Infecciones por Rickettsias

Paúl Pachas MD, MPH (c), MSc(c)

Especialista en Epidemiologia de Campo
Instituto Nacional de Salud
 Objetivos
Hacer una revisión breve sobre :

1. Historia
2. Epidemiología
3. Ciclo de transmisión
4. Patogenia
5. Fisiopatología
6. Características clínicas
7. Diagnóstico diferencial
8. Diagnóstico por laboratorio
9. Tratamiento
 Historia
• En 1909 Charles Nicolle, médico
microbiólogo francés y Director del
Instituto Pasteur en Túnez, África
del Norte, demostró que el piojo
del cuerpo era el vector del tifus.

• Por su descubrimiento recibió el

Premio Nobel de Medicina en 1928
Charles Nicolle
 Historia
• En 1910 H.T Ricketts describió
pequeñas bacterias en sangre de
victimas de tifus, en el piojo
infectado y sus heces, mientras
investigaba un brote de tifus
epidémico en la ciudad de México.
Enfermo de tifus y murió en 1910 Howard Taylor Ricketts

• En 1915 Stanislaus von Prowazek,

parasitólogo y zoólogo,
investigaba un brote de tifus en una
cárcel alemana junto con Rocha
Lima. Se infectó y murió de tifus.
Stanislaus von Prowazek
 Historia
• En 1916 el patólogo e
infectólogo brasileño Enrique
da Rocha Lima describió
organismos similares a los
descrito por Ricketts y los
llamó Rickettsia prowazekii en
honor a Ricketts y al
investigador polaco Stanislas
von Prowazek

Henrique da Rocha Lima

 Microbiología
Las Rikettsias son
microorganismos
intracelulares
obligatorios y
mantienen su ciclo
en células de
mamíferos o
artrópodos

Kevin Hybiske and Richard S. Stephens. Exit

strategies of intracellular pathogens. Nat Rev
Microbiol 2008:6;99-110
 Microbiología
•Tradicionalmente, sobre la
base de la presentación clínica,
reactividad inmunológica,
contenido de G-C del DNA y
posición intracelular, se ha
dividido en 2 grupos :

1. Grupo Tifus (TG)

2. Grupo de Fiebres
Manchadas (SFG) .
Epidemiología
 Características epidemiológicas de las
Rickettsias patógenas para el humano

Grupo tifus
Especie de Enfermedad Ciclo natural Distribución
Rickettsia Vector Huésped geográfica
R. prowazekii Tifus epidémico Piojo del Humano Mundial
cuerpo
Tifus recrudecente Ninguno Humano Mundial
R. typhi Tifus murino Roedores Mundial
Pulgas
Zarigüeyas USA
 Características epidemiológicas de las
Rickettsias patógenas para el humano
Especie de Enfermedad Ciclo natural Distribución
Rickettsia SFG Vector Huésped geográfica
R. rick ettsii Fiebre manchada de Garrapatas Mamíferos América del
las montañas rocosas pequeños, Norte y del Sur
R. conorii Fiebre botonosa Garrapatas Roedores, Sudamérica,
perros África, India
R. sibirica Tifus por garrapatas del Garrapatas Roedores Eurasia, Asia
Norte de Asia
R. japonica Fiebre manchada Garrapatas Roedores, perros Japón
japonesa
R. australis Tifus por garrapatas de Garrapatas Roedores Australia
Queensland
R. ak ari Rickettsialpox Ácaros Ratones de Mundial
casa, ratas
R. felis Enfermedad semejante Pulgas Zarigüeyas USA
al tifus murino
R. mongolotimonae Fiebre manchada sin Garrapatas Aves Mongolia,
nombre migratorias?? Francia
Ganado?
R. africae Fiebre por picadura de Garrapatas Ganado? Sur del África
garrapatas del África
R. helvetica Perimiocarditis. Garrapatas Desconocido Europa
Sarcoidosis?????
 Características epidemiológicas de las
Ehrlichia patógenas para el humano
Especie Enfermedad Ciclo natural Distribución
Vector Huésped geográfica
Ehrlichia Ehrliquiosis Amblioma Humano, USA, Europa
chaffeensis monocitica humana americanum venados,
Ehrliquiosis Dermacentor perros,
monocitica canina variabilis coyotes,
Ixodes cabras
pacificus
E. ewingii Ehrliquiosis A. americanum Venados, USA, Europa
granulocitica humana Canes
Ehrliquiosis
granulocitica canina
E. canis Ehrliquiosis R. sanguineus Canes, Mundial
monocitica canina coyotes
chacales,
zorros
E. A. haebreum Ruminantes Caribe,
ruminantium Africa
The most important neglected emerging infectious diseases
and bioterror threats around the world.

Walker DH. Rickettsiae and Rickettsial Infections: The Current State of

Knowledge. CID 2007; 45:S39–44
Tick-borne rickettsiae in the Americas. Colored Tick-borne rickettsiae in Africa. Colored symbols
symbols indicate pathogenic rickettsiae. White indicate pathogenic rickettsiae. White symbols
symbols indicate rickettsiae of possible pathogenicity indicate rickettsiae of possible pathogenicity and
and rickettsiae of unknown pathogenicity rickettsiae of unknown pathogenicity.

Parola P. et al. Tick-Borne Rickettsioses around the World: Emerging Diseases Challenging Old Concepts.
Clin Microbiol Rev 2005;18: 719–756
 Diagnóstico serológico realizados en la vigilancia
de febriles. Perú 2000-04

Tumbes Loreto
Dengue (95/217) Dengue (1324/5685)
EEV (01/217) Mayaro (29/5685)
Coxiella (8/60) Oropuche (30/5685)
Leptospira (5/55) EEV (105/5685)
Piura Tifus GFM (1/6) Carapucho (33/5685)
Dengue (13/401) Laguna (01/5685)
EEV (01/401) Virus grupo C (29/2470)
Coxiella (22/302) Coxiella (142/1296)
Leptospira (15/302) Leptospira (240/1472)
Tifus GFM (3/15) Tifus GFM (21/122)
Virus Murutucu (06/67)
Lambayeque
Dengue (0/3)
Madre de Dios
Lima Dengue (9/124)
Dengue (4/119) Oropuche (01/124)
Coxiella (1/42) EEV (03/124)
Leptospira (11/86) Junín Carapucho (01/124)
Dengue (56/379) Virus grupo C (01/124)
Mayaro (01/379) Coxiella (02/16)
Oropuche (01/379) Virus Murutucu (01/01)
Coxiella (24/333) Cusco
Leptospira (60/366) Mayaro (03/253)
Tifus GFM (22/58) Virus grupo C (1/153)
Coxiella (11/222)
Leptospira (14/219)
FUENTE: Proyecto de vigilancia de síndrome febril
Tifus GFM (3/13)
NMRCD-DGE-INS-UPCH
 Departamentos con evidencia de Rickettsias
por técnicas de biología molecular

R. felis
(pulgas)
R. andeanae
(garrapatas)

R. felis
(pulgas)
Rickettsia spp.
(Humanos)
Departamentos con evidencia serológica de
casos de tifus 2000-2011

Piura

Ancash

Cusco

Puno

Arequipa

Depart. con casos (16)

Depart. sin casos (8)

 Ciclo de transmisión
• Los vectores dependen de la especie de Rickettsia,
pueden ser piojos, pulgas, garrapatas o ácaros.

• En pulgas, ácaros y garrapatas puede haber

transmisión vertical y trans estadial.

• Los vectores adultos después de infectarse,

permanecen infectantes de por vida y no es afectada
la vida media, excepto el piojo del cuerpo que muere
alrededor de los 10 a 12 días después de infectarse
 Mecanismo de transmisión

• Picadura: ejem. R.
rickettsi por garrapata
Dermacentor andersoni;

• Heces ejem. R. prowazekii

por el piojo del cuerpo

• Picadura y heces: ejem.

Rickettsia felis por C.
felis
 • Los reservorios son los
propios vectores, animales
silvestres, domésticos o el
hombre

Dydelphis virginiana: reservorio de R. felis

Rattus rattus: reservorio de R. typhi

Glaucomys: reservorio de R. prowazekii
 Interacción célula endotelial-Rickettsia SFG

1. Adherencia de la rickettsia via adhesinas (e.g., omp B) al receptor de la

célula huésped (e.g., Ku70)
2. Reclutamiento de más receptores Ku70 y su ubiquitinación por la ligasa
ubiquitina
3. Señales que llevan al reordenamiento de la actina y la inmersión
4. Rickettsia en el endosoma citoplásmico
5. Enzimas de la Rickettsia (phospholipase D y tlyC) lisan la membrana
vacuolar, permitiendo el escape de la rickettsia hacia el citosol
6. Replicación por fisión binaria
7. Activación de enzimas que lleva a la mobilidad basado en la actina, con
entrada de un filopodium y liberación extracelular
8. Diseminacion celula a celula , o invaginacion hacia el nucleo del endotelio
(N) seguido por la entrada hacia el nucleoplasma (9)
Walker DH. Rickettsiae and rickettsial infections: the current state of knowledge Clin Infect Dis 2007;45:S39-44
Secuencia patogénica de las infecciones por rickettsias

Walker DH et al. Pathogenic Mechanisms of Diseases Caused by Rickettsia. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2003;990: 1-11
 Fisiopatologia de las infecciones por Rickettsias
• Daño endotelial e incremento de la permeabilidad vascular
• Perdida de líquido del intravascular y edema
• Hipovolemia y pobre perfusión de tejidos
• Edema en pulmones y cerebro (no tienen vasos linfáticos)
• Edema cerebral disminuye perfusión de sangre al SNC
• Edema de pulmones produce hipoxemia
• Lesiones del SNC, localizadas o multifocales, puede causar
perdida de las funciones neurológicas
• Lesiones focales no extensas no son suficientes para
producir insuficiencia del órgano. Ejem. lesiones hepáticas
focales solo incrementan transaminasas

Walker DH et al. Pathogenic Mechanisms of Diseases Caused by Rickettsia. Ann.

N.Y. Acad. Sci. 2003;990: 1-11
Características clínicas
 El fenómeno del iceberg

Espectro clínico

Rabia ¿Rickettsiosis?
100% sintomáticos ¿?% sintomáticos Cólera
2% casos típicos
¿?% Oligoasintomatico
18% diarrea
¿?% Sintomáticos
80% asintomáticos
 Periodo de incubación de las
rickettsiosis

Enfermedad Media (días) Rango (días)

Fiebre africana por picaduras 6.6 4 - 10
de garrapatas
Fiebre botonosa 6 1 - 16
Tifus murino 11 8 - 16
Tifus epidemico 11.1 8 - 16
Tifus de los matorrales 10 6 - 20

Walker DH. Rickettsial diseases in travelers. Travel Medicine and Infectious

Disease, 2003;1: 35–40
 Signos y síntomas más frecuentes de tifus murino al diagnóstico inicial y
durante el seguimiento, reportados por diferentes estudios
Dumler et al30 (n=80) Bernabeu et Pachas et al27 Taylor et al35 Stuart et al32
al31 (n=104). (n=35). (n=200) (n=180).
Signo o síntoma Presentación Durante curso de Presentación Presentación Presentación Presentación
inicial enfermedad inicial inicial inicial inicial
Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%)
Fiebre 77 (96) 78 (98) 104(100) 28 (81) 200 (100) 129(72)
Cefalea 36 (45) 60 (75) 74 (71) 30 (85) 154 (77.8) 154 (85)
Escalofrío 34 (44) 53 (66) 14 (39) 79 (44)
Rash 14 (18) 43 (54) 65 (62.5) 4 (12) 115 (58.1) 115 (64)
Mialgia 26 (33) 37 (46) 81 (77.8) 14 (39) 68 (34.3) 160 (89)
Malestar 20 (25) 23 (29) 26 (73) 130 (65.6)
Nausea 26 (33) 38 (48) 88 (44.3) 65 (36)
Vomito 23 (29) 32 (40) 24 (23) 8 (24) 65 (36)
Anorexia 16 (20) 28 (35) 19 (54) 89 (44.9)
Diarrea 14 (18) 21 (26) 6 (5.7) 8 (24) 19 (10)
Dolor abdominal 7 (9) 18 (23) 17 (49) 39 (22)
Ictericia 2 (3) 2 (3) 11 (6)
Tos 13 (16) 28 () 26 () 9 (27) 106 (59)
Artralgia 7 (9) 18 (23) 11 (30)
Odinofagia 8 (10) 8 (10) 31 (29.8) 60 (33)
Disuria y 3 (4) 5 (6) 0
polaquiuria
Confusión 4 (5) 6 (8) 0 (0) 12 (7)
Convulsiones 0 (0) 3 (4) 0 (0) 0 (0)
Estupor 0 (0) 3 (4) 0 (0) 28 (15)
Ataxia 1 (1) 1 (1) 0 (0) 0 (0)
 Rash en tifus murino
Característica Dumler et al30 (n=80) Taylor et al35
(n=200)
Nº (%) Nº (%)
Apariencia
Macular 17 (49) 110 (55)
Maculopapular 10 (29) 70 (35)
Papular 5 (14) 20 (10)
Petequial 21 (6)
Morbiliforme 1 (3)
Localización
Tronco 35 (88) 164 (82)
Tórax 16 (40)
Espalda 8 (20)
Abdomen 12 (30)
Glúteos 1 (3)
Extremidades
Piernas 18 (45) 126 (63)
Brazos 15 (37) 114 (57)
Manos 2 (5) 9 (4.5)*
Pies 2 (5)
Cara 3 (8) 36 (18)
 Diagnóstico inicial en pacientes
con tifus murino
Diagnostico Nº (%)
Fiebre de origen 32 (40)
desconocido
Tifus o Rickettsiosis 9 (11)
Neumonía 6 (8)
Píelonefritis aguda 3 (4)
Accidente 3 (4)
cerebrovascular
Gastroenteritis 3 (4)
Neoplasia 3 (4)
Cerebral 1 (1)
Genitourinaria 1 (1)
No especificado 1 (1)
Bronquitis 2 (3)
Hepatitis 2 (3)
Meningitis o encefalitis 2 (3)
Sepsis 2 (3)
Síndrome viral 2 (3)
Anemia 1 (1)
Hemorragia 1 (1)
gastrointestinal
Legionelosis 1 (1)
Infección urinaria baja 1 (1)
Faringitis 1 (1)
Aborto séptico 1 (1)
n=80
Fiebre tifoidea 1 (1)
Fuente: Dumler et al. Colitis ulcerativa 1 (1)
Sin diagnóstico 3 (4)
 Hallazgos de laboratorio en pacientes
Con diagnóstico de tifus murino
Variable Anormal/ Media Rango Mediana de días Punto de
total (%) enfermedad corte
Leucocitosis ( x 109/L) 23/79 (29) 8.9 4.2-17.7 10 >10.0
Leucopenia ( x 109/L) 22/79 (28) 6.3 1.8-14.9 8 <5.0
Plaquetopenia ( x 109/L) 29/61 (48) 169 11-550 8 <150
Hiponatremia (mmol/L) 35/58 (60) 132 118-142 8 <135
Hipopotasemia (mmol/L) 22/58 (38) 3.6 2.4-4.8 9 <3.5
Hipocalcemia (mmol/L) 44/56 (79) 2.04 1.38-2.96 10 <2.2
BUN elevado (mmol/L) 18/66 (27) 7.8 1.4-51.1 10 >6.8
22mg/dl 4-143 >19
Creatinina elevada (mmol/L) 9/42 (21) 150 50-690 10 >133
1.8mg/dl 0.6-7.8 >1.5
razón BUN/creatinina elevada 9/41 (22) 17.8 jun-60 ..... >20
Hipoproteínemia (g/L) 29/65 (45) 60 35-78 11 <60
Hipoalbuminemia (g/L) 59/66 (89) 30 17-46 11 <40
Albuminuria (método distick) * 12/41 (29) 1+ 0-3+ .... 2+
Hematuria (hematíes x campo) 19/68 (28) 0-2 0-TNTC .... >3-4
Aspartato aminotransferasa elevada(U/L) 65/72 (90) 124 15-1100 10 >35

Alanina aminotransferasa elevada(U/L) 46/63 (73) 82 11-362 11 >35

Fosfatasa alcalina elevada(U/L) 40/72 (60) 201 29-1065 11 >120
Deshidrogenasa láctica elevada(U/L) 55/63 (87) 417 133-1065 10 >250
Creatinkinasa elevada(U/L) 6/28 (21) 165 19-1254 .... >230
Tiempo de protrombina (tiempo 3/10 (30) 1.1 0.9-1.6 .... >1.1
paciente/control, en segundos)

 BUN: nitrógeno ureico en sangre

 Fuente: Dumler et al.
 Características clínicas en 102 casos
de tifus epidémico en Sutana, 1997
Presentación
Frecuencia %
clínica
Fiebre > 30°C 102 100.0
Cefalea 102 100.0
Delirio 81 79.4
Tos 70 68.6
Vomito 57 55.9
Rash 25 24.5
Conjuntuvitis 15 14.7
Diarrea 13 12.7
Rash Purpurico 11 10.8
Esplenomegalia 8 7.8
Coma 4 3.9
Raoult D et al. Outbreak of epidemic typhus associated with trench fever in
Burundi. Lancet, 1998;352:353-58
Bonnie L. Smoak. et al. An Outbreak of Spotted Fever Rickettsiosis in U.S.
Army Troops Deployed to Botswana; 1996: 2 (3)
 Manifestaciones gastrointestinales y hepáticas en la
FMMR, reportadas en 4 series

Zaidi SA & Singer C. Gastrointestinal and Hepatic Manifestations of

Tickborne Diseases in the United States. CID 2002; 34:1206-12
 Comparación de las características clínicas entre R.
parkeri, R. rickettsii y R. acari

Paddock et al. Rickettsia parkeri Rickettsiosis and Its Clinical

Distinction from Rocky Mountain Spotted Fever. CID 2008:47:000-000
 Complicaciones
• Insuficiencia renal aguda: Azoemia pre-
renal
• Insuficiencia respiratoria aguda
• Meningoencefalitis severa
• Hematemesis
• Hemorragia intracerebral
• Anormalidades de la conducción cardiaca
• Muerte
 Complicaciones más frecuentes de tifus murino
reportados por diferentes estudios
Complicación Dumler et al30 Bernabeu et Pachas et al Taylor et al35 Stuart et al32
al31 27

(n=80) (n=104) (n=35) (n=200) (n=180)

Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%)
% de complicaciones 9 (8.6) 0 (0) S.D. S.D.
Neumonitis 6
Intersticial 4
Alveolar 2
Tromboembolia pulmonar 1
Cerebelitis con Ataxia 1 1
Insuficiencia orgánica 2 2
multisistemica
Hipotensión 2
Trombocitopenia 2
Coagulación intravascular 1
diseminada
Hepatitis 1
Pericarditis 1
Convulsiones 3
Insuficiencia renal 5 1
Ictericia 2 11
Insuficiencia respiratoria 3 1
Hematemesis 1
Confusión 6 12
Alucinaciones 6
Estupor 6 28
Coma 6 3
Tasa de letalidad 3 (3.8) 0(0) 0(0) 2 (1) 0(0)
Rash petequial de la fiebre manchada de las
montañas rocosas
Rash en el pie de de la fiebre manchada
de las montañas rocosas
Rash tardio (petequial) sobre la
palma de la mano y el antebrazo
 Rickettsiosis vesicular o pustulosa

Múltiples pápulo - vesículas en el tronco superior

de un paciente con infección por R. akari
 Rickettsiosis vesicular o pustulosa

Escara sobre la parte posterior de la pierna

derecha un paciente con infección por R. akari
 Rickettsiosis vesicular o pustulosa

Escara de un paciente con infección por R. akari

 Rickettsia sibirica

Linfangitis
asociada con la
escara de la
inoculación
causada por
Rickettsia sibirica
mongolitimonae
en un paciente del
sur de Francia

Brouqui P. et al. Spotted fever rickettsioses in southernand eastern

Europe. FEMS Immunol Med Microbiol 2007;49: 2-12
Rickettsia
mongolotimonae
Linfangistis que se
expande desde la escara
de la inoculación, en la
pierna izquierda, hasta
el ganglio inguinal
aumentado de tamaño y
doloroso en un paciente
con infección por
Rickettsia
mongolotimonae
 Rickettsia mongolotimonae

Escara con linfangitis

Pretorius AM & Birtles JB. Rickettsia mongolotimonae Infection in South Africa.
EID, 2004;10:125-26
Rickettsia parkeri
• Escaras en la cara lateral de la
palma de la mano (A) y las
extremidades inferiores (B–D)
representa el sitio primario de
inoculación por la picadura de
garrapata.
• Lesiones de 0.5–1.5 cm con
area central ulcerada rodeado
por halo eritematoso (A y B) o
petequias (C). Múltiples escaras
(D).
• Rash maculopapular o
papulovesicular (E) y (F).
Ocasionalmente puede
comprometer la palma de manos
o plantas de pies.

Paddock et al. Rickettsia parkeri Rickettsiosis and Its Clinical

Distinction from Rocky Mountain Spotted Fever. CID 2008:47:000-000
 Rickettsia parkeri

Lesión cutánea en la infección por Rickettsia parkeri. A, rash

macular difuso en abdomen. B, pústula pequeña en el dedo de
la mano. C y D, escara pretibial en pierna derecha e izquierda
Paddock CD et al. Rickettsia parkeri: A Newly Recognized Cause of Spotted Fever
Rickettsiosis in the United States. Clin Infect Dis 2004:38
 Rickettsia honei
• Mujer de 52 a, residente de área
rural en Australia, TE 12 días,
inicio súbito, con fiebre,
escalofríos, cefalea y mialgias.
72 horas después presentó rash
papular generalizado, sin prurito,
que se inició en el tronco y
comprometió las palmas de las
manos y plantas de los pies.
• Fue tratado empiricamente
(antes del rash) con CTX por
sospecha de ITU, sin respuesta.
• No presentó linfoadenomegalia,
hepatoesplenomegalia, artritis,
inyección conjuntival, ictericia ni
escara
Boyd MA et al. A Febrile Illness with Generalized Papular Rash Involving
the Palms and Soles. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:755–6
 Rickettsia africa

Múltiples escaras por inoculación de R. africa en viajero

con fiebre africana transmitida por garrapatas

Jensenius M et al. Rickettsioses and the International Traveler. Clin Infect Dis
2004; 39:1493–9
 Infección por R. africae Ulcera genital: picadura de
garrapata con escara única
Paciente sexo masculino, 35 a con TE de 5 d y
malestar general, cefalea, fiebre, linfadenopatia
regional y astenia severa. Tres semanas antes
había viajado a Sudáfrica por una semana y
participado en una carrea de aventura en una
área rural.
Al examen clínico presento ulcera genital, (figura
1) adenopatia inguinal dolorosa, y rash
maculopapular (figura 2). Exámenes aux.:
leucocitos 5400; neutrófilos 3870. PCR 38 mg/L
(VN, <3 mg/L). Alanina aminotransferasa: 105
U/L (VN, <65 U/L), aspartato aminotransferasa:
65 U/L (VN, <45 U/L), lactato deshidrogenasa:
531 U/L (VN, <390 U/L); FA: 94 U/L (VN, <109
U/L), y γ-glutamyltranspeptidasa: 147 U/L (VN,
<70 U/L). Hemocultivo negativo; test para sífilis y
HIV ELISA con antígeno p24 negativo.
Después de dos días de iniciado el tratamiento
remitió la fiebre y después de 5 días remitió el
rash maculopapular y la ulcera genital. Un mes
después estaba libre de todos los síntomas. Rash cutáneo maculopapular
generalizado
Abgueguen P et al. A Traveler Returning from South Africa with Rash and
Genital Ulceration
 Rickettsia africa

Exantema papulovesicular característico (a) y escara de inoculación

(b) en un paciente con africa transmitida por garrapatas

Schuster J. African tick bite fever - Papulovesicular exanthem with fever after
staying in South Africa. JDDG; 2008;6:379-382
 Rickettsia africa

Escara con rash maculopapular generalizado

Yates J & Smith P. Fever and rash. Medicine 2009;38:36-40

 Rickettsia conorii
(Fiebre botonosa mediterránea)
• Vagabundo alcohólico de 51 a, con fiebre de
40°C y confusión. Vivía con su perro cerca de
Marsella, Francia. El único hallazgo en el
examen físico inicial fue rash maculopapular en
el tronco (A).
Exámenes auxiliares:
• Dentro de valores normales excepto:
Plaquetas 89000 cells/mm3; aspartato
aminotransferasa, 554 IU/L; alanina
aminotransferasa, 183 IU/L, γ-glutamil
transferasa 877 IU/L; DHL, 3335 IU/L; Na, 130
mmol/L; y K, 2.9 mmol/L. La TAC y el LCR fueron
normales.
• El paciente fue transferido al servicio de
enfermedades infecciosas 25 h después sin
tratamiento antibiótico. En este momento
presentaba mialgias difusas y en el examen
físico hipotensión, desorientación y escaras en
el hombro derecho (B). A, Rash maculopapular en tronco. B,
• Aunque se inició tratamiento empírico, la Escara en el hombro derecho, lugar
evolución fue desfavorable y murió 10 h de picadura por garrapata.
después
Hemmersbach-Miller M et al. A Homeless Man with Maculopapular Rash Who Died in
Marseille, France. Clin Infect Dis 2004:39;1493-94
 Rickettsia conorii

Rash y escara en
un paciente con
infección por
Rickettsia conorii

Tonna I. Characterisation of rickettsial diseases in a hospital-based population in

Malta. Journal of Infection.2006;53:394-402
 Rickettsia conorii

Escara por la inoculación y rash maculopapular en un

paciente con fiebre manchada del Mediterraneo
Parola P. et al. Tick-Borne Rickettsioses around the World: Emerging
Diseases Challenging Old Concepts. Clin Microbiol Rev 2005;18: 719–756
 Rickettsia slovaca
Linfoadenopatía transmitida por garrapatas

Escara de inoculación
en el cuero cabelludo
(parte superior) y
crecimiento de ganglio
cervical (parte inferior)
de un paciente con
linfoadenopatia
transmitida por
garrapatas. (R. slovaca).

Parola P. Tick-Borne Rickettsioses around the World: Emerging Diseases

Challenging Old Concepts. Clin Microbiol Rev 2005;18: 719–756
 Rickettsia slovaca
Linfoadenopatía transmitida por garrapatas

Crecimiento de ganglios linfaticos (A), tache noire

(flecha) (B), y alopecia (C) en pacientes en la unidad de
salud local Lucca, Tuscania, Italia.

Selmi M. et al Rickettsia slovaca in Dermacentor marginatus and tick-borne

lymphadenopathy, Tuscany, Italy Emerg Infect Dis. 2008:14;817-20
 Tifus epidémico

(A) Rash de la piel del tronco y (B) dedos del pie gangrenados en
un paciente infectado con tifus epidémico durante un brote en
Burundi, 1997. Las flechas muestran la erupción cutánea.
Raoult D et al. Outbreak of epidemic typhus associated with trench fever in
Burundi. Lancet, 1998;352:353-58
 Rickettsia prowazekii

Erupción en un paciente con tifus epidemico

importado de Algeria a Francia
Parola P. et al. Tropical rickettsioses. Clin Dermatol 2006; 24:191-200
 Tifus murino

Rash petequial sobre la palma de Gangrena en un paciente con tifus

la mano de un paciente con tifus murino adquirido en Pakistan.
murino adquirido en Pakistan.
Jones N. Rickettsial diseases. Medicine 2005;33: 37-38
 Orienta tsutsugamushi

Erupción macular caso con tifus de los matorrales

Parola P. et al. Tropical rickettsioses. Clin Dermatol 2006; 24:191-200

 Rickettsia massiliae

Rash maculopapular en la planta de los pies

Vitale G. et al. Rickettsia massiliae Human Isolation

Emerg Infect Dis 2006;12:174-75
 Tifus
Definición de caso (propuesta)
Todo paciente que procede o ha permanecido en
área rural y que presenta la triada
1.Fiebre
2. Mialgias
3.Cefalea intensa

Cefalea Intensa: el dolor de cabeza más intenso en toda su vida,

referido por el paciente
 Diagnóstico diferencial
Enfermedad de
Característica Rickettsiosis Leptospirosis
Carrión
Fiebre (º C) <38.5 >38.5 >39
Inyección conjuntival No Si Si
Cefalea intensa No Si Si
Mialgias Leve-moderada Moderada - severaModerada - severa
Dolor retroocular + ++ ++
Epistaxis No Si Si
Exantema No Si Si
Petequias No Si Si
Anemia severa (Hb < 7g/dl) Si Raro Si
Sindrome meningeo No Si Si
CPK Normal Elevado Elevado
VSG >50 No No Si
 Métodos de diagnóstico
Método de Enfermedad de
Rickettsiosis Leptospirosis
diagnóstico Carrión
Frotis de sangre
Si No No
periferica
ELISA screnning
ELISA Inespecífico
MAT Confirmatorio
IFI confirmatorio
ELISA Muestras pareadas: incremento 4
Muestras pareadas: incremento 4
Serológico (Validación) veces el titulo inicial
veces el titulo inicial
Western blot Una sola muestra: titulo >=1/400
Una sola muestra: titulo >=1/256
Identifica solo serogrupo, no
Identifica solo grupo: typhi o SFG
serovar
Agar sangre Medios de Fletcher o
Aislamiento F1 modificado+ Cultivo celular EMJH (Ellinghausen - McCullough -
RPMI Johnson-Haris)
Tiempo para
procesar el Hasta 30 días 24 horas 10 días
cultivo
Tiempo de 1-2 semanas (hasta Días a semanas
crecimiento 8 semanas) (observar hasta 12 sem)
Nivel de
II III II
bioseguridad
Si+
Si+
PCR Secuenciamiento Si
Secuenciamiento genético
genético
Inmunohistoquími
No Si Si
ca
Warthin - Starry Si No No
 Tratamiento
• Doxiciclina 100mg c/12 horas
• Cloranfenicol 500 mg c/6 horas
• Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas
• Eritromicina 500mg c/6 horas
( x 7 días )
Nunca usar sulfas
 Prueba terapéutica

Ingreso por 24 horas después

emergencia
 Rickettsia felis : nuevo agente patogeno
para pobladores de los andes peruanos
identificado en pulgas Ctenocephalides canis

Pachas PE1, Moron C2, Hoyos A1, Ramírez C3,

Minaya P4, Del Aguila R4, Walker DH2

1 Oficina de Epidemilogía DISA Ancash

2 Department of Pathology WHO Collaborating Center for
Tropical Diseases University of Texas Medical Branch
3 Hospital de Apoyo Huari
4 Oficina General de Epidemiología
• Aproximadamente 500 artrópodos fueron agrupados
en 49 pools para la extracción del DNA:
- Pulgas : 27 pools de (Ctenocephalides canis)
- Piojos : 18 pools (Pediculus humanus capitis)
- Acaros : 02 pools
- Garrapatas: 02 pools
 Resultados
• PCR para el gen 17kDa
- Pulgas Ctenocephalides canis:
Pool # 14: POSITIVO
Pool # 24: POSITIVO
- Resto de pools: NEGATIVO
• Secuenciamiento genético
- 100% homologia con Rickettsia felis (240/240 bp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lane1: MWM; Lane 2: Negative control; Lanes

3-4: Positive fleas (Pools #14 & 24); Lanes 5-9:
Negative fleas; Lane 9: Negative lice; Lane 10:
Positive control (R.prowazekii Breinl strain).
 Brote de tifus del grupo de las
fiebres manchadas en el distrito
de Sapillica-Provincia de
Ayabaca Perú

Paul Pachas
Ana Maria Palacios
Juana Callupe
 Vectores capturados en las localidades
de Masías Bajo y Naranjos

ANIMAL FLEAS PIOJOS ACARO GARRAPATAS

PERRO 206 0 0 44
VACUNO 0 0 0 11
GATO 60 0 0 2
PORCINO 0 26 10 0
CUY 5 0 41 0
HUMANO 34 23 0 0
PAVO 0 0 2 0
CABRA 0 0 5 0
GALLINA 0 0 32 0
TOTAL 305 23 90 57
 Resultados
Test de inmunofluorescencia para rickettia
Del grupo de las fiebres manchadas

IFI
Localidad Total
Negativo Positivo
Masias Bajo 36 7 43
Naranjos 31 9 39
Total 67 16 83

19.3% (16/83) de muestras positivas

Factores de riesgo para infectarse por Rickettsia del
grupo de las fiebres manchadas Sapillica, Sullana,
Piura. Mayo 2002
FACTOR DE RIESGO X p OR IC 95%
Femenino 5.49 0.019
Agricultor 0.85 0.35 0 0-22.09
Ama de casa 2.05 0.15 4.29 0.5-95.7
Estudiante 0 1 1
Analfabeto 3.16 0.08 2.7 0.9-8.2
Alfabeto 1
Otros enfermos 1.1 0.29 1.79 0.52-6.15
Hacinamiento +4per/dor 12 0.00053 13.8 2.03-128.7
Tener 1 o + perros 0.01 0.94 0.95 0.19-5.19
Tener 1 o + gatos 0.36 0.55 0.71 0.19-2.58
Tener cuyes 0 1 1 0.27-3.7
Tener vacas 0.66 0.42 1.78 0.38-9.34
Tener caballos 0.93 0.33 1.8 0.46-7.02
Tener chanchos 0.09 0.76 0.83 0.21-3.2
 Identificación de Rickettsia en
humanos, vectores y reservorios
en el departamento de Ancash-2003

DGE
H.A. POMABAMBA
DISA ANCASH
 Resultados

Test IFI

• Ricketssia del grupo de las fiebre

manchadas 24/52 positivas (48%)

• Pendientes resultados 50 muestras

 Resultados
PCR
• Positivo a rickettsia del grupo de la
fiebre manchadas : 5.8% (3/52)
• Un caso diagnosticado como de
purpura de Heno-Shoelen fue PCR
positivo
• Secuenciamiento genético para
identificación de especie pendiente
• Resultado de vectores pendientes
¿Cuál es el diagnóstico probable?
 Vigilancia de las complicaciones
infecciosas y no infecciosas

• C.S. San Ignacio1 : n=87

1. Leptospiras 16.7% (8/48)
2. Rickettsiosis 4% (2/49)
3. P. vivax 1.2% (1/87)

• Hospital General Jaén2 : n=75

1. Leptospiras 54% (29/53)
2. Toxoplasmosis 8.3% (4/48)
3. P. vivax 1.3% (1/75)
4. P. falciparum 1.3% 1/(75)
5. Salmonella sp. 0% (0/57)

1. Pachas PE. et al. Clinical features of the human bartonellosis (Acute Carrion’s Disease) in the Northern forest of Peru. American
Society of Tropical Medicine and Hygiene 56nd Annual Meeting. Philadelphia, Pennsylvania. USA 2007
2. Pachas PE. et al. Associated infections to human bartonellosis (acute Carrion’s Disease) inpatients in an endemic area of the
Northern forest of Peru. American Society of Tropical Medicine and Hygiene 56nd Annual Meeting. Philadelphia, Pennsylvania.
USA 2007
 Brote de enfermedad de Carrión , distritos de Las Piedras y
Huepetue, Madre de Dios , 2004.

Agente etiológico Nº Positivos %

Dengue 32 0 0.0
Fiebre amarilla 32 2 6.3
Mayaro 32 2 6.3
Oropuche 32 0 0.0
EEV 32 0 0.0
Virus grupo C 32 0 0.0
Virus Roció 32 3 9.4
Encefalitis de San Luís 32 0.0
Fiebre Q 32 0.0
Malaria 32 1 3.1
PCR-Bartonella bacilliformis 31 2 6.5
IFI-total Rickettsia 112 59 52.7
IFI-IgG Rickettsia 112 24 21.4
¿Preguntas?