MORNING REPORT

18 JANUARI 2018

Amalia - Tommy
Konsulen jaga:
dr. Meirianisari, MSc., SpA., IBCLC
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP

MASALAH

1 An. MR L A15 TB paru PL BB: 22,5 TB: 122 S.Gizi: dr.M

(6th 9bln) Kontrol TB pengobatan bulan ke-9
Batuk (+)
2 An. R P Leukorrhea e.c PL BB:15,5 TB: 98 cm S.gizi: dr. M
(3th 7bln) candidiasis vaginalis Kontrol ke 3
Trichomoniasis keputihan berkurang warna kuning
kehijauan gatal(+)
3 An. RZ L G40.909 Epilepsi PL BB: 17,5 TB:110 S.Gizi: dr. M
(5th 9bln) Kontrol ke 4. demam (-) kejang (-)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH

4 An. J L J 00 Rhinofaringitis akut PL BB:15,5 TB:106 S.Gizi: dr. M

(3th 11bln) Batuk (+) dahak 2 minggu. Riw.
keluarga TB (-) KGB membesar (-)
Rh(+/+) Skor TB:2
5 An. E P A15 TB paru PL BB: 10,2 TB:82 dr.M
(1th 11bln) Kontrol TB pengobatan 4 bulan
Demam jam 02.00 terus menerus S:
38,1 . Muntah 1x berisi makanan
6 An. RS L J 00 Rhinofaringitis akut PL BB: 22 TB:121 dr.M
(7th) Batuk 3 hari dahak (+) bersin (+)
sakit tenggorokan (+) demam (-)
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS STATUS KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
Pneumonia BB: 4,1 TB:54 S.Gizi:
By. S Batuk >2minggu dahak tidak keluar, sesak nafas ngik-
7 L PB dr. M
(1bln 25hari) ngik. pilek (+) demam (-)
RR: 62x/m Rh +/+ Retraksi dinding dada(+)

J 00 Rhinofaringitis Akut BB: 11kg TB:77cm

An. AL
8 P PL batuk 4hari saat pagi hari. pilek (+) sakiit mata dr.M
(1th 7bln)
belekan.

An.AF A15.0 TB Paru Kontrol TB bulan ke 3

9 P PL dr. M
(6th) Rhinofaringitis Akut Batuk (+) Pilek (+) Mukosa hperemis (+)

By.RH A15.0 Bayi Sehat munisasi DPT-Hib 1 (pentavalen-2 dan polio3)

10 L PL dr. M
(3bln)

An.VM Rhinofaringitis Akut Batuk (+) Pilek (+)

11 P PL dr. M
(2th 4bln)
 PASIEN RAWAT JALAN
NO PASIEN L/ ICD 10 DIAGNOSIS STATUS KETERANGAN/ DPJP
P MASALAH
By. Ny. YV BBLR kuning berkurang
12 P PL dr. M
(9 hari) Neonatal Jaundice

An. MI RFA Batuk (+) Pilek (+)

13 L PL dr. M
(2th7bln)

An. MS A15.0 TB paru Kontrol TB

14 L PL dr. M
(14th 1bln)

An. MF Faringitis Batuk (+) sakit tenggorok (+) pilek (-) demam (-)
16 L PL dr. M
(9bln)

An.RH Epilepsi Batuk (+) Pilek (+) Demam (-) Kejang (-)
17 L PL dr. M
(2th) RFA
 PASIEN RAWAT JALAN
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS STATUS KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
An.B J 00 RFA Batuk (+) pilek (+) demam (-) sesak (-)
18 P PL
(10 bln)

An.K J 00 RFA Batuk (+) pilek (+) sakit tenggorok (+) demam (-)
19 P PL
(14th) sesak (-)

An.R - Suntik MR
20 L PL Dr.H
(6th)

An.D - Imunisasi PentavalenDPT-Hib ke 4

21 L PL Dr.H
(1th 5bl)
 PASIEN RAWAT JALAN
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS STATUS KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
R57.1 Syok hipovolemik Keluhan tidak ada.Kontrol yang ke-1
J18.9 Pneumonia
An.H
22 L R19.7 Diare akut PL Dr.H
(1th)
E87.2 Asidosis Metabolik
E63.9 Gizi kurang

R19.7 Diare akut Keluhan (-).Kontrolyang ke-1

An.R
23 L E86.0 Dehidrasi PL Dr.H
(7 bln)
R63.3 Low Intake

74.0 BBL SC a/i BSC Kontrol ke-1. Kuning (+). Skor Kr.5, BAB
By.Ny D
24 L P59.9 Hiperbilirubinemia PL 5x/hari,warna kuning,BAK>5x/hari.Harus fototerapi Dr.H
(7 hr)
2x 24jam

74.0 BBL SC a/i HbsAg(+) Kontrol ke-1.Kuning(+) Skor Kr4, BAB >5x/hr warna
By.Ny N
25 P P59.9 hiperbilirubinemia PL kuning,kons.padat, BAK>5x/hr,kuning Dr.H
(7hr)
 PASIEN RAWAT JALAN
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS STATUS KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
An.K D64.9 Anemia BB:10,4 TB = 85cm.Kontrol ke-3x.Hb:9,1 (AwalHb :
26 L PL Dr.H
(2th6bln) 8,3)

An.E A01.00 Typhoid fever Kontrol 1x.Demam(-).Menggigil (-), nyeri tekan

27 P PL Dr.H
(5th 6bl) perut (-)

By.Ny.D - imunisasi DPT-Hib 1 (pentavalen-1 dan polio2)

28 L PL Dr.H
(2bln)

K29.60 Gastritis Mual(-),muntah (-), nyeri tekan perut atas (+). Nafsu
An.A K30 Dispepsia makan baik, BAB>3x/hr, warna kuning, padat BAK
29 P PL Dr.H
(14th) R63.3 Low Intake 5x/hr,kuning
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS STATUS KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
An.H A15.0 TB paru kontrol ke.6.TB on treatment ke-6.
30 L PL Dr.H
(2th)

An.A N04.9 Sindrom nefrotik BAB 1x/hr, keras,padat. Sesak napas terutama saat
31 L PB Dr.H
(1th 8bl) habis makan dan bermain

An.R A15.0 TB paru kontrol TB paru ke-3.TB on-treatmen bulan ke-3

32. L PL Dr.L
(5th)

33 An. MS L A15.0 TB paru PL Kontrol TB paru ke-3 Dr.L

An.MF A15.0 Susp.TB paru Batuk (+), Pilek(+),demam(-)sejak 1 minggu yang

22 L PB Dr.L
(9bln) J18.9 dd/pneumona lalu.
 PASIEN RAWAT INAP ANAK

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP

RAWAT MASALAH
An. E J19.0 Pneumonia Masuk tanggal 13-1-2018 (IGD) Gizi Baik
1 (2thn 4 bln) L 5 hari Demam (-) sesak (-) Batuk berdahak (+) berkurang Dr. L

Q 25.0 PJB ec.PDA Masuk tanggal 16-1-2017 (poli) Gizi baik

An. D Pulang Demam (-) Nyeri perut bagian bawah (+) berkurang
2 P Dr. H
(6thn 7bln) ( 1hari) setelah BAB. Batuk (-), mual (-), muntah (-), berdebar-
debar (-), sesak (-)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

E 41 Marasmus Masuk dari IGD tgl 13-01-18

A09.9 Diare akut sudah bisa minum lewat oral (tidak pakai NGT)
E03.1 Hipotiroid kongenital BAB Cair 2x/hari, konsistensi padat, warna kuning.
An. Hil
3 L Q21.0 ASD+VSD+CHF 6 hari Darah (-), lendir (-), bau busuk (-). BAK (+) 3x/hr Dr. H
(8 bulan)
I 150 Muntah (-),mual(-)
BB: 3145 gr PB: 58 cm (BB saat masuk 3000 gr)
Status gizi : buruk

J 18.0 Pneumonia Datang dari poli tanggal 15/1/18 jam 13.00

An. AH status gizi : cukup
4 P 3 hari Dr. Hr
(2 th 10 bln) Sesak (-), Batuk (-) , demam (-), nafsu makan baik
 PASIEN RAWAT INAP ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
J 18.9 Pneumonia Datang dari IGD tanggal 15/1/18 jam 10.30 status gizi :
An. H D64.9 Anemia cukup
5 P 3 hari Dr. H
(9 bln) Demam(+), pilek (+), BAB (+) 1x kons seperti bubur &
berlendir, bau asam, warna kuning.
 PASIEN RAWAT INAP ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
A09.9 Diare Akut Masuk 15-1-18 (IGD) pulang 17-1-18
An. Az E86.0 Dehidrasi BB: 7,4 PB: 71cm Status Gizi: cukup
Pulang
6 (1thn 6 P R63.8 Low intake Dehidrasi telah terehidrasi Dr.M
2 hari
bln) BAB cair (-) demam (-) muntah (-)
Menyusui ASI + susu sudah mulai banyak

J. 18.9 Pneumonia Pasien masuk tgl 16-1-2018 dari Poli pk. 15.15

R 19.7 Diare akut susp. Disentri Sesak (+), diare (-), BAB 1x/ 24 jam, Batuk (+)grok-grok,
An. Ren
7 L A 15 TB Paru On Therapy 2 hari demam (-), Nafsu Makan membaik Dr. H
5 Bulan
E 63.9 Gizi Kurang
 PASIEN RAWAT INAP ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
A 91 Viral infection Pasien masuk tgl 16-1-2018 dari Poli pk. 15.15

B 34.9 Status gizi baik

An Alf Demam(-), Mual(-), muntah (-), BAB-BAKnormal, Pilek(-
8 L 2 hari Dr, H
(3 th) ),Nafsu makan membaik.
 PASIEN RAWAT INAP ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
R 56.00 Kejang Demam Dari IGD tanggal 17-1-18 jam 13.30

Sederhana BB: 15,5 TB: 102 S.Gizi: cukup

An. ZA
P J 18.0 Susp. PB kejang 2x. jam 10.30 selama 3 menit, 11.30 1 menit. demam 1 dr. M
(3th3 bln)
Bronkopneumonia hari yll jam 15.00. S:39c . Batuk 1hari SMRS dahak tidak
keluar sesak (-) S: 37-39 RR:40-42x Rh +?+

H 02.009 Entropion kongenital Dari Poli Mata (Rawat bersama)

An. NI D64.9 Anemia Pre op Koreksi entropion
P PB dr. H
(2th5bln) BB: 10kg TB: 84,5 S.gizi: cukup
Vital sign: dbn Hb: 9,7 Ht:30,7
 PASIEN RAWAT INAP PERINA

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP

P 07.30 BBL SC a/i BSC Lahir 15-1-2018

BCB-SMK Bayi menangis kuat, kuning (-). BAK (+), BAB (+),
Pulang
By. Ny. D ASI (-) PASI(+), kemerahan (-), secret hidung (+)
9 P (2 hari) Dr. H
(2 hari) BBL; 2940gr, BBS: 2840 gr, turun 3%.
PB; 47 cm LK; 37 cm, LD: 36 cm
AS 8/9 NBS; 40 (Hamil 40 mgg)

O 23.9 BBLR Lahir 15-1-2018

P38.9 Sepsis neonatal Bayi (-). BAK (+), BAB (-),
P22.9 Distress napas ASI (+), kemerahan (-)
By. Ny. E O 80.30 BBL SC a/i PEB + BBL; 2340gr, BB: 2190 gr, turun 6.4%.
10 P 3 hari Dr. H
(2 hari) IUGR PB; 47cm LK;35 cm, LD:34 cm
P 07.20 BCB-KMK AS 7/8 NBS;35 (Hamil 38) mgg
 PASIEN RAWAT INAP PERINA

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP

O14.9 BBL SC a/I PEB + Masuk tgl 13-01-18

P05.9 IUGR Kuning (+), Skor Kr: 3-4, BAB (+), BAK (+), ASI (+)
E63.9 BCB –SMK
11 By. Ny.W P 5 hari BBL :2175 gr BB 1800 gr turun 6 % Dr. M
P59.8 Low intake
PB : 42 cm, LK 30 cm LD 20cm
P 57.9 Ikterik
A/S 7/9 NBS : 30 (H 36 mgg)

O14.9 BBL SC a/i PE Lahir 16-01-2018

E63.9 BCB-SMK Kuning (-), BAB (+), 5x/ hr, BAK (+), ASI (+) 4x/ hr
dgn intensitas menyusui 10 menit.
12 By. Ny. T p 2 hari Dr. H
BBL: 2830 gr, BB:2600 gr BB turun: 8%
PB: 48 cm LK: 34,5 cm LD: 31 cm
A/S: 7/9 NBS: 38 (Hamil 38-40 mgg)
 PASIEN RAWAT INAP PERINA

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP

O14.9 BBL SC a/i PEB dan Lahir 16-01-2018

O32.2 letak lintang Kuning (-), BAB (+)BAK (+), ASI (+) 4x/ hr dgn
E63.9 BCB-SMK
intensitas menyusui 10 menit.
By Ny SY P PB BBL: 2490 gr, BB:2400 gr BB turun: 3% Dr. M
PB: 48 cm LK: 34,5 cm LD: 31 cm
A/S: 7/9 NBS: 38 (Hamil 38-40 mgg)
Total Pasien
Pasien Pulang
Jumlah Pasien Rawat Inap yang
Tersisa
Anak
Perina sehat
Perina sakit
IDENTITAS

Nama : An. ZA Jenis Kelamin : perempuan

TTL: Jakarta, 13-10-2014

Usia : 3 tahun 3 bulan Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : - Agama : Islam

Alamat : Jalan pesing koneng kedoya Tanggal Masuk RS : 17-01-2018

jakbar

Tanggal Pemeriksaan : 17-01-2018 No RM : 640097

Jam : 20.00
• Dilakukan alloanamnesis terhadap orang tua pasien pada
tanggal 17 Januari 2018 jam 20.00 WIB

• Keluhan Utama : Demam sejak 2 hari yll

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan kejang saat dirumah jam 10.30 tadi pagi selama
2menit. Dibawa ke puskesmas saat di perjalanan kejang berulang selang 1 jam
dari kejang pertama. Kejang kedua selama 1 menit. Saat kejang tangan pasien
mengepal dan kedua lengan atas dan kedua tungkai bawah bergetar. mata
mendelik keatas dan mulut terbuka. Mulut tidak keluar busa.

• Demam sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Suhu tubuh tidak
diukur. Demam muncul pada pukul 5 sore. Ibu pasien sudah memberikan
paracetamol saat malam hari dan demam dirasakan menurun, demam muncul
lagi saat pagi hari. Saat di puskesmas suhu diukur 39 C
Riwayat Penyakit Sekarang

• Batuk sejak 1 hari SMRS. Awalnya batuk kering, lalu tadi pagi berdahak tetapi
tidak keluar. Batuk dirasasakan jarang-jarang. Batuk berkurang bila minum air
hangat.

• Muntah 1 hari SMRS sebanyak 1 kali kemudian muntah kembali saat pagi hari
sebanyak 1x. Muntah berisi makanan dan banyak.

• Keluhan lain seperti sesak, pilek, gangguan pola BAB dan BAK disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien tidak pernah mengalami kejang sebelumnya

• Riwayat penyakit keluarga

• Keluhan batuk di keluarga disangkal

• Riwayat Perinatal

Anak ke- 1 dari 1 bersaudara

Lahir cukup bulan dengan persalinan Spontan

BBL 2800 gram, PBL 48 cm

Selama kehamilan rutin kontrol ANC sesuai jadwal

Tidak ada penyulit kehamilan maupun persalinan.

• Riwayat Imunisasi
- Imunisasi:
 Hep B: usia 0 bulan
 Polio: usia 1,2,3,4 bulan
 BCG: usia 1 bulan
 DPT/Hep B/Hib: usia 2, 3, 4, bulan
 Campak: usia 9 bulan
 MR: usia 6 tahun

 Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster (-)

• Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
BBL= gr 2800 PBL= 48 cm
BB = 15.5 kg TB = 102 cm

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

• Riwayat asupan nutrisi

- ASI eksklusif (-)

- Makanan pendamping sejak usia 7 bulan

- Makanan padat sejak usia 7 bulan

- Kesan: Secara kuantitas mencukupi kebutuhan energi

 Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 17/01/2018; pukul 20.00 WIB

• Kesadaran (pGCS) : 15

• Keadaan umum : tampak lemas

• Skala nyeri (Wong Baker Faces): 1

• Nadi : 104-120 x/menit, reguler, isi cukup

• Suhu : 37-39 ⁰C

• Pernapasan : 40-42x/menit, reguler

• Spo2 ; 100%
Pemeriksaan Fisik
• Antropometri :

BB = 15.5 kg
TB = 102 cm
• WHO antropometri :
• BB: P50
• TB : P95
• BB ideal: 15 kg

– Waterlow 100%
Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan

• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)

• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

• Telinga: dalam batas normal, sekret (-/-)

• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis
(-), tremor lidah (-)

• Leher: trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB submandibular

Pemeriksaan Fisik
Thorax

Paru-paru

• Inspeksi : bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)

• Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus kanan

kiri sama kuat

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, rh (+/+), wh (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax

Jantung

• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV MCLS.

• Perkusi : batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi :S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

 Auskultasi : BU (+) 6x/ menit, bruit (-)

 Palpasi : supel, turgor kulit kembali dengan cepat, massa (-), nyeri tekan (-)

 Perkusi : tidak dilakukan

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

• Kulit: dalam batas normal, sianosis (-)

• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia tidak diperiksa

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal = Negatif
• Saraf cranialis I-XII = kesan normal
• Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles
(+/+)
• Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-),
schaeffer (-/-), hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus
kaki (-/-), oppenheim (-/-)
• Normotoni, normotrofi
• Kekuatan 5555 5555
5555 5555
 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Nilai Normal

Eritrosit 4.25 4.00 – 5.20juta/mikroL

Hemoglobin 12.4 11,8 – 15 g/dl

Hematokrit 35.5 36 – 46%

Leukosit 9.200 4500 – 13.500/µL

Trombosit 277.000 150 – 440 ribu /µL

LED 23 0 – 20 mm/jam

Diff Count 0/0/2/67/26/5

Resume
• Pasien datang dengan Kejang 2 kali dengan jarak 1 jam. kejang ke-1 selama 3 menit, kejang ke-2
selama 1 menit. Demam sejak 1hari SMRS jam 5 sore.dirasakan terus menerus. Suhu tubuh tidak
diukur. Ibu pasien sudah memberikan Paracetamol saat malamhari dan demam dirasakan menurun,
pagi hari demam muncul lagi. Pasien berobat di puskesmas lalu dirujuk ke RSSW, Keluhan tambahan
batuk sejak 1 hari SMRS. Awalnya batuk kering, lalu tadi pagi berdahak tetapi tidak keluar. Batuk
dirasasakan jarang-jarang. Batuk berkurang bila minum air hangat. Muntah 1 hari SMRS sebanyak 1
kali kemudian muntah kembali saat pagi hari sebanyak 1x. Muntah berisi makanan dan banyak. Dari
PF didapatkan: Suhu 37-39 ⁰C HR 104-120x/menit RR: 40-42x/menit, rhonki (+/+) retraksi (-) tidak
ada pembesaran KGB submandibular Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan,
• Diagnosis Utama:

- Kejang Demam Simpleks

- Susp. Bronkopneumonia

• Diagnosis Differensial

- bronkitis (J45.901)

- bronkiolitis

- TB paru (A15.3)
Tata Laksana
Farmakologi

• Cefotaxim 3 x 500 mg IV

• Diazepam 3x2,5 mg bila demam

• PCT drip 160mg bila demam >38,5 dapat diulang@4jam

• PCT syr 1 ½ cth bika demam <38,5 C dapat diulang @4jam

• Puyer batuk 3x1

• Nebulizer ventolin 1 amp + Nacl 0,9% 2,5cc @8jam

 Tatalaksana
Non-farmakologi :

• Kebutuhan cairan: 1275 cc / hari

• Oral : on demand

• IVFD: KDM 1: 1000 cc/ 24 jam

- Kebutuhan Kalori:

• Kalori : 1581 kkal/ hari

• Protein : 19 gram/ hari

• Diet: Nasi putih dengan lauk 3x sehari, snack buah 1 porsi 2x sehari
• Pdx

-DR

-Elektrolit

-H2tl

-urin

• Mx

• Observasi tanda – tanda vital / 3 jam

• Observasi balance cairan / 24 jam

Prognosis
• Ad vitam : Ad bonam

• Ad functionam : Ad bonam

• Ad sanationam : Ad bonam