CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.

KKK
MANAJEMEN RISIKO
Insiden keselamatan px (IKD) (PATIENT SAFETY INCIDENT

setiap kejadian atau situasi yang dapat

mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit,

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang
tidak seharusnya
terjadi.
Kejadian tidak diharapkan (KTD) / adverse event

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera

yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (“commission”)

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

atau karena tidak bertindak (“omission”),
bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien
 KEJADIAN NYARIS CEDERA(KNC) / NEAR MISS

Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke

pasien sehingga tidak menyebabkan cedera
pada pasien

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

 KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

insiden yang sudah terpapar

ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera,
dapat terjadi karena

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

"keberuntungan" (misal; pasien terima suatu
obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), atau
"peringanan" (suatu obat
dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara
dini lalu
diberikan antidotumnya).
 KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT)

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian

atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

atau tidak dapat diterima seperti : operasi
pada bagian tubuh yang salah.
 KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT)

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian

atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

atau tidak dapat diterima seperti : operasi
pada bagian tubuh yang salah.
 MANAJEMEN RISIKO
kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk
mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien,
karyawan rumah sakit, pengunjung dan

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

organisasinya sendiri
Kejadian tidak diharapkan / adverse event

PENYEBAB:
1. HUMAN ERROR

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

2. ORGANIZATIONAL ERROR
 PROSES RISK MANAJEMEN

.
IDENTIFIKASI ANALISIS EVALUASI TREATMENT

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

 IDENTIFIKASI RISIKO
usaha mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara
finansial

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

1. Laporan KejadianKejadian(KTD+KNC+Kejadian
Sentinel
2. Review Rekam Medik (Penyaringan Kejadian
untuk memeriksa dan mencari penyimpangan-
penyimpangan pada praktik dan prosedur)
3. Pengaduan (Complaint) pelanggan
4. Survey
 IDENTIFIKASI RISIKO

5. Mapping out proses dan prosedur perawatan atau

jalan keliling dan menanyakan kepada petugas
tentang identifikasi risiko pada setiap lokasi.

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

6. Membuat checklist risiko dan menanyakan
kembali sebagai umpan balik

a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit,

incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah,
organisasi profesi, lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
 PENILAIAN RISIKO / RISK
ASSESMENT

merupakan proses untuk membantu organisasi

menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi,

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak
risiko risiko

RS harus punya Standard yang berisi Program Risk

Assessment tahunan, yakni Risk Register
 PROSES:2
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus
ditentukan peringkatnya (grading) dengan
memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan
(consequence )

.
 CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK
PROSES:2

.
.
 CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK
PROSES:2

.
.
 CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK
PROSES:2

.
.
 PROSES:3 analisis risiko
dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden
.
tersebut untuk menentukan prioritas penanganan dan level
manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /
mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam
kategori hijau / kuning /ungu/ merah.

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

.
 CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK
PROSES:3 analisis risiko

.
.
 PROSES:4 EVALUASI risiko
.1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih
lanjut sesuai skor dan grading yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

yang sesuai, dan meliputi proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan
menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi
.suatu peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
 PROSES:5 KELOLA risiko
.Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka
tahap selanjutnya adalah pengelolaan risiko atau
insiden dengan target menghilangkan atau menekan
risiko hingga ke level terendah dan meminimalisir

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang
sudah terjadi

.
 CTH

Pasien dengan gastritis kronis dirawat

oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam,

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah
dengan suspect Appendicitis. Saat
appendectomy terjadi insiden, tertinggal
kassa
 CTH

Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium,

ternyata hasilnya salah interpretasi.

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

Insiden : salah hasil lab. pada
pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi
cedera)
 CTH

Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium,

ternyata hasilnya salah interpretasi.

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

Insiden : salah hasil lab. pada
pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi
cedera)
 KASUS MANJ RISIKO

Pasien rawat inap mendapat obat Ronazol

syr, pada saat akan di berikan oleh perawat
ternyata obat tersebut sudah kadaluarsa satu

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

bulan yang lalu. Obat di cross check ulang
oleh perawat sehingga belum sempat di
minum oleh pasien
 KASUS MANJ RISIKO
Langkah yang dilakukan:
Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi,
wawancara) :

Setelah ditelusuri, bahwa obat Ronazol syr yang diberikan oleh petugas
IF adalah obat yang dibeli oleh Instalasi Farmasi dari apotek luar

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

karena pada saat itu terjadi kekosongan obat di IF.
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera karena obat belum
diminum oleh pasien, kerugian keuangan kecil
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, Kadang-kadang karena kejadiannya
jarang terjadi (2-5 tahun sekali)
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (Risiko Rendah)
Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.
 KASUS MANJ RISIKO
LEMBAR KERJA:
Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: terjadi kekurangan obat karena
pemesanan yang masih mengandalkan system manual sehingga masih
ada obat yang kurang.
2. Petugas kurir : kurang teliti pada saat membeli obat di apotek luar

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

(rekanan)
3. Petugas IF : kurang teliti dalam mengecek kembali obat yang dibeli oleh
kurir farmasi dari apotek luar.

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: System computer belum bisa
menyediakan data obat yang akan limit stocknya sehingga masih terjadi
kekosongan obat
2. Manajemen (diklat): petugas kurang memahami SPO yang ada
 KASUS MANJ RISIKO

LEMBAR KERJA:
Rekomendasi :
1. Perbaikan system computer (SIM) yang bisa menunjang
sehingga bisa memperbaiki system Inventory control.

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

2. Semua petugas IF harus memahami dan menjalankan alur
proses dan SPO yang ada Secara berkala perlu diingatkan
mengenai SPO dan alur proses penyediaan dan penyiapan obat
ke pasien
 KASUS MANJ RISIKO

Pasien BPJS di UGD mengalami phlebitis karena

mengalami kegagalan pemasangan infuse oleh
perawat

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

 KASUS MANJ RISIKO
Langkah yang dilakukan:
Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara,
telaah RM)

Petugas UGD yang melakukan pemasangan infuse ke pasien adalah tenaga

yang baru bekerja 1 bulan

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 2, Pertolongan pertama dapat diatasi,
kerugian keuangan sedang
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 3, Mungkin (Possible), mungkin terjadi
sewaktu-waktu
Skor risiko = 2 x 3 = 6
Kategori risiko moderate (sedang) dengan warna bands Kuning
 KASUS MANJ RISIKO
Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: alat infuset yang tersedia untuk
pasien BPJS kualitas nya kurang memadai sehingga banyak keluhan
dari perawat karena butuh keahlian yang tinggi untuk mengurangi
terjadinya kegagalan pemasangan infuse
2. Petugas UGD : kurang berpengalaman karena baru bekerja 1 bulan

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: perbaikan System pengadaan alat
kesehatan untuk pasien BPJS yang berkualitas dengan harga murah
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak
menerima orientasi,

kredensial, dan training

 KASUS MANJ RISIKO
Rekomendasi :
1. Perbaikan system system pengadaan alat
kesehatan yang berkualitas dengan harga yang
terjangkau oleh pasien asuransi BPJS

CREATED BY: NINGSIH DEWI S, S.KM., M.KKK

2. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani
kredensial dan orientasi. Secara berkala mengikuti
diklat penyegaran
3. Perawat baru sebaiknya jangan ditempatkan di
ruangan tindakan terlebuh dahulu, tetapi diruang
perawatan.
TERIMA KASIH