Riwayat persalinan

Pasien lahir dari ibu P2A0 yang merasa hamil

cukup bulan. Pasien lahir spontan, letak kepala,
air ketuban jernih, langsung menangis, dengan
berat lahir 3.25 kg. Panjang lahir ibu pasien
tidak ingat. Persalinan di tolong oleh bidan.
• Riwayat imunisasi

• Riwayat makanan

• 0-6 bulan : ASI

• 6-9 bulan : ASI + bubur susu
• 9-12 bulan : ASI + nasi tim atau bubur
saring
• 12 bulan-skg : Makanan keluarga
 RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN
1. Perkembangan motorik kasar
- Duduk : 6 bulan
- Tengkurap : 4 bulan
- Berjalan : 1 tahun
2. Perkembangan motorik halus
- Meraih benda : 4 bulan
3. Perkembangan personal sosial
- Berkontak dengan orang lain : 8 bulan
4. Perkembangan bahasa
- Bicara ‘mama dada’ : 9 bulan
- Bicara lancar : 5 tahun
 Pemeriksaan Fisik(13-03-2018)
• Keadaan umum : tampak sakit ringan
• Kesadaran : CM
• Tanda vital
– Nadi : 125 kali / menit, reguler, equal, isi cukup
– Respirasi: 32 kali / menit, reguler, tipe abdominothorakal
– Suhu : 38,3O C
• Antropometri
- BB : 15,4 kg
- PB : 96 cm
• Dengan menggunakan Grafik z score who
didapatkan hasil
• BB/Umur : -1<x<-2 SD Underweight
• TB/Umur : -1<x< -2 SD normal
• BB/TB : 0<x< -1 SD wasted
• BMI/Umur : 0< x< -2SD wasted
Kesan : gizi baik perawakan normal
KULIT
Kering (-), tidak tampak kusam (-), sianosis (-), ikterik (-), ptechiae (-), ecchymosis
(-)

OTOT
Atrofi (-), hipotrofi (-), hipotonus (-)

TULANG
Deformitas (-)

SENDI
Edema (-), Eritema (-), ROM tidak terbatas
 Kepala
• Bentuk : Normocephal, tidak ada kelainan
• Mata : simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-), pupil isokor, reflex cahaya +/+,
palpebra edema (-/+), injeksi konjungtiva (-/+)
• Telinga : lokasi normal, simetris, sekret (-)
• Hidung : lokasi normal, simetris, sekret (-), PCH (-),
• Mulut :Mukosa kering hiperemis, stomatitis
(+), lidah kotor tifoid tounge (-), karies (+),
uvula hiperemis deviasi(-), faring hiperemis (+)
 Leher
• Kelenjar Tiroid: tidak terdapat pembesaran
• KGB : tidak terdapat pembesaran
• Retraksi : suprasternal (-)
 Thorax
• Paru
– Inspeksi :bentuk normal, simetris, retraksi interkostal (-)
– Palpasi : sulit dinilai
– Perkusi : sulit dinilai
– Auskultasi: VBS kanan = kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
• Jantung
– Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
– Palpasi : sulit dinilai
– Perkusi : sulit dinilai
– Auskultasi : bunyi jantung murni S1 S2 reguler, murmur (-)
 Abdomen
• Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada massa, retraksi
epigastrik (-)
• Palpasi : Hepar dan spleen tidak teraba, nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-)
• Perkusi : sulit dinilai
• Aukultasi : bising usus (+)
ANOGENITAL
Anus : lubang (+), perianal rash (-),
Genital : laki-laki
EKSTRIMITAS
EKSTRIMITAS ATAS
• Bentuk : normal, deformitas (-)
• Jari : kuku jari lengkap, sindaktiia (-), polidaktilia (-)
• Plantar crease : garis lipatan pada seluruh telapak kaki
• Akral hangat, CRT < 3 detik
• Cyanosis perifer (-), ptechiae (-), ikterik (-)

EKSTRIMITAS BAWAH
• Bentuk : normal, deformitas (-)
• Jari : kuku jari lengkap, sindaktiia (-), polidaktilia -)
• Plantar crease : garis lipatan pada seluruh telapak kaki
• Akral hangat, CRT < 3 detik
• Cyanosis perifer (-), ptechiae (-), ikterik (-)
STATUS NEUROLOGI
Refleks fisiologis
Bisep +/+
Trisep +/+
Patella +/+
Achiles +/+

Refleks Patologis
-/-
 Resume
• Ibu pasien datang ke UGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan sesak
napas sejak 1 hari SMRS, apabila pasien sedang dalam keadaan
sesak napas terlihat tarikan yang cepat dan dalam pada dinding
dada pasien. Menurut pengakuan ibu pasien keluhan sesak
napas diperberat apabila pasien sedang batuk dan saat pasien
menangis. Keluhan sesak disertai batuk 3 hari SMRS. Keluhan
juga disertai pilek dan panas badan sejak 1 hari yang lalu. Panas
semakin lama terasa semakin tinggi. Muncul terus menerus.
Keluhan disertai lemas yang muncul bersamaan dengan panas.
Ibu pasien juga mengeluhkan jika BAB pasien menjadi lebih cair
dengan frekuensi 3 kali dalam sehari, BAB berampas dan
berlendir sejak 1 hari yang lalu, namun sekarang keluhan sudah
membaik, BAB pasien sudah kembali normal. Ayah pasien
merupakan seorang perokok dan seringkali merokok dirumah
dan setelah itu menggendong pasien tanpa mengganti baju.
-
• Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran kompos mentis,
nadi 126x/menit, respirasi 46x/menit, dan suhu 36.8o celcius.
hasil antropometri dari TB 60 cm dan BB 8,6 kg, didapatkan
hasil interpretasi gizi baik dan perawakan normal.Ditemukan
retraksi epigastric. Pada pemeriksaan suara nafas ditemukan
adanya suara ronkhi pada kedua lapang paru
• Demam tifoid + faringitis + stomatitis
• Demam paratifoid + faringitis + stomatitis
• Demam Dengue + faringitis + stomatitis
• TB paru + faringitis + stomatitis
• Laboratorium darah rutin (Hb, Ht, L, DC, T)
• Widal test
• IgM anti-Salmonella
• IgM IgG anti-Dengue
• Kultur darah
• Tes mantoux
• Foto thorax AP