Anda di halaman 1dari 48

LAPORAN JAGA IGD

17 MARET 2018
1. WEGRIMEL ARIEGARA
2. IMAN AGUS LISANTO
3. JASMINE FIMANIA
4. MUTHIA KHANZA AB
5. HIDAYATI SIREGAR
DATA PASIEN
1. NAMA : TN. MR (15TH)
DIAGNOSA : VULNUS EXCORIATUM VOLAR MEDIAL DEXTRA DAN VULNUS
EXCORIATUM MALEOLUS MEDIAL DEXTRA
2. NAMA : AN. R (8TH)
DIAGNOSA : VULNUS SCISSUM PLANTAR SINISTRA
3. NAMA : NY. M (28TH)
DIAGNOSA : VULNUS ?????? ?????? DEXTRA ET CAUSA DOG BITES
4. NAMA : NY. Z (32TH)
DIAGNOSA : PEROTINITIS ET CAUSA SUSP APENDISITIS
5. NAMA : NY. L (18TH)
DIAGNOSA : OPEN FRAKTUR TIBIA FIBULA + DISLOKASI PATELLA + VULNUS
LACERATUM CAPITIS
PASIEN 1

Identitas Anamnesis Pemfis Status Lokaslisata Tatalaksana


IDENTITAS PASIEN

NAMA : TN. MR
USIA : 15 TAHUN
JK : LAKI-LAKI
ALAMAT : TELANAIPURA
PEKERJAAN : PELAJAR
MRS : 17 MARET 2018

Pasien Home
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :

LUKA LECET PADA LENGAN KANAN

RPS :

OS DATANG DENGAN KELUHAN LUKA LECET PADA LENGAN KANAN SEJAK + 15 MENIT SMRS. OS
POST TERJATUH DARI SEPEDA MOTOR SENDIRI. OS SADAR SAAT KEJADIAN, MUAL (-), MUNTAH (-).
LUKA LECET PADA LENGAN BAWAH BAGIAN DALAM DENGAN UKURAN P=55CM L=3CM DAN
TERDAPAT LUKA LECET PADA BAGIAN MATA KAKI KANAN BAGIAN DALAM DENGAN UKURAN
P=1CM L=0,5CM. LENGAN DAN KAKI KANAN YANG TERLUKA DAPAT BERGERAK AKTIF.

RPD :

RIWAYAT TRAUMA (-)

RPK :

TIDAK ADA (-)

Pasien Home
PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN : GCS 15 (COMPOS MENTIS)
KU : TAMPAK SAKIT SEDANG
VITAL SIGN :
TD : 120/70 MMHG
SUHU : 36,5 C
NADI : 80 X/I
RR : 19 X/I

Pasien Home
KEPALA : NORMOCEPHAL
MATA : CA -/-, SI -/-, RC +/+, PUPIL ISOKOR
HIDUNG : RINORE (-), DEVIASI SEPTUM (-)
TELINGA : OTORE (-), RINITIS (-)
MULUT : SIANOSIS (-), BIBIR KERING (-)
LEHER : TIDAK ADA PEMBESARAN KGB, JEJAS (-)
THORAX :
PARU : INSPEKSI : JEJAS (-), DINDING DADA SIMETRIS
AUSKULTASI : VESIKULER +/+, RONKI (-/-), WHEEZING (-/-)
PALPASI : NYERI TEKAN (-), KREPITASI (-)
PERKUSI : SONOR +/+
COR : BJ I/II REGULER, GALLOP (-), MURMUR (-)
ABDOMEN : INSPEKSI : DATAR, SIKIATRIK (-)
AUSKULTASI : BU (+) NORMAL
PALPASI : NYERI TEKAN (-), SOEPEL
PERKUSI : TYMPANI
DEX SIN

Superior L : vulnus excoriatum volar dextra L : jejas (-), hematom (-), dbn
F : nyeri tekan (+), sensibilitas (+) F : nyeri tekan (-), sensibilitas (+)
M : nyeri gerak aktif (-), pasif (-) M : nyeri gerak aktif (-), pasif (-)
Inferior L : vulnus excoriatum maleolus L : jejas (-), hematom (-), dbn
medial dextra F : nyeri tekan (-), sensibilitas (+)
F : nyeri tekan (+), sensibilitas (+) M : nyeri gerak aktif (-), pasif (-)
M : nyeri gerak aktif (-), pasif (-)

MOTORIK : 5 5

5 5
STATUS LOKALISATA

Luka lecet

Luka lecet

Pasien Home
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TIDAK DILAKUKAN
DIAGNOSA

• VULNUS EXCORIATUM VOLAR MEDIAL DEXTRA DAN VULNUS EXCORIATUM MALEOLUS MEDIAL DEXTRA
TATALAKSANA

1. AMOXICILIN 500 MG 3X1


2. ASAM MEFENAMAT 500 MG 3X1

Pasien Home
PASIEN 2

Identitas Anamnesis Pemfis Foto Tatalaksana


IDENTITAS PASIEN

NAMA : AN. R
USIA : 8 TAHUN
JK : LAKI-LAKI
ALAMAT : TELANAIPURA
PEKERJAAN : PELAJAR
MRS : 17 MARET 2018

Pasien Home
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
LUKA PADA TELAPAK KAKI KIRI
RPS :
OS DATANG DENGAN KELUHAN LUKA PADA TELAPAK KAKI KIRI SEJAK 1 HARI YLL. OS POST JATUH
KE DALAM PARIT BESAR BERISI PECAHAN KACA. SETELAH TERJATUH OS SADAR (+), MUAL (-),
MUNTAH (-). SETELAH ITU LUKA OS DI BERSIHKAN OLEH IBUNYA DENGAN AIR HANGAT DAN
DIBERI BETADINE. KEMUDIAN + 7 JAM SETELAH ITU OS MENGALAMI DEMAM DAN MENGGIGIL
DAN OS KESULITAN BERJALAN. SETELAH DI IGD LUKA OS TERLIHAT KOTOR DAN BERWARNA
HITAM DENGAN P = 3 CM.
RPD :
OS TIDAK PERNAH MENGALAMI KELUHAN YANG SAMA SEBELUMNYA
RPK :
TIDAK ADA ANGGOTA KELUARGA MENGELUHKAN HAL YANG SAMA

Pasien Home
PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN : GCS 15 (COMPOS MENTIS)
KU : TAMPAK SAKIT SEDANG
VITAL SIGN :
TD : 100/60 MMHG
SUHU : 36,8 C
NADI : 90 X/I
RR : 20 X/I

Pasien Home
KEPALA : NORMOCEPHAL
MATA : CA -/-, SI -/-, RC +/+, PUPIL ISOKOR
HIDUNG : RINORE (-), DEVIASI SEPTUM (-)
TELINGA : OTORE (-), RINITIS (-)
MULUT : SIANOSIS (-), BIBIR KERING (-)
LEHER : TIDAK ADA PEMBESARAN KGB, JEJAS (-)
THORAX :
PARU : INSPEKSI : JEJAS (-), DINDING DADA SIMETRIS
AUSKULTASI : VESIKULER +/+, RONKI (-/-), WHEEZING (-/-)
PALPASI : NYERI TEKAN (-), KREPITASI (-)
PERKUSI : SONOR +/+
COR : BJ I/II REGULER, GALLOP (-), MURMUR (-)
ABDOMEN : INSPEKSI : DATAR, SIKIATRIK (-)
AUSKULTASI : BU (+) NORMAL
PALPASI : NYERI TEKAN (-), SOEPEL
PERKUSI : TYMPANI
DEX SIN

Superior L : jejas (-), hematom (-), dbn L : jejas (-), hematom (-), dbn
F : nyeri tekan (-), sensibilitas (+) F : nyeri tekan (-), sensibilitas (+)
M : nyeri gerak aktif (-), pasif (-) M : nyeri gerak aktif (-), pasif (-)
Inferior L : jejas (-), hematom (-), dbn L : jejas (+), hematom (-), dbn
F : nyeri tekan (-), sensibilitas (+) F : nyeri tekan (+), sensibilitas (+)
M : nyeri gerak aktif (-), pasif (-) M : nyeri gerak aktif (-), pasif (-)

MOTORIK : 5 5

5 5
STATUS LOKALISATA

Bengkak
dan nyeri

Pasien Home
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TIDAK DILAKUKAN
DIAGNOSA

• VULNUS SCISSUM PLANTAR SINISTRA


TATALAKSANA

1. PARACETAMOL 10MG/KGBB/KALI PRN


DIBERIKAN 3X SEHARI SELAMA DEMAM

2. INJ ATS 1.500 IU IM


SEBELUMNYA DILAKUKAN SKINTEST TERLEBIH DAHULU

Pasien Home
PASIEN 3

Identitas Anamnesis Pemfis Status Lokaslisata Tatalaksana


PASIEN 4

Identitas Anamnesis Pemfis Pem.penunjang Tatalaksana


IDENTITAS PASIEN

NAMA : NY. Z
UMUR : 32 TAHUN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : SAROLANGUN RT. 009
MRS : 17 MARET 2018

Pasien Home
ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Nyeri Perut Sejak 3 Hari SMRS


Rps :

Pasien Datang Ke Igd Rujukan Dari Rs Sarolangun. Awalnya Pasien Mengeluhkan Demam Sejak 5 Hari Yll.
Setelah Itu Pasien Diurut Dan Merasa Lebih Baik. 4 Hari Yll Pasien Mengeluhkan Nyeri Perut Kanan Bawah
Disertai Dengan Demam Dan Menggigil. 3 Hari Yll Pasien Mengeluh Nyeri Seluruh Lapangan Perut. Nyeri
Dirasakan Terus Menerus Dan Tidak Berkurang Dalam Posisi Apapun. Pasien Juga Mengeluhkan Mual Dan
Muntah >3 Kali Dalam Sehari. Muntah Berupa Makanan Yang Dimakan. Os Sudah 4 Hari Tidak Ada BAB.

Rpd :

Tidak Ada Mengeluhkan Keluhan Yang Sama.

Rpk :

Tidak Ada Anggota Keluarga Mengeluhkan Hal Yang Sama

Pasien Home
PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN : GCS 15 (COMPOS MENTIS)
KU : TAMPAK SAKIT SEDANG
VITAL SIGN :
TD : 120/80 MMHG
SUHU : 39,1 C
NADI : 90X/I
RR : 20 X/I

Pasien Home
KEPALA : NORMOCEPHAL
MATA : CA -/-, SI -/-, RC +/+, PUPIL ISOKOR
HIDUNG : RINORE (-), DEVIASI SEPTUM (-)
TELINGA : OTORE (-), RINITIS (-)
MULUT : SIANOSIS (-), BIBIR KERING (-)
LEHER : TIDAK ADA PEMBESARAN KGB, JEJAS (-)
THORAX :
PARU : INSPEKSI : JEJAS (-), DINDING DADA SIMETRIS
AUSKULTASI : VESIKULER +/+, RONKI (-/-), WHEEZING (-)
PALPASI : NYERI TEKAN (-), KREPITASI (-)
PERKUSI : SONOR +/+
COR : BJ I/II REGULER, GALLOP (-), MURMUR (-)
ABDOMEN : INSPEKSI : DATAR, SIKIATRIK (-)
AUSKULTASI : BU (-)
PALPASI : NYERI TEKAN SELURUH LAPANG ABDOMEN (+),
DEFANS MUSCULAR (+)
PERKUSI : TIDAK DILAKUKAN
EKSTREMITAS:
SUPERIOR : HANGAT, CRT <2 DETIK, EDEMA (-), PERGERAKAN AKTIF
PASIF TIDAK TERBATAS
INFERIOR : HANGAT, CRT <2 DETIK, EDEMA (-), PERGERAKAN AKTIF
PASIF TIDAK TERBATAS

MOTORIK : 5 5

5 5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab tgl 17/3/2018 di IGD Raden Mattaher

Urin Rutin :
Keton : +2 Kimia Darah
Sel leukosit : 9-10 /LPB Faal ginjal
Eritrosit : 4-5/LPB - ureum :145 mg/dl
Epitel : 3-4/LPB - Kreatinin: 1,0 mg/dl

Elektrolit :
Na : 135,17
Cl : 95,16
Ca : 1,18

Pasien Home
DIAGNOSA

PERITONITIS EC SUSP APPENDISITIS


TATALAKSANA
• IVFD RL 20 TPM
• CEFTRIAXON 1X2 GR
• RANITIDIN 2X1 AMP
• ONDENSATIN 2X1 AMP
• PCT 1 FLS
• KATETER
• NGT

Pasien Home
PASIEN 5

Identitas Anamnesis Pemfis Foto Tatalaksana


IDENTITAS PASIEN

NAMA : NY. L
USIA : 18 TAHUN
JK : PEREMPUAN
ALAMAT : DESA KEMBANG SARI, TEBO
PEKERJAAN : WIRASWASTA
MRS : 17 MARET 2018

Pasien Home
ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Fraktur Kaki Kanan Sejak ± 5jam SMRS

Rps :

Os Datang Diantar Oleh Keluarga Dengan Menggunakan Mobil Ambulan Puskesmas Karena Post Kll ±7jam Smrs , Os
Mengendarai Sepeda Motor Dan Ditabrak Mobil Truk Batubara. Setelah Kejadian Os Sadar Dan Dapat Mengingat Kejadian
Tersebut. Mual(-) Muntah (-). Os Mengalami Patah Tulang Tungkai Bawah Kanan Dan Luka Robek Pada Paha Sebelah Kanan
Sepanjang ±30cm. Selain Itu Terdapat Luka Robek Pada Kepala Bagian Kanan Sepanjang ±10cm Lebar ±1cm Tinggi ±3cm
Dengan Dasar Tulang, Dasar Tulang Tidak Patah. Terdapat Luka Memar Pada Lengan Kanan Atas Dan Bawah, Serta Luka
Robek Pada Jari Ke-4 Kaki Kanan, Sepanjang 0,5cm. Os Sudah Mendapat Perawatan Pertama Di Puskesmas

Rpd :

Riwayat Trauma (-)

Rpk :

Asma (-), Dm (-)

Pasien Home
PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN : GCS 13 (SOMNOLEN)
KU : TAMPAK SAKIT SEDANG
VITAL SIGN :
TD : 110/80 MMHG
SUHU : 36.5 C
NADI : 106 X/I
RR : 20 X/I

Pasien Home
±3cm

Mata : CA +/+, SI -/-, RC +/+, Pupil Isokor

Hidung : Rinore (-), Deviasi Septum (-)

Telinga : Otore (-), Rinitis (-)

Leher : Tidak Ada Pembesaran KGB, Jejas (-)

Thorax :

Paru : Inspeksi :Jejas (-), Dinding Dada Simetris

Palpasi :Nyeri Tekan (-)

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi :Vesikuler +/+, Ronki (-/-), Wheezing (-)


 Cor : Inspeksi :Jejas (-), Ictus Cordis Tidak Telihat
Palpasi :Ictus Cordis Teraba Pada ICS V Linea Midclavicla
Perkusi : Batas Jantung Dbn
Auskultasi : BJ I/II Reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : Inspeksi : Cekung
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Tympani
Ekstremitas :
Superior : Akral Dingin, CRT > 2 Detik, Terdapat Contusio Vulnus + Vulnus Ekskoriatum Regio
Deltoid Hingga Antebrachialis Dextra. Edema(-). Pergerakan Aktif Dan Pasif Terbatas
Inferior : Sinistra, Akral Dingin, CRT > 2 Detik, Edema (-) Pergerakan Aktif+pasif Tidak
Terbatas
Dextra, Akral Dingin, CRT > 2 Detik, Edema (+) Pergerakan Aktif+pasif Terbatas,
Terdapat Fraktur Terbuka Regio Tibia Fibula Ekstremitas Inferior Dextra Komunitif
Displaced Terdapat Dislokasi Pada Patella Dextra, Terdapat Vulnus Laceratum
Regio Femur Dextra Sepanjang ±30cm
STATUS LOKALISATA
R L

fraktur

Pasien Home
R L Vulnus laceratum

Pasien Home
R L

Contusio vulnus
dan vulnus
ekskoristum

Pasien Home
STATUS LOKALISATA
R L

Vulnus laceratum

Pasien Home
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• WBC : 29,95
• RBC : 3,86
• HGB : 9,8
• PLT : 324
• GDS 300
RONTGEN FOTO

Kesan Rontgen Kesan Rontgen


thorax : normal pelvis : normal
Kesan Rontgen Kesan Rontgen tibia :
femur : dislokasi fraktur komunitif 1/3
patella medial
CT- SCAN
DIAGNOSA

• OPEN FRACTURE E/R TIBIA FIBULA + DISLOKASI PATELLA + VULNUS LACERATUM CAPITIS
TATALAKSANA
1. 02 2L/I-4L/I

2. IVFD RL 20 TPM + KETOROLAC DRIP


3. KETOROLAC 3X1 AMP

4. INJ. ATS

5. INJ. CPZ
6. INJ. CEFTRIAXON 1 X 2 GR

KATETER SUDAH TERPASANG


HECTING SITUASI -> DARI RUJUKAN PUSKESMAS

Pasien Home