LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 70 TAHUN DENGAN

KELUHAN NYERI PERUT KANAN ATAS

Disusun Oleh :
Takul Usman (H2A012029)

Pembimbing :
dr. Ali Rohmad
 Identitas pasien
 Nama : Ny. M
 Alamat : Kepel Buaran 10/4 Mayong,
Jepara
 Usia : 70 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : -
 Biaya : BPJS
 Tgl Masuk : 26 Maret 2018
 Tgl Periksa : 28 Maret 2018
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di bangsal AR tanggal 28 Maret 2018
pukul 14.00 WIB secara autoanamnesis dan alloanamnesis

Keluhan Utama
• Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSU PKU
Muhammadiyah Mayong diantar oleh keluarga dengan
nyeri perut kanan atas, Sejak ± 14 hari SMRS pasien
merasakan nyeri pada perut bagian kanan atas, nyeri
terus menerus, nyeri seperti di remas, lebih nyaman
saat istirahat dan lebih berat saat batuk. pasien
sebelumnya mengeluh demam, lebih tinggi pada sore
hari, namun saat masuk rumah sakit pasien sudah tidak
demam lagi. Selain itu keluhan mual setiap kali makan
yang telah dirasakan pasien bersamaan dengan
demamnya, sudah minum obat dari apotik tetapi tidak
 Sejak ± 3 hari SMRS pasien juga muntah ± 2x sehari
sebanyak ± 4 sendok makan, nafsu makan pasien pun
sangat menurun. Pasien merasa berat badan semakin
berkurang. Pasien juga mengeluh badanya terasa lemas
sejak ± 4 hari SMRS, lemas di rasakan tiba-tiba setelah
pasien BAK berwarna kemerahan dan BAB kehitaman
dan kadang keluar darah.
Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat penyakit kuning : di akui (1 tahun yang lalu)

• Riwayat mondok : di akui (2 bulan yang
lalu)
• Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
• Riwayat penyakit gula darah : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit kuning : disangkal

• Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
• Riwayat penyakit gula darah : disangkal
• Riwayat Penyakit jantung : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien sudah tidak bekerja, tinggal

bersama suami, anak dan menantunya,
biaya sehari-hari di tanggung oleh anaknya.
Kesan Ekonomi: cukup
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28
Maret 2018 pukul 14.15 WIB

PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak
lemas
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : 15: 120/80 mmHg
 Takanan Darah
 Nadi : 98x/mnt
 Pernapasan : 21x/mnt
 Suhu : 36,3 ° C

 Tinggi badan :155 cm

 Berat badan : 50 Kg
 Status Gizi : 20.08
kg/m2 Normoweight
 Deformitas (-)
Secret (-), Napas
cuping hidung (-)
Mesocephal,
Distribusi rambut
merata.
Mukosa bibir kering
(-) Lidah kotor (-)
Pernapasan mulut (-)
Konjungtiva anemis
Sianosis (-) Faring
(+/+) Sklera ikterik
hiperemis (-)
(-/-) Pupil isokor
diameter
2,5mm/2,5mm Reflek
cahaya (+/+)
Pembesaran kelenjar getah
Discharge (-), Darah (-/-) bening (-), Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan mastoid (-/-) Penggunaan otot bantu
Gangguan pernafasan
pendengaran( -/-) strenocleudomastoideus (-)
COR
Inspeksi : Ictus codis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis

dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal
sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis
sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea
midclavikula sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop
 DEXTRA SINISTRA
PULMO Anterior
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitorak Simetris, statis-dinamis Simetris, statis-dinamis
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar
2. Palpasi
Pergerakan dada simetris simetris
Stem fremitus normal normal
3. Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
• Wheezing - -
• Ronki basah halus - -
 DEXTRA SINISTRA
Posterior
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemithorak Simetris, statis-dinamis Simetris, statis-dinamis
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar
2. Palpasi
Pergerakan dada simetris simetris
Stem fremitus normal normal
3. Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
• Wheezing - -
• Ronki basah halus - -
ABDOME
N

Inspeksi : datar, warna sama dengan

sekitar
Auskultasi: Bising usus (+), Succation
splash (+)
Perkusi : Regio hipocondriaca dextra
redup, liver span >12cm, pekak sisi (+),
pekak alih (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+) regio
EKSTREMIT
AS
Superior Inferior
Akral dingin
(-/-) (-/-)
Udem
(-/-) (+/+)
Sianosis
(-/-) (-/-)
Capillary
<2”/<2” <2”/<2”
refill
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 26 Maret 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 4,7 12 – 16 g/dl
Lekosit (SDP) 1.700 4500-11000 / ul
Hitung jenis:
Eosinofil 1-3 %
Basofil 0-1 %
Batang 2-6 %
Segmen 62 50-70 %
Limfosit 29 20-40 %
Monosit 9 2-10 %

Trombosit 58.000 150.000 – 400.000 /

mmM
Eritrosit 2.20 4.0-5.1 jt / ul
Hematokrit 17.5 37 – 43 % vol %
MCV 79.9 82-95 fl
MCH 21.3 27-31 pg
MCHC 26.8 32-37 g/dl
IMUNOSEROLO
GI
HbsAg Reaktif Non Reaktif
 Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan

Daftar 1. Nyeri perut kanan 8.

Penunjang
Konjungtivaanemis 16. Hemoglobin 4,7 g/dl

Abnormalitas atas
2. Demam
(+/+) 17. Leukosit 1.700 /ul
9. Auskultasi abdomen 18. Trombosit 58.000/mm
3. Mual succation splash (+) 19. Eritrosit 2.20 jt
4. Mutah 10. Perkusi regio 20. Hematokrit 17,8 %
5. Lemas hipocondriaca dextra 21. HbsAg kuantitatif
6. BAB hitam dan redup reaktif
kadang keluar 11. Liver span >12cm,
darah 12. Pekak alih (+).
7. BAK kemerahan 13. Palpasi abdomen
nyeri tekan (+) regio
hipocondriaca
dextra,
14. Teraba pembesaran
organ
15. Ekstremitas bawah
pitting edem (+)
Daftar Masalah
Susp Hematoma :
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,
17,18,19,20,21.
Rencana Pemecahan
Masalah
HEMATOMA
Assesment
Definisi Etiologi
keganasan pada hepatosit 1. Virus Hepatitis (HBV, HCV)
dimana stem sel dari hati 2. Aflaktosin
berkembang menjadi massa
maligna yang dipicu oleh adanya
Faktor Risiko
proses fibrotik maupun proses
kronik dari hati (cirrhosis)1 • Sirosis Hepatis
• Hepatitis
• Obesitas
• Diabetus melitus
• Alkoholik
 Manifestasi Klinis
• Nyeri perut kanan atas
• Masa abdomen
• Distensi Pemeriksaan Penunjang
• Acites 1. Laboratorium (Alfa-fetoprotein (AFP),
• Anoreksia Imunoserologi)
• Febris 2. USG
• Perdarahan 3. CT Scan
4. MRI
5. Angiografi Arteri Hepatica
6. Tomografi emisi positron (PET)
Initial Plan
Diagnosis Terapi Monitoring
• Imunoserologi IVFD RL 20 tetes/menit • KU
• USG Inj. Furosemide 20mg/ 8 jam • Vital signs
• Biopsi Hepar Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/ 12 jam

Edukasi
Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan keadaan pasien
Memberikan informasi tentang penatalaksanaannya.
Menjelaskan prognosis pasien
Critical Appraisal
Judul : Management of non surgical hepatocellular carcinoma
 Sesuai dengan isi penelitian
 Penulisan judul < 12 kata

Abstrack :
terdiri dari 1 paragraf
komponen : terdiri dari latar belakang, metode, hasil, kesimpulan.
Kurang dari 250 kata

Metode : randomized controlled trial

 PICO
Patient : Pasien karsinoma hepatoseluler

Intervention : Kemoembolisasi

Comparation : Injeksi Perkutan

Outcome : Tindakan non bedah terbukti sedikit meningkatkan derajat survival

 Bukti Valid
• valiaditas seleksi
Apakah sampel yang di teliti benar benar memenuhi kriteria ? ya
Apakah pengamatan pasien dilakukan secara cukup panjang dan lengkap? ya
Apakah semua pasien dalam kelompok dianalisis ? ya
Validitas informasi
Apakah peneliti menjelaskan prosedur pengambilan data yang dilakukan ? ya

validitas eksterna
Apakah alokasi pasien pada penelitian ini dilakukan secara acak ?
Iya
 Aplikasi

Apakah hasil penelitian ini dapat diterapkan pada pasien kita ?

 Ya
Terima Kasih