Anda di halaman 1dari 59

Demam Dengue &

Demam Berdarah Dengue

dr. Taufiqur Rahman, SpA


Transmisi virus Dengue
oleh Aedes aegypti

Gigitan nyamuk / Gigitan nyamuk /


Virus masuk Virus keluar
Masa inkubasi Masa inkubasi
Dalam nyamuk Dalam manusia

Viremia Viremia
0 5 8 12 16 20 24 28
Sakit hari Sakit
Orang 1 Orang 2
Manifestasi infeksi virus Dengue

Infeksi virus Dengue

Asimptomatik Simptomatik

Demam yang tak jelas Demam Dengue Demam Berdarah Dengue


(sindrom virus) (kebocoran plasma)

Tanpa perdarahan Dengan perdarahan

DBD Tanpa renjatan DBD Dengan renjatan


(DSS)

Demam Dengue Demam Berdarah Dengue


Demam Dengue

BEDA DBD/ DHF

DSS
INFEKSI PRIMER DAN SEKUNDER VIRUS DENGUE
PADA ANAK 1-14 TAHUN
DEMAM DENGUE
 Definisi kasus
 Tersangka
 Demam mendadak
tinggi dengan 2 atau  Terbukti
lebih manifesatsi di
bawah ini:  Identifikasi virus
 Sakit kepala
 Nyeri retro-orbita
dan atau serologi
 Mialgia
 Artralgia/ nyerin Pada KLB:
otot Demam tinggi
 Ruam
Tourniquet positif atau petekie
 Manifestasi
perdarahan (uji Leukopenia (<5000)
Tourniquet, PPV 83%
petekie, epistaksis)
 Leukopeni
Dan
HI >1280 atau
IgM/IgG serum
konvalesen
DEMAM BERDARAH DENGUE
 Kriteria klinis
 Demam mendadak tinggi 2-7
 Definisi kasus
hari
 Manifestasi  Dua kriteria klinis dan 2
perdarahan(min.tourniquet kriteria lab:
positif)
 Demam mendadak
 Pembesaran hati
tinggi 2-7 hari
 Ganguan sirkulasi/syok
 Manifestasi
 Kriteria laboratorium
 Trombosit < 100.000
perdarahan (min.
 Hemokonsentrasi (kenaikan
positif tourniquet
HT >20%) atau bukti test)
kebocoran plasma lain  Trombosit < 100.000
(asites pleural efusi,
penurunan serum  Hemokonsentrasi

protein/albumin/kolesterol)
DD/DBD Derajat Gejala Lab

DD Demam + 2 Leukopeni,
Sakit kepala Dapat
trombositopeni
Nyeri orbita
Kebocoran
Mia/artalgia plasma (-)
DBD I Sda+ Trombositopeni
Uji bendung Peningkatan Ht
II Sda + > 20%

Perdarahan spontan

III Sda+
Tek nadi <20
IV Sda +
N=0; T=0
Natural course of DHF
Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fever Shock

Pleural effusion,
Ascites

Plasma leakage Stop leakage Reabsorption

IV fluid: NSS, DAR, DLR


W Colloid: 10%Dextran,
B 10%Haes-steril
C M+5% Deficit
(= 4,600 ml in adult)
WBC 8,000 ≤5,000
Platelet count 200,000+ ≤100,000
Hct rising 20%
Albumin ≤3.5 gm%
Cholesterol ≤100 mg%
Professor Siripen Kalayanarooj
Warning signs of shock

 KU memburuk tanpa demam


 Nyeri perut hebat
 Muntah profus
 Gelisah, rewel
 Keringat dingin, akral dingin
 Produksi urine = 0 selama 4-6 jam
Detection of shock :

 Rapid pulse without fever


 Narrowing of pulse pressure eg.100/80,
110/90 mmHg
 Rapid and weak pulse
 Poor peripheral circulation (capillary
refill > 2 sec)
 Irritable/ restless
 Confusion, speak fowl language, behavior
change
Delayed capillary refill time
Delayed capillary refill time
Tata Laksana DD/DBD
Ketentuan Umum
 Perawatan sesuai derajat penyakit
 Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari
(one day care)
 Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan,
syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)
 Fasilitas laboratorium (24 jam)
 Perawat terlatih
 Fasilitas bank darah
Tersangka Infeksi Virus Dengue Skema 1

Demam tinggi, mendadak <7 hari


lesu, tidak ada ISPA
Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan
Syok Uji Torniquet
Kejang
Kesadaran menurun
Perdarahan positif negatif

Rawat inap
Leukosit <4000/ul Leukosit normal

Rawat sehari + Rawat jalan


Observasi 24 jam
Klinis & lab kontrol tiap hari
+ Trombo ≤100.000/ul sp demam reda
Nasehat orang tua
+ Ht meningkat >10%

Demam menetap >3 hari


Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit
UJI BENDUNG (UJI TORNIQUET)
Systolic + Diastolic
= 5 menit
2
Pengobatan Demam Dengue
 Tirah baring selama demam
 Antipiretik
 anjuran parasetamol
 kontraindikasi: asetosal, ibuprofen
 Analgesik bila perlu (anak besar)
 Cairan & elektrolit oral
 jusbuah, sirup, susu
 oralit, pocari sweat
 Monitor
 suhu,
 trombosit
Pentingnya pemantauan demam pada
Demam Dengue
Tips
Pada Demam Dengue:
setelah suhu reda,
klinis & nafsu makan membaik

Time of fever defervescence


emp (Saat suhu reda)

Hari sakit/demam
Mengapa
Demam Dengue harus dibedakan dengan
Demam Berdarah Dengue?

 Demam dengue selalu infeksi primer


 Demam dengue tidak pernah disertai syok
 Prognosis DD lebih baik dari DBD
Perbedaan antara
Demam Dengue dengan Demam
Berdarah Dengue
 Plasma leakage (perembesan plasma)
 hari sakit ke 3-7
 berlangsung selama 24-48 jam

 Time of fever defervesence


 terjadi
pada saat suhu reda
 perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)
Time of fever defervescence
Demam Berdarah Dengue
Tips
Pada DBD setelah suhu turun:
Klinis memburuk, lemah, gelisah,
tangan kaki dingin, nafas cepat,
diuresis berkurang,
tidak ada nafsu makan

emp Time of fever defervescence

Fase demam Fase syok Fase konv

Hari sakit
Pengobatan DBD tanpa syok
(derajat I & II)
 Cairan
 Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila
disertai muntah, anoreksia, demam tinggi)
 Air putih, juice buah, larutan oralit

 Simtomatik
 Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam.
Anjuran parasetamol, asetosal & ibuprofen kontra indikasi
 Diazepam
 Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari
 H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat
gastritis
Antibiotik tidak diberikan
(Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)
Steroid tidak efektif
Tata laksana Skema 2
DBD tanpa syok (derajat I & II)
Tidak dapat minum
Dapat minum Muntah terus menerus

Minum banyak 2 liter/hari


Parasetamol Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1
Antikonvulsif bila perlu Tetesan rumatan
Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Monitor klinis & lab


Tanda syok
Diuresis
Perdarahan
Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Pulang Perbaikan Perburukan Ganti RLD5%


(skema 3)
Tata laksana Skema 3

DBD derajat I & II


Cairan awal 6-7ml/kgbb/jam
RLD5% atau RAD5%

Perbaikan Monitor tanda vital Tidak ada perbaikan


Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
Tidak gelisah Gelisah
Nadi kuat Distres nafas
Tek drh stabil Frek nadi naik
Ht turun Ht tinggi
Diuresis 1 ml/kgBB/jam Tek nadi
<20mmHg
Tetesan dikurangi Diuresis kurang
5ml/kgBB/jam Tetesan dinaikkan
10-15 ml/kgBB/jam
3ml/kgBB/jam Evaluasi 12-24jam

Tatalaksana DSS Tanda vital tidak stabil


Stop dalam 24-48jam (Skema 4)
Apakah semua pasien tersangka
DBD perlu dirawat inap?
 Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu
dirawat, hanya 1/3 kasus akan mengalami syok
 Lihat hari sakit: apakah masuk fase syok?
 Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day
care): observasi 24 jam, beri cairan rumatan

Indikasi rawat inap


 terdapat tanda kegawatan
 pada pemantauan dijumpai
 kadar Ht berkala meningkat
 trombosit < 100.000 sel/mm3
 perdarahan spontan (selain petekie)
Warning Signs for
Dengue Shock Alarm Signals
• Severe abdominal pain
• Prolonged vomiting
Four Criteria for DHF • Abrupt change from fever
• Fever to hypothermia
• Hemorrhagic manifestations • Change in level of
• Excessive capillary consciousness (irritability
permeability or somnolence)
•  100,000/mm3 platelets

Initial Warning Signals


When Patients Develop
• Disappearance of
DSS:
fever
• 3 to 6 days after onset of
• Drop in platelets
symptoms
• Increase in hematocrite
Ref: CDC Atlanta, 2003
Mengapa syok pada DBD perlu
mendapat perhatian serius?
 Syok pada DBD `
 merupakan kelainan primer, kelainan lain merupakan
akibat dari syok
 harus segera diatasi (<60 menit), karena dapat
meninggal dalam waktu 10-24 jam
 Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok
 Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan
hipoksia berat dan memicu DIC sehingga
terjadi perdarahan hebat
Tanda Syok pada DBD
 Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau
letargi
 Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar)
 Akral dingin, nadi cepat dan lemah
 Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik
dan diastolik ≤ 20 mmHg) atau hipotensi
 Capillary refill memanjang >2 detik
 Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam)
 Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat
cairan intravena
Syok berat disertai hipoksia berat
 kesadaran menurun
 kejang
Penggantian Volume Plasma
(volume replacement)
 Cairan kristaloid (ringer laktat, ringer asetat,
normal saline)
 Dalam memilih jenis cairan perlu diperhatikan
 bersifat
isotonik,
 mengandung base korektor (HCO3) dan Na+
 Cairan koloid diperlukan pada 25% DBD syok
Setelah syok teratasi & tanda vital stabil
cairan segera distop, pemberian cairan
tidak melebihi 48 jam
Jenis cairan
 Koloid 25% kasus DBD syok
 Kristaloid memerlukan koloid
 Dextran
 Ringer laktat
 Gelatin: contoh hemacel,
 Ringer asetat gelafundin
 NaCl 0,9% (normal  Hydroxyl ethyl starch (HES steril)
saline)
 Fresh frozen plasma: tidak
dianjurkan lagi sebagai pengganti
koloid

Cairan RSCM RSHK RSPR RSF RSK RSSW


n=50 n=40 n=50 n=24 n=17 n=15
Jumlah cairan 75,2 55,2 96,5 98,4 103,8 46,2
kristaloid ml/kg/hari ±26,5 ±25,7 ±28,6 ±38,0 ±86,6 ±15,6
(rerata±SB)
Jumlah cairan koloid 18,6 19,7 19,4 23,2 31,4 12,6
ml/kg/hari (rerata±SB) ±10,5 ±11,6 ±6,7 ±20,9 ±13,4 ±4,3
Indikasi Pemberian koloid
 Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal
90 menit, dihitung sejak awal syok sebelum
dirawat)
 Dosis 10-30 ml/kgbb/jam
 Melalui jalur infus berbeda dengan cairan
rumatan
 25% kasus DBD syok memerlukan koloid
 Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid
Jenis Cairan Koloid
Sifat Dextran Gelatin Hydroxyl ethyl starch
(hemacel (HES)
gelafundin)
Isotonik   6% HES 200/ 0,5 & 0,6
6% HES 450/ 0,7
Isoonkotik  6% HES 200/ 0,5 & 0,6
6% HES 450/ 0,7
Hiperonkotik  10% HES 200/ 0,5

Intravaskular 10%D-40: 3,5-4,5 2-3 6%&10% HES 200/0,5 : 4-8


(jam) 6%D-70: 6,0-8,0 6% HES 200/ 0,6 : 8-12
6% HES 450/ 0,7 : 8-12
Gangguan  Apabila volume > 1500 ml
pembekuan Kontraindikasi
DIC
Pengobatan
Asidosis & Hipoksia
 Perbaiki gangguan asam basa &
hipoksia
 asidosis bersamaan dengan pengobatan syok
 beri oksigen 2-4 liter/menit

 Koreksi asidosis
 syok derajat III dapat diatasi dengan resusitasi
syok dengan ringer laktat
 syok derajat IV setelah resusitasi syok dengan
ringer laktat, tambahkan bikarbonat
O2 2-4 l/menit Skema 4
DBD Larutan isotonis 20ml/kgbb/jam
RL / RA / NS
syok secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

Ya Tidak

Lanjutkan ringer laktat


Tetesan sesuaikan + Koloid
+ Koreksi asidosis
Evaluasi 1 jam
Evaluasi ketat Tidak teratasi
Teratasi

Klinis stabil Ht

turun naik

Stop cairan tidak >48 jam transfusi koloid


setelah syok teratasi
Inotropik Tdk ada perbaikan
Tips: Pengobatan DBD
 Pemberian obat atas indikasi
 Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan,
maka diperlukan monitor berkala
 Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan
 perbaiki oksigenasi & gangguan asam
basa & elektrolit
 atasi perdarahan
Pemantauan selama perawatan
 Pemantauan tanda vital
 kesadaran
 tekanan darah
 frek.nadi, jantung, nafas
 Pembesaran hati
 nyeri tekan hipokondrium kanan
 Diuresis (>1ml/kgbb/jam)
 Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit Tulis dalam
 Balans cairan formulir
 Analisa gas darah pemantauan
Monitor H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10
Tek darah

Nadi

Frek nafas
Suhu

Kesadaran

Jantung
Pemantauan berkala
Paru selama perawatan
Hati
1. PF
Lingkaran perut

Refleks
2. Pem penunjang
Diuresis 3. Balans cairan
Hb 4. Obat-obatan
Leukosit & HJ
Hematokrit

Trombosit

AGD & elektrolit

Cairan

Obat-obatan
Foto toraks

Diuresis

Transfusi darah
Perdarahan pada DBD
 Penyebab perdarahan multifaktor
 trombositopenia
 kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati)
 kelainan koagulasi
 DIC
 Penting diingat
 perdarahansal cerna masif mengikuti syok berat,
dapat mematikan
Mencegah & mengobati syok,
kunci keberhasilan mencegah perdarahan
Hematom
pada bekas tusukan
Perdarahan pada DIC
darah merembes dari tusukan jarum

Kasa basah, darah segar merembes


Dugaan Terjadinya Perdarahan
 Tanda klinik
 Gelisah, kesakitan
 Nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan
 Abdomen membuncit
 Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

 Monitor
 Hb, Ht (menurun)
 Awasi pasca syok berkepanjangan (>60’)

Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan


disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan.
Tidak perlu ditransfusi
Tips
Apabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid)
syok belum teratasi

Meningkat Periksa kadar Ht Menurun

Perembesan plasma Perdarahan


masih berlangsung

Transfusi darah
Koloid
Perdarahan saluran cerna
pada DSS
Pembesaran hati korelasi
positif dengan perdarahan sal cerna
Transfusi Darah

 Jenis transfusi
 whole blood, komponen darah (packed red cells,
fresh frozen plasma, suspensi trombosit)

 Indikasi pemberian trombosit


 klinis
terdapat perdarahan
 harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC)
 suspensi trombosit tidak pernah diberikan
sebagai profilaksis
 jumlah trombosit rendah bukan indikasi
Perdarahan hebat akibat DIC
pada DSS
Pemberian komponen darah
100
Data 6 RS di Jakarta,
80 Endah C 2006

60
81 DSS
40 DBD

20
23 23
14 0 2
0 3 3 1 0
PRC TC FFP Cryo FWB

Chairulfatah A, 2004: 12% pasien DBD/DSS mendapat transfusi TC, tidak


didapatkan perbedaan frekuensi perdarahan antara pasien yang mendapat
dan tidak mendapat transfusi TC
Manifestasi yang tidak lazim
Definisi

 DBD yang mempunyai perjalanan


penyakit yang tidak lazim (unusual)

 Manifestasi klinis
 Ensefalopati
 Disfungsihati
 Gangguan ginjal
 Gangguan miokard
 Perdarahan saluran cerna di masa
konvalescens
Kriteria Diagnosis WHO 1997
Diagnosis sesuai kriteria WHO 1997

DD DBD tanpa DBD dengan Total


syok syok

DD 232 9 0 241

Diagnosis DBD tanpa syok 850 201 0 1051


saat
pulang DBD dengan syok 2 0 200 202

Total 1106 189 200 1494

Endah T, tesis 2006


Diagnosis 850 kasus DBD tanpa syok
tidak menuruti kriteria diagnosis WHO 1997
Kriteria Memulangkan Pasien
 Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
 Tampak perbaikan klinis
 Tiga hari syok teratasi
 Nafsu makan membaik
 Jumlah trombosit cenderung meningkat
(>50.000/ul), tidak perlu ditunggu sampai normal
 Hematokrit stabil
 Tidak dijumpai distres pernafasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
DENGUE
Guidelines for
diagnosis
WHO, 2009
 Dengue is one disease entity with different
clinical presentations and often with
unpredictable clinical evolution and
outcome