Anda di halaman 1dari 24

Presentasi Kasus

Pembimbing :
dr. Vista Nurasti Pradanita, M.Kes, Sp.KJ
Presentan :
Yanuar Mahatma Hata Sari
20120310108
Stase Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Panembahan Senopati Bantul
2017
Identitas Pasien
• Nama : AS
• Jenis Kelamin : Laki- laki
• Usia : 34 tahun
• Alamat : Jetis – Bantul
• Agama : Islam
• Status Perkawinan : Belum menikah
• Pendidikan terakhir: STM/ SMA
• Pekerjaan :-
• Suku Bangsa : Jawa- Suna/ Bangsa Indonesia
• No RM : 57 50 27
• Pemeriksaan : 13 Oktober 2017 di Poli Jiwa RSPS
Sumber Data
• Rekam medis
• Auto anemnesis
• Allo anamnesis  dengan Ibu kandung pasien
Keluhan Utama
• Pasien datang ke poli jiwa untuk kontrol rutin tiap
bulan.
Auto-anamnesis
• Pasien datang untuk kontrol rutin dan suntik terjadwal. Pasien kesini
naik motor bersama dengan Ibu yang sedang berobat di poli THT.
• Pasien merasa masih sering diawasi orang lain, tapi mereka itu tidak
memiliki niat jahat pada pasien. Kadang juga mendengar suara-suara
namun tidak jelas apa yang diucapkan.
• Selama ini pasien bisa tidur dengan nyenyak, mulai tidur jam 9 malam.
• Aktivitas sehari-hari di rumah membantu pekerjaan rumah dengan baik,
dan juga mulai belajar mengurus ayam.
• Bisa berkomunikasi baik dengan tetangga, mau ikut ronda malam
maupun membantu jika ada tetangga membangun rumah.
• Sehari-hari pasien mengaku merokok banyak 1-2 bungkus isi 12
perharinya.
Alloanamnesis
• Ibu pasien mengatakan, awal pasien menggalami gangguan jiwa
sejak pasien mulai mempelajari silat tapi menurut ibunya lebih
mengarah ke ilmu hitam, pada saat pasien berusia kurang lebih
16 tahun saat masih ada di Jakarta.
• Awalnya pasien cenderung pendiam selumnya, ia belajar silat
awalnya bermaksud untuk melindungi diri karena teman di
sekolah sering tawuran dan takut tidak bisa melawan.
• Gejala gangguan jiwa mulai nampak saat ia mulai belajar
mengamalkan ilmunya (dengan membaca-bacaan doa) + 1
tahun setelah belajar. Pasien akan gampang sekali marah,
merasa kuat, membanting barang di rumah.
• Keluarga awalnya membawa ke orang pintar untuk mengobati anaknya,
namun kumat lagi.
• Pasien akhirnya dibawa ke dokter jiwa dan juga pernah di mondokkan.
Pasien beberapa kali keluar-masuk rumah sakit karena sering kambuh
penyakitnya.
• Namun dalam keadaan seperti itu saat (sembuh-kumat), pasien dapat
sekolah meskipun sering tidak masuk, dan bisa lulus dari STM.
• Ibu mengatakan sudah tidak pernah kumat marah-marah atau
memecahkan barang sejak mendapat terapi di suntik di RSPS. Namun
jika kehabisan obat pasien kadang akan mudah marah. Ibu kadang
mengingatkan jika jadwal kontrol tiba agar tidak sampai kehabisan obat
selama satu bulan sekali.
• Sekarang setelah orang tua pensiun, mereka pindah ke bantul, di
rumah pasien tinggal bersama ayah dan ibunya, hubungan dengan ayah
dan ibu baik. Jika ditinggal pasien bisa memasak sendiri dan
bertanggung jawab mengurusi ayam. Sudah mau berinteraksi dan
berkegiatan dengan masyarakat sekitar.
• Pasien sadar dan mau minum obat sendiri, sehari-hari sibuk
memelihara ayam. Pasien bisa naik sepeda motor, bisa kontrol ke RS
sendiri tanpa ditemani tapi tidak berani pergi jauh karena sadar tidak
punya SIM.
Riwayat Penyakit Dahulu
• RPS :
– Pasien pertama kali dirawat di Jakarta, kemudian berpindah-
pindah sempat di Bogor, Palembang, Banda Aceh,dan yang
terakhir di rawat di RS Ghrasia 3 kali sebelumnya, terakhir
awal tahun lalu karena mengamuk di rumah.
• Riwayat medis umum
– Dirawat karena penyakit selain psikiatri (-)
– Riwayat demam tinggi (-), Tensi tinggi (-), gula/DM (-)
– Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkhohol (-), rokok
(+) sehari bisa lebih dari 1 pack/ isi 12
• Riwayat prenatal dan perinatal
– Pasien merupakan anak ke 3, dan merupakan anak yang
diinginkan
– Selama dalam kandungan ibu tidak pernah mengalami sakit,
tidak mengkonsumsi alkohol maupun merokok. Pasien
dahulu lahir secara normal, dengan UK cukup bulan dan
BBL 3.300 gram
• Kebiasaan Makan : asi (-), susu formula (+), karena
menurut keterangan ibu asinya tidak keluar dengan
lancar
• Perkembangan awal (0-3th) : pertumbuhan maupun
perkembangan sesuai anak seusianya
• Kepribadaian saat anak-anak : anak yang ceria, namun
kadang pemalu
• Masa anak pertengahan (usia 3 – 11 tahun) :
– Anak mulai masuk sekolah SD usia 7 tahun, ia bisa berteman
dengan baik di sekolah. Kecukupan gizi baik, tidak ada konflik
dilingkungan sekolah maupun di rumah
• Masa anak akhir (pubertas hingga remaja)
– Hubungan dengan saudara maupun ayah ibu baik. Pasien di sunat
usia 13 tahun. Riwayat sekolah di SMP baik, tidak pernah ada
masalah dengan teman maupun gurunya. Pasien mampu
menyelesaikan STM meskipun sedang sakit jiwa.
• Masa dewasa
– Pasien hanya lulusan STM, tidak mempunyai pekerjaan hanya di
rumah membantu orangtua.sehari-hari pasien diberi uang oleh
ibunya. Pasien juga belum menikah, riwayat ketentaraan (-),
pasien mau solatmeski kadang masih ada yang bolong. Aktivitas
sosial di rumah dengan kedua orang tua dan tetangga baik.
• Riwayat Psikoseksual
• Awitan pubertas saat SMP, mulai suka dengan lawan jenis saat SMP,
setelah sakit pasien pernah bercerita pada ibunya saat dulu pernah
menyukai perempuan
• Riwayat Keluarga
– Dari penuturan ibu dari keluarga tidak ada yang mengalami
gejala serupa dengan pasien.
– Pasien adalah 3 bersaudara, kakak pertama sudah meninggal
3 tahun yang lalu, kakak ke dua tinggal di Tangerang.
• Genogram Keluarga

= meninggal dunia

= pasien
• Situasi Kehidupan Terkini
– Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Keluarga
terutama orang tua dapat menerima keadaan anaknya dan
mau memberikan dukungan dan motivasi kepada pasien.
Pasien tidak bekerja, di rumah kegiatannya membantu
bersih-bersih rumah dan merawat ayam, sehari-harinya
diberi uang ibunya untuk membeli rokok atau sekedar
jajan.
• Fantasi dan Mimpi
– Pasien tidak mengalami mimpi buruk, bisa tidur nyenyak
dari malam hingga pagi.
– Pasien ingin sembuh dan bisa menikah.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Status Psikiatri Hasil Keterangan

Kesadaran Compos mentis Pasien sadar penuh

Gambaran Umum

Penampilan Rawat diri baik Seorang laki-laki nampak sehat.


Pakaian pasien cukup rapi, bersikap tenang, rambut
cukup rapi dan kuku tidak panjang.
Perilaku dan aktivitas Normoaktif Perilaku dan aktivitas normal, tidak tampak gelisah.

Sikap terhadap Pasien kooperatif, bersahabat Pasien bisa diajak bicara, dan antusias jdan mau
pemeriksa melakukan eyes contact saat diajak bicara

Pembicaraan  Kuantitas : normal Pasien berbicara menjawab pertanyaan dan


 Kualitas : menyampaikan keluhannya, dapat dimengerti,
koheren dan relevan menjawab sesuai dengan yang ditanyakan saat
wawancara
Perhatian Tidak mudah dialihkan Pasien bisa konsentrasi dalam pembicaraan dengan
pewawancara.
Mood dan Afek

Mood Euforik Suasana perasaan dalam keadaan normal, tidak ada


kesedihan.

Afek Normal Terdapat variasa pada wajah, irama suara, penggunaan


tangan, dan gerak tubuh pasien.

Keserasian Afek Appropriate Kondisi dan irama emosional yang sesuai dengan
gagasan, pemikiran, ataupun pembicaraan pasien.

Pembicaraan

Kualitas Koheren
Relevan

Kuantitas Produksi bicara normal

Kecepatan produksi Spontan


Sensorium dan Kognitif

Orientasi  Orang: baik  Pasien dapat mengenali dokter yang


memeriksa, dan mengenali ibu yang tadi
 Waktu: baik berangkat bersamanya ke RS
 Pasien dapat mengetahui tanggal dan jam
 Tempat: baik berapa tadi berangkat ke RS
 Pasien dapat menyebutkan lokasi rumah
 Situasi : baik sakit dan bisa berangkat ke RS tanpa diantar
 Pasien dapat mengatakan kondisi saat itu
sedang ramai banyak pasien.

Daya Ingat  Memori segera (immediate)  Pasien dapat mengingat disebelah mana ia
parkir sepeda motor.
 Memori jangka pendek (recent)  Pasien dapat menceritakan aktivitas apa
yang dilakukan sebelum ke RS.
 Memori jangka menengah (recent  Pasien ingat kejadian waktu ditinggal ibunya
past) ke Tangerang beberapa bulan lalu.
 Memori jangka panjang (remote)  Pasien ingat pernah tinggal di bekasi
sebelum pindah ke Bantul
Kosenrasi & perhatian  Konsentrasi : baik  Pasien dapat menjawab pertanyaan
terkait kegiatan memelihara ayam
dirumah

 Perhatian : baik  Pasien bisa mengeja kata “AYAM” mulai


dari huruf terakhir

Kapasitas Membaca & Membaca : baik  Pasien dapat membaca dengan baik
Menulis
 Menulis : baik  Pasien dapat menulis dengan baik

Pikiran abstrak Baik Pasien dapat menyebutkan perbedaan dari


ayam dan bebek

Pengetahuan Umum Baik Pasien mengetahui nama presiden


Indonesia
Persepsi  Halusinasi auditorik (+) Pasien terkadang masihmendengar bisikan-
 Halusinasi visual (-) bisikan namun tidak jelas suaranya.
 Ilusi (-)

Pikiran  Bentuk pikir: Realistik Apa yang disampaikan oleh pasien sesuai
dengan kenyataan.
 Isi pikir:
Gagasan ingin bunuh diri (-), Pasien merasa diawasi oleh beberapa orang,
waham (+) waham curiga namun menurutnya mereka tidak berniat
jahat, hanya mengawasinya saja.

Insight Derajat 3 Pasien sadar bahwa ia sakit, tetapi


melemparkan kesalahan pada faktor
eksternal (ilmu hitam yang dipelajari dulu).
Anamnesis Sistem
- Sistem Saraf : Demam (-) nyeri kepala (-) kejang (-)
tremor(-) gangguan pengelihatan (-)
- Sistem Kardiovaskular: nyeri dada (-) jantung berdebar-
debar (-)
- Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)
- Sistem Gastrointestinal : BAB normal, muntah (-), diare
(-), nyeri perut (-)
- Sistem Urogenital : BAK normal, nyeri saat BAK (-)
- Sistem Integumentum : gatal pada kulit (-), nyeri pada
kulit (-)
- Sistem Muskuloskeletal : Edema (-), bengkak sendi (-),
kelemahan otot (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
Pemeriksaan Fisik
Vital sign
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 82x/menit
• Suhu : afebris
• Nafas : 18x/menit
• VAS : 0 (tidak nyeri)
DIAGNOSIS
AKSIS Diagnosis Keterangan
AKSIS I F 20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II Z 03.2 Tidak ada diagnosis AKSIS
II
AKSIS III -
AKSIS IV Masalah pekerjaan Karena pasien tidak
memiliki pekerjaan dan
penghasilan sendiri
AKSIS V GAF 60-51 Gejala sedang moderate,
disabilitas sedang
PENATALAKSANAAN
• Injeksi Fluphenazine decanoate 25mg / 1Amp
• Rispiridone 2 x 2mg
PROGNOSIS
• Faktor Prognosis Baik : • Faktor Prognosis Buruk:
• Sistem pendukung baik • Onset muda
• Gejala positif (halusinasi • Tidak menikah
dan waham)