ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. I DENGAN STROKE

HEMORAGIK DI RUANG ICU/ICCU
RSU KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2015

ANICHA PRAPTYNINGRUM
NPM. 140510004
 Definisi Stroke
•Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut
dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang
terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis,
disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan
kapiler (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994).
•Stroke hemoragic terjadi apabila suatu pembuluh darah di otak

pecah sehingga timbul iskemia (pengurangan aliran) dan

hipoksia disebelah hilir (Elizabeth J. Corwin, 2001).
 Klasifikasi
Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu: stroke
iskemik dan stroke hemoragik.
Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah
yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau
keseluruhan terhenti.
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak.
 Manifestasi Klinis
1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak
2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
(gangguan hemisensorik)
3. Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirum, letargi,
atau koma )
4. Aphasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau
kesulitan memahami ucapan)
5. Disartria (Bicara pelo atau cadel)
6. Gangguan penglihatan
7. Vertigo, mual muntah, atau nyeri kepala
 Keluhan utama: Tiba-tiba tidak sadar
PENGKAJIAN Pengkajian primer
 Airway : jalan napas paten, tidak

terpasang gudel
Identitas Klien
 Nama : Ny. I  Breathing : napas spontan, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan,
 Umur : 74 thn menggunakan NK 3 LPM, RR: 30x/mnt,
tidak ada ronchi, SaO2: 97%
 J.K : perempuan
 No. Reg : 00.00.49.99  Circulation : TD: 185/110 mmHg, N:
99 x/mnt, S: 37,5ᵒc, akral hangat, CRT
 Dx. Medis: SH
< 2 detik
 Alamat : Kp.
 Disability : GCS: 9 (E3M5V1),
Cikapling Pondok Jaya kesadaran: sopor
Rt 01/02
 Exposure : tidak terdapat jejas, tidak
ada udema, terpasang kateter urine
ANALISA DATA
 DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif : Peningkatan tekanan sistemik Gangguan perfusi

Data Objektif : jaringan serebral
 Kesadaran : Apatis aneurisma
 GCS = E3 M5 V1 = 9
 Konjungtiva anemis hematoma cerebral
 Inspeksi pada sistem penglihatan : Pupil isokor, reaksi terhadap cahaya (+)
 Hasil brain CT Scan: tampak perdarahan intra cranial ± 100 cc peningkatan TIK
 TTV Gg. Perfusi jar. cerebral
TD : 180/110 mmhg
N : 99 x/menit
RR : 32 x/menit
S : 37,5° C

1. Data Subjektif : Peningkatan tekanan sistemik Pola napas tidak

Data Objektif : efektif
 Klien tampak sesak, RR : 32 x/menit aneurisma
 Terpasang O2 oksigen 3L/menit
 TTV hematoma cerebral
TD : 185/110 mmhg
peningkatan TIK
N : 99 x/menit
penekanan saluran pernapasan
RR : 32 x/menit
Pola napas tidak efektif
S : 37,5° C

1. Data Subjektif : Peningkatan tek. sistemik Gangguan mobilitas

Data Objektif : Hematoma cerebral fisik
 Kelumpuhan tubuh sebelah kanan
 ADL dibantu Vasospasme saraf cerebral
 Klien bedrest total di tempat tidur Iscemik/infark
 GCS = E3 M5 V1 = 9
 Kekuatan otot Defisit neurologi
1111 2222 Gangguan mobilitas fisik
1111 2222
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan otak b.d tidak adekuatnya suplai
darah otak, peningkatan TIK, penurunan oksigenasi otak
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya depresan
pusat pernapasan
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan, parestesia ; paralisis
hipotonik ; paralisis spastis
RENCANA KEPERAWATAN
 HARI / No TUJUAN & KRITERIA
RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
TGL Dx HASIL
Senin, 1 Tujuan : Mandiri
12/01/15 Setelah dilakukan asuhan - Pantau dan catat Mengetahui kecenderungan
keperawatan selama 3x24 jam status neurologis tingkat kesadaran dan potensial
perfusi jaringan klien adekuat. sesering mungkin dan peningkatan TIK
Kriteria Hasil : bandingkan dengan Mengetahui kondisi umum klien
 Kesadaran : CM kondisi normalnya. Reaksi pupil diatur oleh saraf
 Fungsi kognitif dan - Ukur dan catat TTV, cranial okulomotor yg berguna
sensorik baik gerakan dada, dan dalam menentukan apakah batang
 Tidak terlihat adanya adanya dispneu otak masih membaik.
peningkatan TIK setiap 8 jam Menurunkan tekanan arteri
 KU : baik - Evaluasi pupil. Catat dengan meningkatkan sirkulasi
 TTV dalam batas ukuran, bentuk, atau perfusi serebral
normal : kesamaan, dan reaksi Istirahat total dan ketenangan
TD : terhadap cahaya mungkin diperlukan untuk
Systole : 100-140 mmhg - Letakkan kepala pencegahan terhadap perdarahan
Diastole : 60-90 mmhg dengan posisi agak dalam stroke.
N : 60-100 x/mnt ditinggikan (150-300)
RR : 16-20 x/mnt dan dalam posisi
anatomis.
- Pertahankan keadaan
tirah baring, ciptakan
lingkungan yang
tenang.
Senin, 2 Tujuan :
12/01/15 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 pola
napas kembali efektif.
Kriteria Hasil :
 RR 18-20 x permenit
 Ekspansi dada normal
Mandiri
- Observasi keadaan
umum
- Monitor tanda – tanda
vital klien (nadi, suhu,
pernafasan)
- Kaji pola nafas klien
- Auskulltasi suara nafas
- Berikan posisi semi
fowler
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian inhalasi
Mengetahui keadaan umum
klien
Mengetahui tanda – tanda vital
terutama respirasinya
Mengetahui pola nafas klien
Mengetahui adanya bunyi nafas
klien
Dengan posisi semi fowler
dapat mengurangi sesak nafas
Memperlancar jalan pernafasan
dan mengeluarkan sekret.

Senin, 3 Tujuan : Mandiri

12/01/15 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
klien dapat menunjukkan
peningkatan aktivitas.
Kriteria Hasil :
 Kes : CM
KU : baik
 TTV dalam batas normal :
TD :
Systole : 100-140 mmhg
Diastole : 60-90 mmhg
N : 60-100 x/mnt
RR : 16-20 x/mnt
 ADL dibantu sebagian
- Ukur dan catat TTV Mengetahui keadaan umum klien
- Kaji mobilitas klien, mengetahui tingkat kemampuan
kaji secara teratur klien dalam melakukan aktivitas
fungsi motorik mencegah kehilangan tonus dan
- Lakukan gerak pasif kekuatan otot
pada sendi / Meningkatkan aliran balik vena
ekstremitas yang sakit dan membantu mencegah
- Tinggikan bagian terbentuknya edema
tangan dan kepala Membantu memenuhi kebutuhan
- Bantu klien dalam klien
memenuhi kebutuhan
aktivitas: oral
hygiene, personal
hygiene
IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI
DX Hari, Tgl, Jam Implementasi Evaluasi
1 Senin, 12/01/15 1. Memantau dan catat status neurologis S: -
08.00 sesering mungkin dan bandingkan dengan O:
08.15 kondisi normalnya. - Kesadaran: apatis
08.25 2. Ukur dan catat TTV, gerakan dada, dan - Gelisah
08.30 adanya dispneu setiap 8 jam - TD: 185/110 mmhg
08.45 3. Evaluasi pupil. Catat ukuran, bentuk, - HR: 99 x/mnt
kesamaan, dan reaksi terhadap cahaya - RR: 30x/mnt
4. Letakkan kepala dengan posisi agak - Sat: 97%
ditinggikan (150-300) dan dalam posisi - Pupil isokor, 2cm
anatomis. A: Masalah belum teratasi
5. Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan P: Lanjutkan Intervensi
lingkungan yang tenang.
2 Senin, 12/01/15 S: -
08.15 1. Observasi keadaan umum O:
08.15 2. Monitor tanda – tanda vital klien (nadi, suhu, - Kesadaran: apatis
08.20 pernafasan) - TD: 185/110 mmhg
08.20 3. Kaji pola nafas klien - HR: 99 x/mnt
08.30 4. Auskulltasi suara nafas - RR: 30x/mnt
08.45 5. Berikan posisi semi fowler - Sat: 97%
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian - Suara napas reguler
inhalasi - Terpasang NK 3 LPM
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
3 Senin, 12/01/15 S: -
08.15 1. Ukur dan catat TTV O:
08.45 2. Kaji mobilitas klien, kaji secara teratur -Kesadaran: apatis
09.00 fungsi motorik -Gelisah
08.30 3. Lakukan gerak pasif pada sendi / -TD: 185/110 mmhg
07.00 ekstremitas yang sakit -HR: 99 x/mnt
4. Tinggikan bagian tangan dan kepala -RR: 30x/mnt
5. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan -Sat: 97%
aktivitas: oral hygiene, personal hygiene -Semua aktivitas
dibantu perawat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
CATATAN
PERKEMBANGAN
Dx Hari dan Tanggal Catatan Perkembangan Nama & Ttd
Perawat
1 Selasa, 13/01/15 S: - Icha
O:
- Pasien post op ventriculostomy+EVD e.c IVH
- Kesadaran: CM
- GCS: E4M6V5= 15
- Gelisah
- TD: 160/80 mmhg
- HR: 112 x/mnt
- RR: 19 x/mnt
- Sat: 97%
- Pupil isokor, 2cm
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3
2 Selasa, 13/01/15 S: - Icha
O:
- Pasien post op ventriculostomy+EVD e.c IVH
- Kesadaran: CM
- GCS: E4M6V5= 15
- Gelisah
- TD: 160/80 mmhg
- HR: 112 x/mnt
- RR: 19 x/mnt
- Sat: 97%
- Terpasang ETT
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
3 Selasa, 13/01/15 S: - Icha
O:
- Pasien post op ventriculostomy+EVD e.c IVH
- Kesadaran: CM
- GCS: E4M6V5= 15
- Gelisah
- TD: 160/80 mmhg
- HR: 112 x/mnt
- RR: 19 x/mnt
- Sat: 97%
- Terbaring lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1 Rabu, 14/01/15 S: - Icha
O:
- Pasien post op ventriculostomy+EVD e.c IVH hari ke-2
- Kesadaran: CM
- GCS: E4M6V5= 15
- Gelisah
- TD: 152/82 mmhg
- HR: 101 x/mnt
- RR: 27 x/mnt
- Sat: 97%
- Pupil isokor, 2cm
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3

2 Rabu, 14/01/15 S: - Icha

O:
- Pasien post op ventriculostomy+EVD e.c IVH hari ke-2
- Kesadaran: CM
- GCS: E4M6V5= 15
- Gelisah
- TD: 152/82 mmhg
- HR: 102 x/mnt
- RR: 27 x/mnt
- Sat: 97%
- Terpasang NK 3LPM
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 3,5,6

3 Rabu, 14/01/15 S: - Icha

O:
- Pasien post op ventriculostomy+EVD e.c IVH hari ke-2
- Kesadaran: CM
- GCS: E4M6V5= 15
- Gelisah
- TD: 152/82 mmhg
- HR: 102 x/mnt
- RR: 27 x/mnt
- Sat: 97%
- Terbaring lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,3,5
TERIMAKASIH