Frozen shoulder

Oleh
Fergie Merrywen Tamu Rambu
112016032
• Nama : Ny. S
• Umur : 70 Tahun (02-08-1947)
• Jenis kelamin : Perempuan
• Status perkawinan : Sudah menikah
• Pendidikan : S1
• Pekerjaan : Pensiunan Telkom
• Alamat : Jl. Permai II no 6 Perumahan Kudus Permai RT 03/ RW 04
• No. RM : 121682
• Tanggal masuk : 21 Februari 2017
• Autoanamnesis di laukan pada pasien tanggal 21 Februari 2017

Keluhan utama
Nyeri Pundak Sebelah kanan sejak 1 bulan.
• Pasien datang dengan keluhan Nyeri pada Pundak kanan
sejak satu bulan. Sakit pundak ini sudah muncul sekitar
satu tahun tetapi pasien merasakan nyerinya hilang
timbul dan memberat pada 1 bulan terakhir ini. Nyeri
yang di Rasakan ini seperti tegang dan kaku pada
pundak hingga keleher, nyerinya seperti menusuk-nusuk
dan juga menjalar sampai ke telapak tangan. Nyerinya
ini di sertai dengan bengkak di bagian pundak. Pasien
mengatakan nyerinya bertambah parah ketika
mengangkat tangan tapi nyerinya tidak bertambah ketika
pundaknya di tekan. OS juga mengeluh sering berdebar-
debar dan pusing. Keluhan dalam BAB dan BAK di
sangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit/gejala yang sama (-)
• Riwayat trauma (-)
• Riwayat kencing manis (+)
• Riwayat darah tinggi (+)
• Riwayat Vertigo (+)
• Riwayat hipertiroid (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Hipertensi (-)
• Diabetes melitus (+)
• Riwayat stroke (-)
• Alergi (-)

Riwayat Sosial, Ekonomi

• Sosial : Baik
• Ekonomi : Cukup
• Pribadi : Baik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4 M6 V5
• Tekanan darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 87 kali/menit
• Nafas : 20 kali/menit
• Suhu : 36,30C
• Kepala : Normocephali
• Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-), Bruit (-)
• Dada : Simetris, deformitas (-)
• Paru : Suara nafas vesikuler Wheeing (-/-), ronki (-/-)
• Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), perkusi timpani, BU (+)normal
• Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
• Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Status psikikus
• Cara berpikir : baik
• Perasaan hati : baik
• Tingkah laku : baik
• Ingatan : baik
• Kecerdasan : baik
Status neurologis
Kepala
• Bentuk : normocephali
• Nyeri tekan : (-)
• Simetris : (+)
Leher
• Sikap : simetris
• Pergerakan: bebas
• Kaku kuduk : (-)
N. Olfaktorius (N. I) kanan kiri
• Subjektif baik baik
• Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan

N. Optikus (N. II) kanan kiri

• Tajam penglihatan 6/60 6/60
• Lapangan penglihatan normal normal
• Melihat warna normal normal
• Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan
N. Okulomotorius (N.III) kanan kiri

• Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua arah

• Strabismus tidak ada tidak ada
• Nistagmus tidak ada tidak ada
• Eksoftalmus tidak ada tidak ada
• Pupil
Besar ±3mm ±3mm
Bentuk bulat bulat
• Membuka kelopak mata ya ya
• Refleks cahaya + +
• Refleks konsesual + +
• Refleks konvergensi + +
• Diplopia tidak ada tidak ada
N. Trochlearis (N.IV) kanan kiri
• Pergerakan mata normal normal
(kebawah-keluar)
• Sikap bulbus normal normal
• Diplopia tidak ada tidak ada
N. Trigeminus (N.V) kanan kiri
• Membuka mulut normal normal
• Mengunyah normal normal
• Menggigit normal normal
• Sensibilitas
 V 1 simetris kanan dan kiri
 V 2 simetris kanan dan kiri
 V 3 simetris kanan dan kiri
• Refleks kornea tidak dilakukan tidak dilakukan
N. Abdusen (N.VI) kanan kiri
• Pergerakan mata ke lateral normal normal
• Sikap bulbus normal normal
• Diplopia tidak dilakukan tidak dilakukan
N. Fascialis (N.VII)
• Mengerutkan dahi normal normal
• Mengangkat alis normal normal
• Menutup mata normal normal
• Memperlihatkan gigi normal normal
• Sulcus Nasolabialis kanan kiri simetris
• Bersiul normal normal
• Perasaan lidah bagian muka baik baik
N. Vestibulo-koklearis (N.VIII) kanan kiri
• Weber tidak dilakukan tidak dilakukan
• Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
• Swabach tidak dilakukan tidak dilakukan

N. Glosofaringeus (N.IX)
• Perasaan lidah 1/3 belakang : Normal
• Sensibilitas : Tidak dilakukan
N. Vagus (N.X)
• Arcus pharynx : Simetris
• Menelan : Baik
• Bicara : Artikulasi jelas, sengau (-)
N. Aksesorius (N.XI)
• Mengangkat bahu → dapat mengangkat bahu & simetris
• Memalingkan kepala → dapat menoleh kekiri & kekanan

N. Hipoglosus (N.XII)
• Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi
• Tremor lidah: (-)
• Artikulasi : Jelas
Badan
Motorik
• Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
• Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median
Sensibilitas kanan kiri
• Taktil (+) (+)
• Nyeri (+) (+)
• Thermi (+) (+)
• Diskriminasi (+) (+)
Anggota gerak atas

Motorik kanan kiri

• Pergerakan terbatas bebas
• Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
• Tonus normotoni normotoni
• Atrofi (-) (-)
Anggota gerak atas
Sensibilitas kanan kiri
• Taktil baik baik
• Nyeri baik baik
• Thermi baik baik
• Lokalisasi baik baik

Refleks kanan kiri

• Biceps ++ ++
• Triceps ++ ++
 Pemeriksaan tambahan
• Pemeriksaan lingkup gerak sendi (LGS)
• Appley Strech test
Anggota gerak bawah

Motorik kanan kiri

• Pergerakan bebas bebas
• Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
• Tonus normotoni normotoni
• Atrofi (-) (-)
Anggota gerak bawah

Sensibilitas kanan kiri

• Taktil baik baik
• Nyeri baik baik
• Thermi baik baik
• Diskriminasi baik baik
• Lokalisasi baik baik
Anggota gerak bawah
Refleks kanan kiri
• Patella ++ ++
• Achilles ++ ++
• Babinski (-) (-)

Gerakan-gerakan abnormal
• Tremor : tidak ada
• Miokloni : tidak ada
• Khorea : tidak ada

Miksi : Normal
Defekasi : Normal
 Resume
Keluhan nyeri dan kaku pundak kanan menjalar
hingga ke telapak tangan. Nyerinya seperti menusuk-
menusuk dan semakin memberat. nyerinya ini disertai
tegang dan kaku pada pundak hingga keleher. Pasien
juga merasa sering berdebar-debar.

Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 87 kali/menit
Nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,30C
 Status lokalis
Shoulder Joint Dekstra

Inspeksi Warna (-), Edema (-), deformitas (-)

Palpasi Nyeri tekan (+), spasme (+)

Fleksi 0-90º ; Ekstensi 0-30º ;

Abduksi 0-70º ; Endorotasi 0-30º ;
Movement Eksorotasi 0-30º ; Appley Strech test
(+) ; Drop arm test (-)
Diagnosis neurologis
• Diagnosis klinis : Capsulitis adhesive (Frozen Shoulder)
• Diagnosis topik : Sendi Glenohumeral
• Diagnosis etiologi : Idiopatik

Anjuran pemeriksaan penunjang

• X-foto shoulder dextra AP/lateral
Medikamentosa
• NSAID: Na-diclofenac 100-150 mg/hari
• Injeksi Metilprednisolon

Non Medikamentosa
• Fisioterapi
• Ad vitam : bonam
• Ad sanationam : bonam
• Ad fungsionam : Dubia ad bonam