Usia di atas 30 thn
 Kehamilan ganda
 Uterus bercacat
 RSUP 1,7-2,9%
 Negara maju < 1%
 Penggunaan USG → insiden tinggi
Etiologi:

 Blastokista berimplantasi pada SBR

 Vaskularisasi desidua yg tidak memadai
→ akibat proses radang atau atrofi:
 Paritas tinggi
 Usia lanjut
 Cacat rahim : bekas SC, miomektomi, dll

 Perempuan perokok
 Plasenta yg terlalu besar
Patofisiologi:

 Kehamilan lanjut → mulai terbentuknya SBR

→ tapak plasenta mengalami pelepasan

 Melebarnya isthmus uteri mjd SBR →

plasenta yg berimplantasi mengalami laserasi
akibat pelepasan desidua sebagai tapak
plasenta.

 Pada waktu serviks mendatar (effacement)

dan membuka (dilatation) → tapak plasenta
terlepas → perdarahan
 Patofisiologi

 Fenomena pembentukan SBR → unavoidable bleeding

oleh karena SBR dan serviks tidak mampu berkontraksi
dgn kuat karena elemen ototnya sgt minimal.

 Pembentukan SBR progresif dan bertahap → laserasi

baru → perdarahan → causeless and painless.

 Dinding SBR yg tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan

vili dari trofoblas → plasenta melekat lebih kuat pada
dinding uterus → plasenta akreta,inkreta atau perkreta →
perdarahan pasca persalinan
Diagnosis & Gambaran Klinis:

1. Anamnesis
 Perdarahan p/v pada kehamilan setelah 28
minggu
 Sifat perdarahan causeless, painless dan
recurrent.

2. Inspeksi
 Perdarahan p/v
 Ibu kelihatan anemis/pucat
3. Palpasi abdomen
 Sering dijumpai kelainan letak janin
 Bagian terbawah janin belum turun, apabila
letak kepala, kepala masih floating atau
mengolak diatas PAP
 Dapat dirasakan suatu bantalan pada SBR
terutama pada ibu yg kurus
4. Inspekulo
 Dengan memakai spekulum, secara hati-hati
dilihat dari mana asal perdarahan: uterus,
kelainan servik, vagina, erosi, polip atau varises.
5. USG
 Dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak
tepi plasenta thd ostium
 USG transabdominal: 96 - 98%
 USG transvaginal : 98 - 100%.
Namun bahaya perdarahan.
6. Pemeriksaan dalam
 Sudah jarang dilakukan berhubung telah
tersedia USG
 To awake a sleeping tiger.
Komplikasi

1. Anemia / syok
2. Plasenta melekat (akreta/perkreta/inkreta)
3. Serviks dan SBR rapuh dan kaya pembuluh
darah → robek dan perdarahan yg banyak
4. Kelainan letak anak → tindakan operasi dan
konsekuensinya
5. Kelahiran prematur dan gawat janin.
 Komplikasi

6. Komplikasi lain:
 Rawatan yg lebih lama
 Solusio plasenta (RR 13,8)
 Seksio sesarea (RR 3,9)
 Kelainan letak janin (RR 2,8)
 Perdarahan pasca persalinan (RR 1,7)
 Kematian maternal akibat perdarahan (50%)
 DIC (15,9%)
Prognosis:

Lebih baik dibandingkan masa lalu berkat:

 Diagnosis dini dan tidak invasif dgn USG.
 Ketersediaan darah dan infus cairan
 Rawat inap yg lebih radikal
 Pe jlh ibu hamil paritas tinggi dan usia tinggi

Namun kelahiran prematur tetap tinggi 47%

Terapi Ekspektatif
 Tujuan : agar janin tidak lahir prematur.
 Penderita dirawat tanpa melakukan pem.dalam.
 Diagnosis secara non invasif.
 Pemantauan secara ketat dan baik
 Syarat-syarat:
 Kehamilan preterm dgn perdarahan sedikit yg
kemudian berhenti
 Belum ada tanda-tanda inpartu
 KU ibu cukup baik
 Janin masih hidup
 Terapi ekspektatif

 Rawat inap, tirah baring dan berikan AB profilaksis

 Pem. USG: implantasi plasenta, usia kehamilan, profil

biofisik, letak dan presentasi janin

 Berikan tokolitik bila ada kontraksi:

 MgSO4 4gr IV dosis awal dilanjutkan 4 gr setiap 6 jam
 Nifedipin 3x20mg
 Betamethason 24 mg IV dosis tunggal utk pematangan paru janin
 Terapi ekspektatif

 Uji pematangan paru dgn Tes Kocok dari hasil

amniosintesis

 Bila setelah usia kehamilam > 34 minggu, plasenta

masih berada di sekitar OUI → observasi dan konseling
kemungkinan keadaan darurat.

 Bila perdarahan berhenti dan waktu utk mencapai 37

mgg masih lama → pasien dipulangkan utk rawat jalan
kecuali rumah pasien di luar kota, atau jarak tempuh ke
RS > 2 jam.
Terapi Aktif
 Penyelesaian persalinan dengan segera
 Wanita hamil > 22 minggu dengan perdarahan
p/v yg aktif dan banyak, harus ditatalaksana
secara aktif tanpa memandang maturitas janin
 Indikasi:
1. Perdarahan pada usia kehamilan > 37 mgg
2. Pasien dalam proses persalinan (inpartu)
3. KU jelek pada saat masuk
4. Perdarahan berlanjut ke tingkat yg mengancam
nyawa ibu
5. Janin mati atau dgn kelainan kongenital
berat,infeksi intrauterin, ketuban sudah pecah
 Cara persalinan
1. Perabdominam (Seksio Sesarea)
2. Pervaginam
Faktor-faktor yg mempengaruhi sikap dan tindakan
persalinan:
 Jenis plasenta previa
 Perdarahan: banyak atau sedikit tapi berulang
 KU ibu hamil
 Keadaan janin: hidup, gawat atau meninggal
 Pembukaan jalan lahir
 Paritas atau jlh anak hidup
 Fasilitas penolong dan RS
Cara Persalinan:
Seksio Sesarea

 Prinsip: menyelamatkan ibu

 Tujuan:
 Melahirkan janin dgn segera shg uterus dapat segera
berkontraksi dan menghentikan perdarahan
 Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks
uteri, jk janin dilahirkan p/v
 Hati-hati: bekas tempat implantasi plasenta sering mjd
sumber perdarahan → histerektomi
 Siapkan darah pengganti
 Perawatan lanjut pascabedah
 Cara Persalinan

Pervaginam
Perdarahan akan berhenti jk ada penekanan
pada plasenta.Penekanan dapat dilakukan
dgn cara:
 Amniotomi dan akselerasi
 Pada plas.previa lateralis/marginalis dgn
pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala.
 Ketuban dipecahkan,plasenta akan mengikuti SBR
dan ditekan oleh kepala janin. Jk kontraksi (-) atau
lemah → akselerasi dgn infus oksitosin
SOLUSIO PLASENTA
SOLUTIO PLACENTA

 SOLUTIO PLACENTAE
 ABRUPTIO PLACENTAE
 ABLATIO PLACENTAE
 ACCIDENTAL HAEMORRHAGE
 PREMATURE SEPARATION OF THE
NORMALLY IMPLANTED PLACENTA
DEFENISI

 TERLEPASNYA SEBAGIAN ATAU

SELURUH PERMUKAAN MATERNAL
PLASENTA DARI TEMPAT
IMPLANTASINYA YG NORMAL PADA
LAP DESIDUA ENDOMETRIUM
SEBELUM WAKTUNYA YAKNI
SEBELUM ANAK LAHIR
KLASIFIKASI

PLASENTA DAPAT TERLEPAS:

 RUPTURA SINUS MARGINALIS
 SOLUSIO PLASENTA PARSIALIS
 SOLUSIO PLASENTA TOTALIS
JENIS PERDARAHAN
 REVEALED HEMORRHAGE
 CONCEALED HEMORRHAGE
KLINIS SOLUSIO PLASENTA
 RINGAN
 TERLEPAS < 25%, 1/6 BGN
 JLH DARAH < 250 ML

 WARNA DARAH KEHITAMAN

 KOMPLIKASI (-)
 SEDANG
 25 – 50 %
 JLH DARAH 250 -1000ml

 NYERI PERUT (+)

 DJJ JANIN CEPAT

 HIPOTENSI, TAKIKARDI
 BERAT
 > 50%
 > 1000 ml

 KU PASIEN BURUK, SYOK

 JANIN MENINGGAL

 KOMPLIKASI KOAGULOPATI DAN GAGAL

GINJAL
ETIOLOGI
FAKTOR RISIKO
 PERNAH SOL PLASENTA
 KPD
 SINDROMA PREEKLAMPSIA
 HIPERTENSI KRONIK
 MEROKOK
 PECANDU KOKAIN
 MIOMA DI BELAKANG PLASENTA
 GGAN PEMBEKUAN DARAH
 ACQUIRED ANTIPHOSPHOLIPID AUTO AB
 TRAUMA ABDOMEN DLM KEHAMILAN
 PLASENTA SIRKUMVALLATA
 5 KATEGORI POPULASI BERISIKO TINGGI UTK
SOL PLASENTA
1. SOSIO EKONOMI
 USIA MUDA, PRIMIPARA, SINGLE PARENT, PENDIDIKAN
RENDAH, SOL PLASENTA REKUREN
2. FISIK
 TRAUMA TUMPUL PADA PERUT
3. KEL PADA RAHIM
 MIOMA SUBMUKOSUM, UTERUS BERSEPTUM
4. PENY IBU
 HIPERTENSI, KEL SISITEM PEMBEKUAN DARAH
5. SEBAB IATROGENIK
 MEROKOK, KOKAIN
GEJALA & TANDA

1. PERDARAHAN P/V, WARNA MERAH

KEHITAMAN
2. RASA NYERI/MULES TERUS
MENERUS

GAMBARAN KLINIS BERVARIASI

DIAGNOSIS
1. ANAMNESIS
RIW PERDARHAN P/V
NYERI DAN ULES TERUS MENERUS
GERAKAN JANIN BERKURANG/HILANG
2. PEM. FISIK
KU : BAIK S/D BURUK (SYOK)
UTERUS TEGANG TERUS MENERUS
NYERI TEKAN PADA UTERUS
DJJ BRADIKARDIA ATAU MENGHILANG
3. KONFIRMASI USG
PENATALAKSANAAN

PRINSIP :
1. MENCEGAH KEMATIAN IBU
2. MENGHENTIKAN SUMBER
PERDARAHAN
3. JK JANIN MASIH HIDUP,
MEMPERTAHANKAN DAN
MNGUSAHAKAN JANIN LAHIR HIDUP
1. OPTIMALISASI KU IBU : TRANSFUSI
DARAH, INFUS
2. TERMINASI KEHAMILAN
 PARTUS P/V
 SECTIO CAESAREA
3. MENGURANGI TEK INTARUTERIN →
KETUBAN SEGERA DIPECAHKAN.
PROGNOSIS

 IBU
 LUAS DAERAH PLASENTA YG
MENGALAMI SOLUSIO
 JUMLAH PERDARHAN

 DERAJAT HEMOSTASIS YG TERJADI

 ADA TIDAKNYA FX PEMBERAT LAIN

 WAKTU ANTARA TERJADINYA SOLUSIO

DGN PENGELUARAN ISI UTERUS
 JANIN
 KEADAAN PD SAAT DITEGAKKAN DX SOLUSIO
PLASENTA.
 JK JANIN MASIH HIDUP, TERGANTUNG PADA
WAKTU ANTARA TERJADINYA SOLUSIO
DENGAN PENGELUARAN JANIN
 ADA TIDAKNYA FASILITAS / KEMAMPUAN
RESUSITASI DAN PERAWATAN INTENSIF YG
BAIK PASCA PERSALINAN
RUPTURA UTERI
 ROBEKAN DINDING RAHIM YANG
TERJADI DALAM MASA HAMIL ATAU
DALAM PERSALINAN
 MALAPETAKA BESAR BAGI IBU DAN
JANIN
 MALPRAKTIK KEBIDANAN
 JANIN DAN IBU MENINGGAL AKIBAT
PERDARAHAN DAN INFEKSI
 ????:
 MUTU PELAYANAN OBSTETRIK ↓ ↓
 KESADARAN MASYARAKAT VS
KESEHATAN REPRODUKSI
 KETERLAMBATAN RUJUKAN

 LIBERALISASI PENGGUNAAN PEMICU

PERSALINAN
RISIKO TINGGI PADA:
 BEDAH SESAR SEBELUMNYA
 PERNAH MIOMEKTOMI

 GRANDEMULTIPARA

 KELAINAN LETAK

 DISPROPORSI KEPALA PANGGUL

 DISTOSIA

 INDUKSI ATAU STIMULASI PARTUS

 EKSTRAKSI BOKONG

 EKSTRAKSI CUNAM
DEFINISI

RUPTURA UTERI KOMPLIT:

 ROBEKAN PADA RAHIM DIMANA
TERJADI HUB LANGSUNG ANTARA
RONGGA AMNION DAN RONGGA
PERITONEUM
 RUPTURA UTERI INKOMPLIT
 HUBUNGAN KEDUA RONGGA MASIH
DIBATASI OLEH PERITONEUM VISERALE

 DEHISENS
 PARUT BEKAS BEDAH SESAR KANTONG
KETUBAN BELUM ROBEK
KLASIFIKASI

 KERUSAKAN ATAU ANOMALI YG

TELAH ADA SEBELUM HAMIL
 PEMBEDAHAN PADA MIOMETRIUM:
 HISTEROTOMI,
 HISTERORAFIA,

 MIOMEKTOMI,

 RESEKSI KORNU,

 METROPLASTI
 TRAUMA UTERUS KOINSIDENTAL:
 INSTRUMENTASI SENDOK KURET, SONDE
 TRAUMA TUMPUL ATAU TAJAM

 SILENT RUPTURE IN PREVIOUS

PREGNANCY
 KELAINAN BAWAAN
KLASIFIKASI

 KERUSAKAN ATAU ANOMALI

UTERUS YG TERJADI DALAM
KEHAMILAN
 SEBELUM KELAHIRAN ANAK
 HIS SPONTAN DAN TERUS MENERUS
 PEMAKAIAN OKSITOSIN & PROSTAGLANDIN

 INSTILASI CAIRAN

 PERFORASI DGN KATETER PENGUKUR TEK

 TRAUMA LUAR TUMPUL DAN TAJAM

 VERSI LUAR

 PEMBESARAN RAHIM YG BERLEBIHAN

 DALAM PERIODE INTRAPARTUM :
 VERSI EKSTRAKSIEKSTRAKSI CUNAM YG
SUKAR
 EKSTRAKSI BOKONG

 ANOMALI JANIN

 TEKANAN KUAT PADA UTERUS

 KESULITAN MELAKUKAN MANUAL

PLASENTA
 CACAT RAHIM YANG DIDAPAT
 PLASENTA INKRETA ATAU PERKRETA
 NEOPLASIA TROFOBLAS GESTASIONAL

 ADENOMIOSIS

 RETROVERSIO UTERUS GRAVIDUS

INKARSERATA
INSIDEN

 NEGARA BERKEMBANG > > NEGARA

MAJU
 NEGARA MAJU
 1/1.280 PERSALINAN (1931-1950)
 1/ 2.250 PERSALINAN (1973 – 1983)

 1/15.000 PERSALINAN (1996)

 INDONESIA
 1/294 HINGGA 1/93 PERSALINAN
ETIOLOGI

 ANOMALI ATAU KERUSAKAN YG

TELAH ADA SEBELUMNA
 TRAUMA
 KOMPLIKASI PERSALINAN PADA
RAHIM YANG MASIH UTUH
 RESIKO TINGGI PADA PASIEN:
 DISTOSIA
 GRANDEMULTIPARA

 PENGGUNAAN OKSITOSISN ATAU PG

 PASIEN HAMIL YG SEBELUMNYA

PERNAH SC ATAU OPERASI LAIN PADA
RAHIM
 TRIAL OF LABOR
 PASIEN PANGGUL SEMPIT
 SC KLASIK

ONCE CAESAREAN SECTION

ALWAYS CAESAREAN SECTION
PATOFISIOLOGI

 HIS:
 KORPUS UTERI BERKONTRAKSI DAN
MENGALAMI RETRAKSI
 DINDING KORPUS ATAU SEGMEN ATAS
RAHIM MENJADI LEBIH TEBAL & VOL
KORPUS MENJADI LEBIH KECIL
 TUBUH JANIN YG MENEMPATI KORPUS
TERDORONG KEBAWAH KE SEGEMN
BAWAH RAHIM
 SBR MENJADI LEBIH LEBAR, DINDING
MENIPIS KARENA TERTARIK KEATAS →
PHYSIOLOGIC RETRACTION RING

 JANIN TERDORONG KEBAWAH, MASUK

RONGGA PANGGUL , DAN JIKA SERVIKS
MENGALAH DAPAT LAHIR NORMAL
 BAGIAN TERBAWAH JANIN TDK
DAPAT TURUN OLEH BERBAGAI
SEBAB
 VOLUME KORPUS YG TAMBAH
MENGECIL PADA WAKTU ADA HIS
HARUS DIIMBANGI OLEH PERLUASAN
SEGMEN BAWAH RAHIM KE ATAS →
PATHOLOGIC RETRACTION RING
(LINGKARAN BANDL) → RUI → RUPTUR
 ASPEK ANATOMIK
 RUPTURA UTERI KOMPLIT
KETIGA LAPISAN DDG RAHIM IKUT
ROBEK
 RUPTURA UTERI INKOMPLIT

LAP SEROSA/PERIMETRIUM UTUH

 ASPEK SEBAB
 RUPTURA UTERI SPONTAN
 RUPTURA UTERI VIOLENTA

 RUPTURA UTERI TRAUMATIKA

 ASPEK KEUTUHAN RAHIM

 UTERUS UTUH
 UTERUS YG BERCACAT
 ASPEK WAKTU
 DALAM MASA HAMIL
 PADA WAKTU BERSALIN

 ASPEK SIFAT
 SILENT RUPTURE
 OVERT DAN AKUT
 ASPEK PARITAS
 NULIPARA
 MULTIPARA

 ASPEK GRADASI
 RUPTURA UTERI TIDAK TERJADI
MENDADAK
GAMBARAN KLINIS

 HB DAN TEKANAN DARAH YG

MENURUN
 NADI CEPAT
 TANDA TANDA HIPOVOLEMIA
 PERNAFASAN YG SULIT
 NYERI ABDOMEN
 PALPASI:
 IBU MERASA SANGAT NYERI
 BAGIAN TUBUH JANIN MUDAH TERABA
DIBAWAH DINDING ABDOMEN IBU
 AUSKULTASI
 TIDAK TERDENGAR DJJ
 DESELERASI PATOLOGIK
DIAGNOSIS

 RUPTURA UTERI IMMINES:

 RING VAN BANDL SEMAKIN TINGGI
 IBU GELISAH

 HIS KUAT YG BERKELANJUTAN

 TANDA-TANDA GAWAT JANIN

 RUPTURA UTERI: KHAS !!!

 RUPTURA KOMPLIT
 JARI JARI TANGAN DALAM BISA
MERABA PERMUKAAN RAHIM DAN
DINDING PERUT YANG LICIN
 DAPAT MERABA PINGGIR ROBEKAN

 DAPAT MEMEGANG USUS HALUS ATAU

OMENTUM
 UJUNG JARI JARI TANGAN LUAR MUDAH
MERABA UJUNG-UJUNG JARI TANGAN
DALAM
KOMPLIKASI

 SYOK HIPOVOLEMIK
 SEPSIS

KEMATIAN MATERNAL & PERINATAL

 MORBIDITAS DAN KECACATAN

TINGGI
PENANGANAN

PREVENTION IS BETTER THAN CURE

 PASIEN RESIKO TINGGI DIRUJUK KE
RUMAH SAKIT DGN FASILITAS
CUKUP
 BILA TERJADI RUPTURA UTERI
 HISTEREKTOMI
 RESUSITASI

 ANTIBIOTIKA
PROGNOSIS

 TERGANTUNG PADA
 UTERUS UTUH
 BEKAS SC

 DEHISENS

 KECEPATAN PASIEN MENDAPAT

BANTUAN
TERIMA KASIH