Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Alamat : Bitahan

Pekerjaan : Petani

Tgl. masuk RS : 11 Oktober 2013

 Autoanamnesis
 Keluhan Utama
 Sesak napas
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Sejak ± 1 minggu SMRS  mengeluh sesak nafas, muncul ketika
beraktifitas dan berkurang ketika beristirahat. Keluhan saat
melakukan aktivitas yang sama (-). Sesak napas ketika berbaring (+)
 menggunakan 2 bantal saat tidur. Di malam hari sering terbangun
tiba-tiba karena sesak napas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu,
emosi. Perut & kedua kaki membengkak sejak 1 bulan SMRS. Mengi
(-), nyeri dada (-),batuk (-), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah(-).
Keluhan sesak pertama kali dirasakan 6 bulan yang lalu tanpa disertai
dengan bengkak pada perut dan kedua kaki.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riw. penyakit ginjal , batuk lama /sakit paru , darah tinggi ,
asma, kencing manis disangkal.
• Alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang
sama
Riwayat Psikososial
• Sebelum dirawat pasien memiliki kebiasaan merokok ± 1
bungkus/ hari.
• Pasien bekerja sebagai petani
• Minum obat – obatan dalam jangka waktu lama & meminum
alkohol disangkal
Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Kesadaran :

Tampak sakit sedang Composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tanda
Vital Nadi : 100 x/menit, reguler
Suhu : 37°C
Pernapasan : 30 x/menit

Status Gizi
• BB : 55 kg, TB : 170 cm  IMT 19,03 (Normal)
 Kepala
 Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak rontok
 Wajah : Simetris, edema (-)
 Mata : Pupil isokor, RC : +/+, CA : +/+, SI : -/-
 Hidung : PCH -/-
 Mulut : Sianosis -/-
 Leher : Pembesaran KGB & tiroid (-), JVP : 5 + 3 cmH2O
 Pulmo
 Inspeksi : Normochest, pergerakan simetris, retraksi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), vokal fremitus kanan=kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler (D/S), rhonki basah +/+, whe -/-
 Cor
 Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS VI linea aksilaris anterior
sinistra
 Perkusi
 Batas jantung :
 Kanan : ICS VI linea midklavikula dextra
 Kiri : ICS VI linea aksilaris sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I / II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Cembung, jaringan parut (-)
 Palpasi : NTE (-), Hepar/Lien sulit dinilai
 Perkusi : Redup, asites (+), shifting dullness (+)
 Auskultasi : BU (+) normal
 Ekstremitas
Akral hangat, edema (-/-). Sianosis (-/-), RCT <2 detik

Akral hangat, edema (+/+). Sianosis (-/-), RCT <2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hematologi
Hemoglobin 9,8 g/dL 13 – 17
Leukosit 5,6 ribu/µL 4 - 11
Hematokrit 30 % 40 – 52
Trombosit 150 ribu/µL 150 – 440
GDS 133 mg / dL <140
EKG
Foto thorax
 Resume
 Seorang laki - laki, 54 tahun dengan dyspneu yang memberat sejak 1
minggu SMRS. Sesak ketika beraktifas, berkurang ketika istirahat. Sesak
napas saat berbaring  harus menggunakan 2 bantal saat tidur. Di
malam hari sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. 1 bulan sebelumnya asites dan
edema pada kedua kaki.
 Pem. fisik : composmentis, RR: 30x/mnt, CA +/+, JVP 5+3 cmH2O,
rhonki basah +/+, ictus cordis pada ICS VI linea aksilaris anterior
sinistra, batas jantung kanan ICS VI linea midklavikula dextra & kiri ICS
VI linea aksilaris sinistra, asites, edema tungkai.
 Pem. laboratorium : Hb 9,8 g/dl, Leukosit 5600/mm3, Trombosit
150.000, Hematokrit 30, GDS 133 mg/dl.
Daftar Abnormalitas
 Dyspneu (RR : 30x/menit)
 Anemia (konjungtiva anemis, Hb 9,8 g/dl)
 JVP meningkat (JVP 5+3 cmH2O)
 Rhonki basah halus +/+
 Cardiomegali (ictus cordis ICS VI linea aksilaris anterior sinistra,
batas kanan ICS VI linea midklavikula dextra, batas kiri ICS VI
linea aksilaris sinistra)
 Asites (perut cembung, perkusi redup, shifting dullness +)
 Edema (pitting edema kaki +/+)
 Assessment
 Dyspneu
 DD/ : - CHF
- GGK
- Sirosis Hati
Innitial Plan :
 Dx/ : Ro. Thorax, lab: ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, Urinalisa
 Tx/ : - O2 2 – 3 Lpm
- Elevasi 30°
- IVFD RL asnet
- Diuretik : inj. Furosemid 1x2 amp
- Batasi cairan
- Pasang kateter
 Mx/ : tanda - tanda vital, jumlah urine/24 jam
 Ex/ : Pentingnya tirah baring, mengurangi aktivitas fisik & membatasi asupan cairan
Assessment
 Anemia
 DD/: - Defisiensi Fe
- Anemia ec penyakit kronik
Innitial Plan :
 Dx/ : Morfologi darah tepi, indeks eritrosit
 Tx/ : - Diet tinggi protein
- Tablet Fe
 Mx/ : tanda – tanda vital
 Ex/ : Pentingnya makan makanan yang bernutrisi tinggi
Progress Note
 Tgl. 12 – 10 – 2013
 S : sesak +, bengkak kaki +, perut bengkak +, mual +, sakit kepala +
 O : TD : 100/70mmHg, N:100x/menit,reguler, RR: 28x/menit,
T:36,6°C, Ronki basah +/+, Edema kaki +/+, Asites +, Urine : ± 1
L/24 jam, ureum 30 mg/dl, kreatinin 1,2 SGOT : 27, SGPT : 16,
albumin 3,7. Urinalisa: protein (-), leukosit 1-3, eritrosit 1-2,
silinder(-), epitel (+), kristal (-), amorf (-), bakteri (-)
 A : dyspneu ec CHF NYHA III
 P : Captopril tab 3 x 6,25 mg
Inj. Ranitidin 2 x 1
Diet rendah garam
Monitoring tanda vital & jumlah urine 24 jam
Progress Note
 Tgl. 16 – 10 – 2013
 S : sesak <<, bengkak kedua kaki <<, mual, perut bengkak +, sakit
kepala +
 O : composmentis, TD : 100/70 mmHg, N:96x/menit reguler,
RR:22x/menit, T:36,8°C, Rhonki basah +/+, edema kaki +/+,
Asites +, Urine ±1L/24 jam
Ro. Thorax : efusi pleura dd/massa
 A : dyspneu ec CHF NYHA III + efusi pleura
 P : renapar 2x1, aspilet 1x1
Monitoring tanda vital & jumlah urine 24 jam
Progress Note
 Tgl. 18 – 10 – 2013
 S : sesak -, bengkak kedua kaki <<, mual, perut bengkak +, sakit
kepala –
 O : composmentis, TD : 90/50 mmHg, N:94x/menit reguler,
RR:20x/menit, T:36,8°C, Rhonki basah -/-, edema kaki +/+, Asites
+, Urine ±900ml/24 jam
 A : dyspneu ec CHF NYHA III dengan perbaikan
 P : Monitoring tanda vital & jumlah urin 24 jam
 Progress Note
 Tgl. 19 – 10 – 2013
 S : sesak -, bengkak kedua kaki -, mual, perut bengkak +
 O : composmentis, TD:90/60 mmHg, N:96x/menit reguler,
RR:20x/menit, T:37°C, Rhonki basah -/-, edema kaki -/-, Asites +,
Urine ±900ml/24 jam
 A : dyspneu ec CHF NYHA III dengan perbaikan
 P : pasien boleh pulang dengan terapi P.O : furosemid 1x1 tab, ranitidin
2x1 tab, captopril 3x6,25 mg, renapar 2x1 tab, aspilet 1x80 mg
Ex/ : Pentingnya tirah baring, mengurangi aktivitas fisik & membatasi
asupan cairan
Rutin kontrol
Pembahasan
 Pembahasan
Gagal Jantung : suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung
sehingga jantung tidak bisa memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan

Gagal jantung kiri :

Gelisah dan
Dispneu Orthopneu PND Batuk Mudah lelah
cemas

Gagal Jantung kanan :

Pitting edema Hepatomegali Anoreksia Nokturia kelemahan
 Kriteria Diagnosis
 Kriteria diagnosis gagal jantung menurut Framingham Heart Study :

Kriteria Mayor :
Kriteria Minor :
Paroksismal nokturnal dispneu
Edema ekstremitas
Ronki paru
Batuk malam hari
Edema akut paru
Hepatomegali
Kardiomegali
Dispnea d’effort
Gallop S3
Efusi pleura
Distensi vena leher
Takikardi (120x/menit)
Refluks hepatojugular
Peningkatan JVP

Diagnosis gagal jantung ditegakkan dengan 2 kriteria mayor /

1 kriteria mayor & 2 kriteria minor.
s