RCA (Root Cause

Analysis)
Ns. Rusmegawati, S.Kep., M.Kep

DIKLAT TEKNIS PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT BALAI PELATIHAN KESEHATAN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN 2015
 Proses untuk menganalisis faktor-
RCA (Root faktor yang menjadi penyebab utama
Cause Analysis) (akar) timbulnya masalah
(kegagalan/insiden).
 10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF
1. Mengupayakan komitmen Senior 6. Menetapkan prosedur Investigasi
Management dan klinisi RCA
2. Implementasi kebijakan investigasi 7. Memahami pertimbangan2 Legal
Insiden 8. Menetapkan hubungan dengan
3. Menunjuk seorang koordinator RCA “Open Disclosure Process”
4. Menetapkan Panitia Keselamatan 9. Evaluasi Effektifitas program RCA
dan mutu 10. Menetapkan seperangkat instrumen
5. Menetapkan Proses Incident RCA
Response
 TIM INVESTIGAS RCA
1. Expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur
Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan
senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik,
walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
Langkah RCA
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data (Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. Petakan kronologi Kejadian (Narrative chronology, Timeline, Tabular
Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi Masalah/CMP (Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group
Technique)
6. Analisis Informasi (5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang,
Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA )

a. Menentukan masalah.
b. Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata.
c. Melakukan wawancara.
d. Meneliti lingkungan kejadian.
1. Investigasi
e. Mengenali faktor-faktor yang
kejadian berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian.
f. Menggambarkan rantai terjadinya
kejadian
 a. Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
terjadinya adverse event/KTD ataupun near
miss/KNC.
b. Melakukan analisis dengan menggunakan
pohon masalah untuk mengetahui kegiatan
2. Rekonstruksi atau kondisi yang menyebabkan timbul
kejadian,
kejadian
c. Lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya kejadian atau
sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
a. Narasi c. Tabular timeline
b. Time line d. Time Person Grids
1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice,
CMP
4. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan
sesudah insiden.
HAL-HAL YANG DIKUMPULKAN DALAM INVESTIGASI

1. Informasi dari para saksi / informan

misalnya kasus pasien jatuh dari tempat tidur: yang diwawancarai adalah petugas
cleaning service yang melihat kejadian tersebut dan kepala tim keperawatan yang
bertugas
2. Bukti-bukti fisik
misalnya kasus pasien jatuh tergelincir air : ada bukti bahwa keran bocor
3. Dokumentasi
misalnya kasus pasien jatuh dari tempat tidur: protap menjaga pasien
Mencegah penolakan/pertahanan
diri informan
1. Menyatakan tujuan: bukan
menyalahkan namun memperbaiki
sistem
2. Memberi penghargaan bahwa apa
yang disampaikan sangat berguna
3. Jika melihat atau merasakan
penolakan atau penarikan diri,
bertanya dengan lembut mengapa
informan merasa 'terancam'
Proses Wawancara/Investigasi
Pembukaan
 Menyapa Informan
 Membuat Informan Tenang Dan Santai
 Menyampaikan Tujuan Wawancara
 Menjawab Pertanyaan Dari Informan
(Jika Ada Hal-hal Yang Ingin Diketahui
Oleh Informan)
 Menyampaikan perkiraan waktu
wawancara
 Pelaksanaan Interview
Pertanyaan terbuka
Tiap Pertanyaan memiliki tujuan
Konfirmasi dengan 'merangkum'
Mendengarkan dengan baik
Sebisa mungkin tidak melakukan
interupsi
Sebisa mungkin tidak banyak bicara
Observasi nonverbal
STRATEGY OF PROBING

WHAT : (What else; What if …)

WHY : (Why not ; What if …)
WHEN: (Why that time; Who can proof)
WHO: (Why him; How could he ….)
HOW: (How much; How long)
Penutup

 Berterima kasih
 Menyampaikan penghargaan
atas dukungan informan
 a. Mengidentifikasi akar-akar penyebab dalam
pohon masalah
3. Analisis
b. Rumuskan pernyataan penyebab utama/akar
sebab
masalah
Faktor Yang Membatasi Rangkaian Sebab –
Akibat

1. Keterbatasan pengetahuan
2. Minat yang kurang terhadap sebab tertentu
3. Keterbatasan waktu
4. Fokus / Minat pada cara penyelesaian
tertentu
5. Keterbatasan kapasitas pikiran manusia
 a. Menetapkan strategi yang tepat untuk
mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh
4.Menyusun pihak yang terkait dengan kejadian.
rencana b. Rencana tindakan disusun untuk tiap
tindakan akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektifitas
tindakan thd akar penyebab
c. Dapatkan persetujuan dari
kepemimpinan dalam organisasi
Barrier
Barrier: penghalang agar adverse event tidak terjadi.
Instrumen untuk mengidentifikasi barier keselamatan
untuk mencegah kejadian yg tak diharapkan.
Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya
bahaya.
Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah
insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk
mencegah insiden terulang kembali ?
Ada 4 tipe penghalang:
1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi
Barrier analysis dilaksanakan setelah investigasi
dg skala efektifitas (1-6),
1 (paling efektif) dan 6 (paling tidak efektif)
 .

a. Catat proses dan alat yang digunakan

5. Melaporkan b. Biaya yang dibutuhkan
proses analisis c. Ringkasan kejadian
dan temuan d. Proses investigasi dan analisis
e. Temuan
 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

2. ________________________ 5. _________________________
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK
3. ________________________ 6. _________________________
Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………
CA : Root Cause Analysis
 FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

CA : Root Cause Analysis

Contoh form tabular timeline
 FORM TIMEPERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

Contoh Time Person Grid
 FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

IDENTIFIKASI CMP

Masalah Instrumen / Tools

1

RCA : Root Cause Analysis

 CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya.
Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan
insiden.

Prinsip dasar CMP :

1.Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2.Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada
3.adverse event
Contoh CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause Analysis

Contoh Change Analysis
 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

RCA : Root Cause Analysis

Contoh Barier Analysis
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal diluar
Faktor Staf Faktor Tugas RS Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor
Faktor
Organisasi
Faktor Lingkungan
&
Komunikasi Kerja
KET: Manajemen
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Desain dan Bangunan
Lingkungan
Perlengkapan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen
Supervisi & Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
Respon terhadap Insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen
Kompetensi
Stressor Fisik dan Mental
SubKomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan
SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan per group setelah insiden
SubKomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen
Ketersediaan SOP
Ketersediaan & akurasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis
Desain Tugas
SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PA
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN RA
Direktorat, RS F

CA : Root Cause Analysis

Ns. Rusmegawati, S.Kep.,M.Kep 41