Anda di halaman 1dari 45

Presentasi Kasus: Batuk

Kelompok C:
Gryselda
Kenneth Johan

MODUL ILMU PENYAKIT DALAM


AGUSTUS 2018
Pendahuluan
Pendahuluan
Berdasarkan durasi, batuk
Batuk dapat dibedakan
juga dapat dibedakan Batuk akut biasanya
menjadi batuk kering,
menjadi batuk akut terkait infeksi, iritasi dan
batuk berdahak dan batuk
(dibawah 21 hari) dan aspirasi
darah.
batuk kronik.

Infeksi yang sering dapat Pneumonia adalah infeksi


Batuk kronik biasanya
menyebabkan batuk yaitu pada parenkim paru. Pada
terkait penyakit paru,
infeksi saluran napas atas pneumonia, gejala yang
jantung dan
(ISPA), penumonia, dan dominan ditemukan
gastrointestinal.
tuberkulosis (TB). batuk, sesak dan demam.
Batuk
• Batuk adalah ekspirasi eksplosif sebagai perlindungan paru terhadap aspirasi dan
membantu dalam pergerakan secret ataupun konstituen sal napas lain ke mulut
• Etiologi batuk:
• Inflamasi – edema dan hyperemia dari saluran napas dan alveoli pada laryngitis,
trakeitis, bronchitis, bronkiolitis, pneumonitis, atau abses paru
• Mekanikal – inhalasi partikel seperti debu atau kompresi dari saluran napas (neoplasma
paru, benda asing, granuloma, spasme bronkus, dsb)
• Kimiawi – inhalasi irritant seperti asap rokok
• Thermal – inhalasi udara yang terlalu dingin maupun panas
Reseptor batuk
Pendekatan batuk: Anamnesis
• Batuk:
• Durasi (akut/kronik)
• Demam (ada/tidak)
• Mengi (ada/tidak)
• Karakteristik dan jumlah sputum
• Darah (ada/tidak)
• Gejala penyerta: post-nasal drip
• Kapan muncul: batuk malam pada GERD
• Temporal atau seasonal pattern  seasonal dapat ditemukan pada asma
• Faktor risiko  asma occupational
• Riwayat penyakit dahulu: pneumonia berulang pd bronkiektasis, CHF kronik
• Obat-obatan  ACE-I pd 5-20%
Jenis sputum

Kehijauan: pneumonia Rust-colored: TB paru

Putih berbusa:
pulmonary edema

Bening: COPD, infeksi virus Pink berbusa: pulmonary edema (parah)


Pendekatan batuk: PF
• Untuk membedakan sumber batuk: upper airways vs lower airways vs parenkim
paru
• Stridor  obstruksi sal napas atas
• Wheezing  bronkospasme sebagai penyebab batuk
• Rhonki halus  fibrosis interstitialis, gagal jantung
Alur diagnosis batuk
Alur tatalaksana batuk
kronik
Ilustrasi Kasus
Identitas pasien
• Nama pasien : Ny Mn
• Usia : 59 Tahun
• Tempat, tanggal lahir : Bogor, 20 April 1958
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Tata usaha sekolah
• Pendidikan : SMEA
• Status perkawinan : Menikah
• Alamat : Cipinang
• Tanggal berkunjung : 13/08/2017
Keluhan utama

Sesak napas yang semakin memberat sejak 3 hari sebelum


masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang (1)
4 tahun SMRS 3 minggu SMRS

HIPERTENSI BATUK
• Pasien didiagnosis hipertensi
• Rutin kontrol ke klinik dekat rumahnya setiap bulan
• Obat: captopril 1x25mg. • Pasien mengeluh batuk berdahak
• Batuk karena minum obat sebelumnya (-) • Dahak warna kuning, kadang hijau
• Pengelihatan kabur (-) • Batuk darah (-)
• Sakit kepala (-) • Batuk dirasakan sepanjang hari
• Pingsan (-) • Memberat pada waktu/suhu
• Muntah menyemprot (-) tertentu (-)
• Mual dan muntah (-)
• Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat penyakit sekarang (2)
3 minggu SMRS Hari masuk RS

BATUK BATUK SESAK


• Sesak napas yang dirasakan
• Nyeri menelan (+) • Keringat malam (-)
sepanjang hari
• Nyeri di dalam leher saat • Riwayat pengobatan jangka panjang
• Sesak (+) pada posisi tidur
batuk (+) (-)
maupun duduk, dan tidak
• Demam (sesekali menggigil) • Riwayat TB atau kontak dengan
membaik dengan duduk
• Membaik dengan pasien TB (-)
• Sesak dirasakan pada saat
Panadol • Gejala serupa pada keluarga maupun
beristirahat
• Minum air rebusan jahe dan tetangga (-)
• Tidak ada pemicu sesaknya.
gula merah untuk mengurangi • Riw sakit lambung (-)
• Terbangun karena sesak pada
batuk • Dering berdeham (-)
saat tidur (-)
Riwayat penyakit sekarang (3)
Hari masuk RS

KELUHAN TAMBAHAN

• Nyeri dada dan rasa berdebar-debar (-) • Penurunan berat badan dikatakan pasien sejak 3 minggu
• Bengkak pada kaki (-) SMRS, karena pasien nyeri ketika menelan, sehingga
• BAK dikatakan berwarna kuning jernih, terkadang menjadi malas makan.
keruh, jumlah tidak berkurang, nyeri pinggang • Penurunan berat badan 2kg pada 3 minggu terakhir.
disangkal. • Pasien juga mengeluhkan rasa begah diperut.
• BAB tidak ada keluhan.
• Pasien juga mengeluh lemas dan tidak nafsu makan.
• Nyeri perut terkadang dirasakan ketika belum makan.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat perawatan di Rumah Sakit disangkal. Riwayat stroke, penyakit jantung,
asma, penyakit ginjal, dan tuberkulosis disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat penyakit jantung pada ayah pasien. Riwayat kencing manis, tekanan darah
tinggi, penyakit ginjal, asma dan tuberkulosis pada keluarga disangkal.

Riwayat sosial, ekonomi, kebiasaan


Pasien sudah menikah dan memiliki 3 anak. Pasien tinggal bersama suami dan 1
anaknya. Pasien bekerja sebagai tata usaha sekolah. Transportasi pasien ke tempat
kerja menggunakan bajaj atau ojek. Riwayat merokok, konsumsi alkohol disangkal.
Penggunaan narkotika disangkal.
Pemeriksaan fisis
Kesadaran : Kompos Mentis, Keadaan umum : Sakit sedang
gelisah
Tekanan darah : 90/50 mmHg Status Gizi : Gizi cukup

Frekuensi nadi : 101 kali/menit Tinggi badan : 153 cm

Suhu : 38,7 oC Berat badan : 62 kg

Frekuensi napas : 34 kali/menit BMI : 26.4 kg/m2


Status generalis (1)
Kulit Turgor kulit baik, sianosis (-), ikterik (-)
Kepala Normosefal, deformitas (-)
Rambut Rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, katarak senilis (-/-), shadow test
(+/+)

Telinga Tidak terdapat massa, nyeri tekan tragus (-/-), KGB preaurikuler dan retroaurikuler tidak
teraba

Hidung Tidak ada deformitas, deviasi septum (+)


Tenggorok Uvula di tengah, tonsil T1-T1, faring hiperemis (+)
Gigi dan mulut Oral hygiene kurang, gigi berlubang tidak ada
Leher KGB tidak teraba, tiroid tidak teraba pembesaran, JVP 5-2 cmH2O
Status generalis (2)
Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di IC 5, linea midklavikularis kiri, tidak teraba heaving, lifting,
tapping, maupun thrilling
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi: Bunyi jantung S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi : Dada simetris statis – dinamis, retraksi m. suprasternalis (-), angulus costae <90ᵒ
Palpasi : Nyeri tekan (-), emfisema subkutis (-), ekspansi dada simetris, vokal fremitus
simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Bronkial di kedua lapang paru, ronki basah halus (+/+), wheezing (-)

Abdomen Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), umbilkus tidak menonjol


Palpasi : Nyeri tekan epigastrium(+), hepar – lien tidak teraba, ballotement (-), nyeri ketok
CVA (-/-)
Perkusi : Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus 6x/menit
Ekstremitas Akral hangat, clubbing fingers (-), CRT <2 detik, edema pretibial (-/-)
Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap 13/08/2017 Analisa gas darah 13/08/2017
Hb : 14.3 g/dl MCV/VER : 83.7 fL
pH : 7,377
Ht : 35.2% MCH/HER : 28.1 pg
pCO2 : 35.9 mmHg
Eritrosit : 4.9 10^6/µL MCHC/KHER : 34.3 g/dL
HCO3 : 22.3 mmol/L
Trombosit : 285000 /mm3 Natrium : 134 mEq/L
BE : -1.2 mmol/L
Leukosit : 16000 /mm3 Kalium : 3.66 mEq/L pO2 : 99 mmHg
Klorida : 98.3 mEq/L Total CO2 : 21.4 mmol/L
Sa02 : 98.7%
Hitung jenis 0.6/1.3/64.7/21/9.6

Kesan: leukositosis
Radiografi toraks dalam proyeksi AP 13/08/2017

Kesimpulan: Infiltrat perihiler kanan-kiri dan parakardial kanan DD/ pneumonia.


Aorta elongasi, dilatasi dan kalsifikasi. Tidak tampak kelainan radiologis pada
jantung
Ringkasan
• Pasien wanita 59 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS.
• Anamnesis: Sesak dirasakan sepanjang hari dan pada semua posisi. Pasien juga
mengeluhkan batuk produktif sejak 3 minggu SMRS, dahak kental berwarna kuning
kehijauan. Batuk disertai nyeri menelan. Batuk juga disertai demam. Pasien mengalami
penurunan berat badan 2kg dalam 3 minggu. Pasien merasa begah dan merasa nyeri di ulu
hatinya bila belum makan. Pasien mengatakan memiliki hipertensi sejak 4 tahun SMRS,
rutin kontrol ke klinik dan mengkonsumsi captopril 1x25mg.
• Pemeriksaan fisis: ditemukan suara napas bronkhial dan rhonki basah halus pada kedua
lapang paru, dan nyeri tekan pada epigastrium.
• Pemeriksaan penunjang: leukosit 16000 /mm3, dan pada rontgen thorax didapatkan
infiltrat perihiler kanan kiri dan parakardial kanan, aorta elongasi, dilatasi dan kalsifikasi.
Daftar masalah
1. Community Acquired Pneumonia
2. Hipertensi terkontrol obat
3. Dispepsia intake sulit
1. Pneumonia komunitas (CAP)
Atas dasar: Rencana Diagnosis:
• Anamnesis: Keluhan batuk produktif sejak • Cek sputum BTA
3 minggu SMRS dengan dahak berwarna
kuning dan kehijauan, yang disertai • Radiologi toraks proyeksi PA
demam, dan keluhan sesak sejak 3 hari
SMRS. Rencana Tatalaksana:
• Pemeriksaan fisis: ditemukan suara napas • O2 3 LPM on Nasal Kanul
bronkial di seluruh lapang paru, dan rhonki
basah halus di seluruh lapang paru. • IVFD: NaCl 0.9% 500cc/8jam
• Pemeriksaan penunjang: ditemukan • Cefotaxime 3x1gram IV
leukositosis (16000 /mm3), infiltrat perihiler • Azitromycin 3x500mg IV
kanan kiri dan parakardial kanan.
• Diagnosis banding: tuberkulosis, • Paracetamol 3x500mg PO
berdasarkan anamnesis batuk sejak 3 • Nebulizer: combivent /6jam
minggu SMRS, dan penurunan berat badan.
• Nebulizer: pulmikort /12jam
2. Hipertensi terkontrol obat
Atas dasar: Rencana Tatalaksana:
• Anamnesis: diagnosis HT • Captopril 1x25mg PO
sebelumnya, dan riwayat pasien
mengkonsumsi captopril 1x25mg. • Diet restriksi garam maksimal 2gram per
hari
• Pemeriksaan fisis: tekanan darah
135/79 mmHg. Rencana Edukasi:
• Pemeriksaan penujang: radiografi • Pola hidup sehat
toraks ditemukan aorta elongasi,
distensi dan kalsifikasi.
Rencana Diagnosis:
• Observasi tekanan darah
3. Sindrom dispepsia
Atas dasar: Rencana tatalaksana:
• Anamnesis: nyeri perut, rasa begah • Omeprazole 2x20mg PO
dan tidak nafsu makan.
• Sucralfat 3x15mg PO
• Pemeriksaan fisis: nyeri tekan
epigastrium. • Diet lunak 1600kkal/hari

Dipikirkan sindrom dispepsia dengan Rencana edukasi:


intake sulit. • Pola makan teratur, sedikit tapi sering
Rencana diagnosis: • Hindari makanan pencetus gejala
• Terapi empiris PPI
Pembahasan Pneumonia
Klasifikasi pneumonia
Pneumonia dapat diklasifikasikan Pneumonia berdasarkan bakteri penyebab:
berdasarkan klinis dan • Pneumonia bakterialis
epidemiologis:
• Pneumonia atipikal – disebabkan
• Pneumonia komunitas (community- Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia
acquired pneumonia; CAP)
• Pneumonia virus
• Pneumonia nosokomial (hospital-
acquired pneumonia) • Pneumonia jamur
• Pneumonia aspirasi Pneumonia berdasarkan predileksi infeksi:
• Pneumonia pada penderita • Pneumonia lobaris
imunokompromais
• Bronkopneumonia
• Pneumonia interstisialis
Definisi
• Pneumonia = peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme, sehingga terbentuk konsolidasi pada jaringan paru yang
menyebabkan gangguan pertukaran gas setempat.
• Definisi ini tidak mencakup pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis dan peradangan pada paru yang tidak disebabkan oleh
mikroorganisme (pneumonitis).
• Pneumonia komunitas dapat ditegakkan apabila pasien tidak memiliki riwayat
perawatan di RS selama >48 jam pada 90 hari terakhir (HAP) ataupun penggunaan
ventilator >48 jam.
Diagnosis: Diagnosis:
Anamnesis Pemeriksaan fisis
Gejala klasik pneumonia: • Hipotensi, takipnea, atau takikardia
• Demam, menggigil, > 40o C • Perkusi paru: suara pekak pada paru,
• Batuk produktif mukoid atau purulen, • Auskultasi paru: rhonki basah kasar
kadang dengan darah dengan predileksi lokasi rhonki
tergantung lokasi infeksi (pneumonia
• Sesak napas lobaris, bronkopneumonia, atau
• Nyeri dada pneumonia interstisialis)
Diagnosis: laboratorium
• DPL: leukositosis hingga 30.000/uL dengan pergeseran ke kiri pada hitung jenis leukosit,
dan peningkatan LED.
• AGD: hipoksemia, hiperkarbia, ataupun pada keadaan cukup parah, dapat ditemukan
asidosis respiratorik.
• Pengambilan spesimen sputum menurut rekomendasi IDSA/ATS sebaiknya dilakukan
sebelum dimulainya terapi antibiotik pada pasien.
• Teknik pengambilan sputum itu sendiri dapat berasal dari sputum darah, aspirasi
nasotrakealtranstrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi, maupun
biopsi.
• Pada pasien yang mengalami kesulitan untuk batuk, dapat dibantu dengan terapi inhalasi
NaCl 3%.
• Kultur darah: dapat dilakukan pada pasien dengan pneumonia komunitas parah.
• Sebelum dimulai terapi empiris, dapat dilakukan pemeriksaan bakteriologis hasil cepat
seperti Gram Staining, ataupun pemeriksaan Z. Nielsen.
Diagnosis: radiologi
• Pada pemeriksaan radiologis posisi PA/lateral, dapat
ditemukan gambaran infiltrat, konsolidasi ataupun kaviti.
• Namun, pemeriksaan foto thorax tidak dapat secara khas Air bronchogram
membantu dalam diagnosis etiologi pneumonia.
• Foto thorax hanya membantu diagnosis dari pneumonia dan
memberikan petunjuk ke arah diagnosis etiologi.
• Steptococcus pneumonia sering menyebabkan gambaran air
bronchogram
• Staphylococcus sering menyebabkan bronkopneumonia
• Pseudomonas aeruginosa sering menyebabkan gambaran infiltrat
bilateral

Bronchopneumonia
Diagnosis pasti pneumonia komunitas
Menurut PDPI, diagnosis pasti pneumonia dapat ditegakkan berdasarkan: foto
toraks dengan infiltrat baru atau progresif ditambah 2 atau lebih kriteria di bawah:
• Batuk yang progresif
• Perubahan karakteristik dahak/purulen
• Suhu tubuh >= 38 C atau dengan riwayat demam
• Pemeriksaan fisis ditemukan tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki
• Leukositosis >= 10.000/mm3 atau < 4500 mm3
Skoring PORT pasien pemicu
Karakteristik penderita Jumlah poin Pemeriksaan fisis
Faktor demografi Perubahan status mental +20
Usia: Pernapasan > 30x/menit +20
 Laki-laki  Umur (tahun) Tekanan darah sistolik < 90 mmHg +20
 Perempuan  Umur (tahun) - Suhu tubuh <35o C atau > 40oC +15
10 Nadi >125 x/menit +10
Perawatan di rumah +10 Hasil laboratorium/radiologi
Penyakit penyerta
AGD arteri: pH 7,35 +30
 Keganasan  +30 BUN >30 mg/dL +20
 Penyakit hati  +20 Natrium < 130mEq/L +20
 Gagal jantung kongestif  +10 Glukosa >250 mg/dL +10
Hematokrit <30% +10
 Penyakit serebrovaskular  +10
PO2 <= 60 mmHg +10
 Penyakit ginjal  +10
Efusi pleura +10

Total skor: 49 +20+20 = 89


Kriteria rawat inap
Kelas Total
Risiko Perawatan Kriteria rawat inap:
risiko skor
Skor PORT >70
I Skor PORT < 70 dengan salah satu:
Tidak Frekuensi napas > 30 x/menit
Rendah II Rawat jalan PaO2/FiO2 < 250 mmHg
diprediksi
III Foto toraks paru menunjukkan
kelainan bilateral
<= 70 Rawat jalan Foto toraks paru melibatkan > 2
lobus, tekanan sistolik < 90
Sedang IV 71-90 Rawat jalan/inap
mmHg, atau tekanan diastolik
91-130 Rawat inap < 60 mmHg.
Pneumonia pada pengguna NAPZA
Berat V >130 Rawat inap
Alur tatalaksana
Terapi empiris
ATS/IDSA
Terapi kausatif
Pseudomonas aeruginosa : Lama pengobatan
• Aminoglikosida
• S.pneumoniae: 7-10 hari
• Fluorokuinolon : siprofloksasin
• Sefalosporin • Mycoplasma & Clamydia: 10-14 hari
• Cerbapeneme : meropenem, imipenem • Legionella: > 14 hari
Penicillin resistan S.pneumoniae (PRSP):
• Penurunan daya tahan tubuh: 3
• Dosis penisilin ditingkatkan
minggu
• Makrolid baru “respiratory quinolone”
• MRSA
• Vancomycin
• Teicoplanin
Diagnosis banding batuk
Etiologi Karakteristik
Sinusitis/nasofaringitis Batuk yang diikuti dengan sindrom sal napas atas atau gejala sinus: sensasi ingin
membebaskan tenggorokan, postnasal drip
Infeksi paru akut
Trakeobronkitis Batuk dengan nyeri tenggorokan, pilek dan mata berair
Pneumonia lobaris Batuk yang didahului dengan gejala infeksi sal napas atas: batuk kering, awalnya nyeri,
lama kelamaan menjadi produktif
Bronkopneumonia Batuk kering atau produktif, umumnya dimulai dengan bronchitis akut

Mycoplasma dan Batuk paroxysmal, produktif dengan mucoid/blood-stained sputum dengan flu-like
pneumonia virus syndrome
Eksaserbasi dari bronchitis Batuk produktif dengan sputum mucoid menjadi purulen
kronik
Infeksi paru kronik
Bronkitis Batuk produktif pada majoritas hari selama 3 bulan berturut-turut selama lebih dari 2
tahun. Sputum mukoid sampai eksaserbasi akut dimana sputum menjadi mukopurulen

Bronkiektasis Batuk berbalu, purulent, umumnya sejak anak


Diagnosis banding batuk
Tuberkulosis Batuk persisten minggu sampai bulanan, sering dengan sputum dengan darah

Inflamasi parenkim
Fibrosis dan infiltrasi Batuk nonproduktif, persisten, tergantung asalnya
interstitial
Merokok Batuk persisten, umumnya pada pagi hari, sedikit produktif kecuali diikuti dengan
bronchitis kronik
Tumor
Alveolar cell carcinoma Batuk nonproduktif selama minggu sampai bulan, sering dengan hemoptysis, pada
beberapa kasus terdapat sputum mucoid dan encer

Mediastinal tumor Batuk, sesak Karena kompresi pada trakea dan bronki
Gastrointestinal
GERD Batuk tidak produktif, umumnya setelah makan
Benda asing
Sal napas atas Batuk dengan gejala asfiksia
Sal napas bawah Batuk tidak produktif, persisten, dengan mengi
Diagnosis banding batuk
Kardiovaskular
Gagal ventrikel kiri Batuk yang makin parah dalam posisi tiduran, seiringan dengan beratnya sesak

Infark pulmonal Batuk darah, umumnya dengan efusi pleura


Obat
ACE-I Batuk non-produktif, lebih umum pada perempuan, dapat terjadi kapan saja
Kesimpulan
Pendekatan batuk: PF
Pasien perempuan 59 tahun dengan keluhan sesak yang memberat sejak 3 hari SMRS, dirawat dengan
masalah Community Acquired Pneumonia, hipertensi, dan dispepsia. Target perawatan saat ini untuk
perbaikan infeksi, lanjut kontrol tekanan darah dan penanganan sindrom dispepsia. Pasien diberikan
pengobatan sebagai berikut:
• O2 Nasal Kanul 3Lpm • Omeprazole 1x40mg IV Prognosis
• IVFD: NaCl 0.9% 500cc/8jam • Ondansentron 3x4mg IV • Ad vitam: dubia ad
• Diet lunak 1600 kkal/hari • Paracetamol 3x500mg PO bonam
• Diet restriksi garam maksimal 2gram• Ambroxol 3x30mg PO • Ad sanationam: dubia ad
Rehidrasi 1500-2000cc/24jam
bonam
• • Captopril 2x25mg PO
• Cefotaxime 3x1gram IV • Nebulizer: Combivent/6jam • Ad Functionam: dubia ad
bonam
• Azitromycin 3x500mg IV • Nebulizer: Pulmicort/8jam
CURB-65 score = 3
30 d-mortality rate: 17%
Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
• Ad Functionam : dubia ad bonam