FISIOPATOLOGÍA I
CLASE Nº 14.3
PROFESOR: DR. ALONSO RONQUILLO, JESÚS
alonsomedicperu@gmail.com
TEMAS A TRATAR
• Introducción • Terapia de Soporte para
▫ Historia de la sepsis Sepsis Severa
▫ Definiciones
▫ Factores de riesgo ▫ Ventilación mecánica
▫ Epidemiología ▫ Sedación, analgesia y bloqueo
▫ Fisiopatología neuromuscular
Surviving Sepsis Campaign ▫ Control glucémico
▫ Generalidades ▫ Reemplazo Renal
▫ Resucitación inicial
▫ Bicarbonato
▫ Diagnóstico
▫ Antibioticoterapia ▫ Profilaxis para Trombosis
▫ Control de la fuente venosa
▫ Terapia con líquidos ▫ Profilaxis para úlcera de estrés
▫ Vasopresores ▫ Descontaminación Digestiva
▫ Inotrópicos selectiva
▫ Corticoesteroides
▫ Proteína C Activada
recombinante humana
▫ Componentes sanguíneos
HISTORIA DE LA SEPSIS
• Etimología
▫ Griega → sipsis
▫ Putrefacción o Descomposición
Reseña Histórica
• 2735 a.C.
▫ Emperador Chino Sheng Nung.
• 1862 d.C.
▫ Egipto → Papiro de Smith
• Siglo 18
▫ John Pringle → Anti-sepsis
• Siglo 19
▫ Ignaz Semmelweis → Técnicas anti-sépticas en
puérperas
▫ Louis Pasteur → estreptococos como causa de
sepsis puerperal.
Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y su
control quirúrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamérica, 22
2 09 . 2012.
Definiendo Sepsis
Sepsis
SIRS SEPSIS
Severa
Shock
Shock
FOMS Séptico
Séptico
Refractario
Definiendo Sepsis
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)
Desórdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,
quemaduras o cirugía.
Dos o más de los siguientes 1. Temperatura >38.3ºC o <36ºC
criterios: 2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % bandas o
formas celulares inmaduras.
Definiendo Sepsis
SEPSIS
Síndrome clínico que asocia una respuesta inflamatoria sistémica
exacerbada a un foco infeccioso
Sepsis Severa + uno o ambos criterios a 1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg
continuación: (o <80 mmHg si el paciente es hipertenso)
a pesar de la resucitación con líquidos.*
PO2/FiO2
Creatinina Sérica
Conteo plaquetario
Disfunción orgánica + Primaria Escala de Glasgow
progresiva + Secundaria Bilirrubina Sérica
Fc ajustada a la
presión, (Fc x
PVC/PAM)
FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGÍA
Variable Datos Relevantes
Incidencia 1970→ 164,000 casos en USA
2000→ 650,000 casos
≥ 65 años → 60 % casos
Afro-americanos ↑↑
Invierno ↑↑
Patógenos Gram positivos ↑↑
Severidad de la Enfermedad Sepsis Severa 26 a 44 % de
mortalidad
Mortalidad 20 a 50 %
↓↓
Primeros 6 meses
Fisiopatología
Pared celular bacteriana Productos bactericanos
(endotoxina, peptidoglicano, muramil dipéptido y (enterotoxina B, Toxina-1, exotoxina A
SEPSIS
ác lipoteicoico) , proteína M)
CD-14
Polimorfismo
nucleótido
simple (SNP)
Complemento
TNFᾳ
IL-1 Coagulación y
Fibrinólisis
Citoquinas NO
Proinflamatorias
Fiebre,
hipotensión,
leucocitosis
apoptosis
↓ O2
Linfotoxina a, IL-10, IL-18, IL-6, INFу,
Ligandos lipopolisacáridos, HSP- Isquemia tisular
10, ECA-1, caspasas.
Lesión citopática
↓ADH
↑ NO Hipotensión
↑ P End Shock Distributivo
↓ RVP
Encefalopatía
Lesión
endotelial
Barrera
hematoencefálica
Edema
alveolar e
SEPSIS
Diseminación
intersticial hematógena
Cambios
ARDS metabólicos
ALI
VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis > 12,000
Leucopenia < 4,000
GB en cifras normales pero 10 % de formas inmaduras
Proteína C reactiva plasmática (PCR) > 2 DE por arriba de VN
Procalcitonina plasmática > 2 DE por arriba de VN.
CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLES DE DISFUNCIÓN
ORGÁNICA
VARIABLE HEMODINÁMICA
Hipoxemia arterial ( Kirby <300)
Hipotensión arterial (PS < 90 mm Hg; PAM < 70
Oliguria aguda (<0,5 mL/kg hr ó 45 mm Hg; o ↓PS > 40 mm Hg en adultos o < 2
mmol/L al menos 2 hrs.) DE por debajo de VN para la edad.)
↑ creatinina (>0,5 mg/dL)
Alteración de coagulación (INR >1,5 o
PTT >60 seg)
VARIABLE DE PERFUSIÓN TISULAR
Íleo
Hiperlactacidemia
Trombocitopenia (<100,000/uL)
Disminución de llenado capilar o moteado
Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL)
CRITERIOS DE SEPSIS
SEPSIS SEVERA
1. Hipotensión inducida por sepsis
2. Lactato mucho mayor que el límite superior del VN.
3. Gasto urinario <0.5 mL/kg hr por 2 hrs, a pesar de la adecuada resucitación con líquidos
4. ALI con PaO2/FIO2 <250 en ausencia de neumonía
5. ALI with PaO2/FIO2 <200 en presencia de neumonía
6. Creatinina >2.0 mg/dL (176.8 mol/L)
7. Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 mol/L)
8. Conteo plaquetario <100,000
9. Coagulopatía (INR >1.5)
RESUCITACIÓN INICIAL
• Recomendación fuerte “Se Recomienda”
o Recomendación débil “Se Sugiere”
• Iniciar resucitación inmediatamente en pacientes con
hipotensión o lactato >4 mmol/L, no postergarlo si aún no puede
ser admitido a UCI
• Evidencia 1C
RESUCITACIÓN INICIAL
PVC 8-12
mm Hg
Evidencia
1C
SVO2 ≥70
%o
Venosa
mixta
≥65%
DIAGNÓSTICO
• Obtener cultivos apropiados antes de iniciar
antibióticos si esto no retrasa significativamente
la administración de los antimicrobianos
▫ Evidencia 1C
DIAGNÓSTICO
Realizar estudios de imagen lo más pronto
posible para confirmar o descartar cualquier
fuente de infección, si es seguro hacerlo.
▫ Evidencia 1C
ANTIBIOTICOTERAPIA
• Comenzar antibióticos IV tan pronto como sea
posible y siempre en la primera hora de
reconocer una sepsis severa y shock séptico.
▫ Evidencia 1D y 1B
• Amplio espectro: uno o más agentes activos
contra bacterias/hongos y con buena
penetración al foco infeccioso
▫ Evidencia 1B
ANTIBIOTICOTERAPIA
• Revaluar el régimen antimicrobiano diariamente
para optimizar la eficacia, prevenir la
resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos.
▫ Evidencia 1C
o Considerar terapia combinada en infección por
pseudomona
o Evidencia 2D
ANTIBIOTICOTERAPIA
o Considerar terapia empírica combinada en
pacientes neutropénicos
o Evidencia 2D
o Terapia combinada ≤3-5 días y disminución
gradual de la dosis siguiendo susceptibilidades
o Evidencia 2D
ANTIBIOTICOTERAPIA
• Duración de la terapia típicamente limitado a 7-
10 días, más tiempo si la respuesta es lenta, foco
infeccioso no drenable o déficit inmunológico
• Evidencia 1D
• Detener terapia antimicrobiana si no se
encuentra causa infecciosa.
▫ Evidencia 1D
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
• Un sitio anatómico específico de infección debe
ser establecido lo más pronto posible y en las
primeras 6 horas de inicio.
▫ Evidencia 1C y 1D
• Implementar medidas de control de la fuente tan
pronto como sea posible luego de una
reanimación inicial exitosa.
▫ Evidencia 1C
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
• Evaluación formal del
paciente para un foco de
infección para establecer
medidas de control.
▫ Evidencia 1C
CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
• Elegir la medida de control con la máxima
eficacia y la mínima alteración fisiológica.
▫ Evidencia 1 D
• Remover un dispositivo de acceso IV si está
potencialmente infectado.
▫ Evidencia 1C
Restitución de Líquidos
• Usar cristaloides o coloides
▫ Evidencia 1B
• PVC ≥ 8 mm Hg (≥12 mm Hg si tiene ventilación
mecánica)
▫ Evidencia 1C
• Usar técnicas para administrar fluidos mientas
esté asociada a mejoría hemodinámica.
▫ Evidencia 1D
Restitución de Líquidos
• Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 mL de
coloides por 30 mins. Aumentar la velocidad de
infusión si se sospecha de hipoperfusión por
sepsis.
▫ Evidencia 1D
• La velocidad de infusión debe reducirse si la
presión de llenado cardíaco aumenta sin mejoría
hemodinámica
▫ Evidencia 1D
• Mantener PAM ≥65 mm Hg
▫ Evidencia 1C