FORMAT DOKUMEN

INTERNAL

Penyusunan Dokumen Rg. 1

 FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
• Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA PUSKESMAS ABCD
• Konsiderans :
1. Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan hruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (, diletakkan
di bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b”
huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)

Penyusunan Dokumen Rg. 2

• Mengingat: memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran
yang berupa peraturan diurutkan dengan hirarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1,2,, dst diakhir dengan titik koma (;)

Penyusunan Dokumen Rg. 3

 Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya
dengan huruf capital serta diletakkan ditenagah margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik
(.)

Penyusunan Dokumen Rg. 4

 Batang tubuh:
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-dictum:
 KESATU:

Penyusunan Dokumen Rg.

 KEDUA:
 Dst
 Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan

5
Kaki: 6

Kaki merupakan bagian akhir substansi

peraturan/keputusan yang memuat penanda
tanganan penerapan peraturan/keputusan
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani
Penangatanganan:
Peratruan/keputusan kepala ditandatangani
oleh Kepala FKTP, ditulis nama tanpa gelar

Penyusunan Dokumen Rg.

Lampiran:
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusnan
Halaman akhir harus ditandatangani oleh
Kepala FKTP
PEDOMAN
Pedoman adalah:
kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar perlu SOP.
Penyusunan Dokumen Rg. 7
RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
• Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota
• Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan Dinkes
• Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas
• Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
• Dilakukan analisis situasi (pencapaian kinerja,
faktor-faktor pendorong dan penghambat)

Penyusunan Dokumen Rg. 8

 Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.
Bab I. Pendahuluan
A.Keadaan Umum Puskesmas
B.Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A.Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Puskesmas
B.Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung
dan penghambat pencapaian kinerja

Penyusunan Dokumen Rg. 9

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima
Tahun
A.Program Kerja dan kegiatan: berisi
program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
 Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
 Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
 Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.

Penyusunan Dokumen Rg. 10

 11

B. Rencana anggaran:
• merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas.)

Penyusunan Dokumen Rg.

Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas / Klinik.
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima
tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas
bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja

Penyusunan Dokumen Rg. 12

d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian
indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan
yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima
tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran
puskesmas

Penyusunan Dokumen Rg. 13

 14
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat
form Excel):
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan
Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator yang
menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap
indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja
tahun terakhir
Penyusunan Dokumen Rg.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan
hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan
SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,

Penyusunan Dokumen Rg.

dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
, misalnya untuk program
direncanakan
pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.

15
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang
direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap
kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara
volume dengan harga satuan.

Penutup.

Penyusunan Dokumen Rg. 16

 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
( PTP )
Perencanaan :
• Proses kegiatan yg harus dilakukan
• Secara urut
• Utk mengatasi masalah
• Dalam rangkai mencapai tujuan
• Memanfaatkan sumberdaya dg efektif – efisien.

Penyusunan Dokumen Rg. 17

PTP :
untuk tahun yad.
Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
(wajib, pengembangan maupun spesifik)
Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
Mekanisme :
Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2
Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas
berasal dari masy dan linsek.
Lengkapi dg usulan pembiayaan
Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan
Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas >
RPK

Penyusunan Dokumen Rg. 18

 19

PENYUSUNAN RUK.
a. Tahap Persiapan.
 Persiapkan Staff yg akan terlibat
 Persamaam persepsi dan pengetahuan
b. Tahap Analisis Situasi.
 Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun RUK
 Tim melakukan analisis terhadap data-data (umum,
khusus, hasil penilaian kinerja dsb) > diperoleh
informasi.

Penyusunan Dokumen Rg.

 20

Tahap Penyusunan RUK :

• Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai
• Perhatikan upaya / program yg masih
bermasalah
• Susun rencana kegiatan baru sesuai kondisi riil
dan kemampuan Puskesmas.
•Tahap penyusunan RUK:
•Analisis masalah
•Penyusunan RUK.

Penyusunan Dokumen Rg.

 21

a. Analisis masalah.
Tim Penyusun bersama Linsek :
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah
3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah
a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib,
pemngembangan dan khusus).
1) Kegiatan tahun yad
2) Kebutuhan sunberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.

Penyusunan Dokumen Rg.

Penyusunan Rencana 22

Pelaksanaan Kegiatan (RPK).

a. Pelajari alokasi kegiatan
b. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg
RUK
c. Susun Rancangan Awal secara rinci
d. Adakan Lokakarya Mini
e. Menyusun RPK.

(periksa format-format dalam Lampiran Pedoman

Penyusunan Dokumen).

Penyusunan Dokumen Rg.

 23

PROGRAM.
• Collin Cobulld English Language Dictionary
 adalah rencana berskala besar dan terinci yg dibuat utk satu tujuan tertentu
 Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan dilaksanakan, termasuk
waktu kapan kegiatan itu akan dilaksanakan.
• Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan,
daftar tugas dsb (Longman) .
• Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan masalah,
termasuk pengumpulan data,memproses dan
mempresentasikan hslnya

Penyusunan Dokumen Rg.

 24

• Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan

dikerjakan (Oxford Dictionary).
• Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan
langkah-langkah yg dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga ( Panduan Renstra dan
Pengukuran Kinerja, Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan
dilaksanakan, yg disusun secara rinci,
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga /
unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk
Kerangka Acuan Program

Penyusunan Dokumen Rg.

Ketentuan tentang Program :
 Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan program
dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm
melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan
dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.

Penyusunan Dokumen Rg. 25

 26
PENULISAN KERANGKA ACUAN PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait dg
program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun
program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-
langlah kegiatan yg harus dilakukan untuk tercapainya
tujuan program.

Penyusunan Dokumen Rg.

 27

Cara melaksamakan kegiatan : metode

melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim,

Penyusunan Dokumen Rg.

melakukan rapat, adalah target per tahun
ygmelakukan audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan
terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu
 Sasaran yang baik harus
memenuhi kriteria “SMART”
yaitu :
Specific :
 menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya.
 Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.

Penyusunan Dokumen Rg. 28

 29

Measurable :
harus terukur dan
dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya.

Penyusunan Dokumen Rg.

Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan >
metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang
terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
 30

Agressive but Attainable,

Achievable :
sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
sasaran harus menantang, namun tidak boleh

Penyusunan Dokumen Rg.

mengandung target yang tidak layak.
Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran : “Pengurangan kematian akibat TB akan
dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu” tetapi
meniadakan kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
 31

Result oriented : sedapat mungkin

sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan OAT sebesar 50%

Penyusunan Dokumen Rg.

Time bound : sasaran sebaiknya dapat
dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/
kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat
sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
 32

• Manajemen adalah Ilmu dan Seni.

• Seni di dalam penentuan sasaran :
• menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
• Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun
dalam batas-batas kelayakan.
• Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/ kegiatan
dan jasa pelayanan yang dihasilkan,
• juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri
pada para pelaksananya.
• penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai
akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi karyawan.

Penyusunan Dokumen Rg.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan
upaya/ kegiatan .
Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan.
 Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk
1 tahun,
 untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah
jadual 5 tahun.

Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time

table (Gan Chart). (lihat Lampiran)

Penyusunan Dokumen Rg. 33

Evaluasi Pelaksanaan
Kegiatan dan Pelaporan :
 evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi terhadap jadual kegiatan.
 jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun
waktu tertentu, sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera dilakukan koreksi
 Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.

Penyusunan Dokumen Rg. 34

 35

•Yang dimaksud dengan

pelaporannya adalah :
• bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan
• kapan laporan tersebut harus dibuat.
• Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi
dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.

Penyusunan Dokumen Rg.

 36

Pencatatan, Pelaporan dan

evaluasi kegiatan
 Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
 Pelaporan adalah:
 bagaimana membuat laporan program dan
 kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
 kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan :
 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Penyusunan Dokumen Rg.