LAPORAN JAGA UGD

22 MARET 2018
Identitas

 Nama : Tn L
 Usia : 24 tahun
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Alamat : Rawa Lumpang
Anamnesis

 KU: Pasien datang ke UGD RSJSH karena mengamuk sejak 1 bulan SMRS
 RPS:
Menurut keterangan dari keluarga, pasien mengamuk sejak 1 bulan, pasien mengamuk
dirumahnya dengan menendang-nendang pintu, berkata kasar dan suka melukai dirinya
seniri. Pasien juga sulit tidur pada malam hari, jika tidak tidur, pasien akan menyanyi,
shalawatan dan mengobrak-abrik kamar. Pasien tidak mau mandi namun masih mau
makan. Pasien sering mengulang kata-kata lawan biacaranya. Keluarga menyangkal
adanya percobaan bunuh diri.
Pasien mengeluh nyeri kepala dan telingga kirinya keluar cairan setelah pasien memukul
telinganya. Pasien mendengar bisikan yang menyuruhnya marah-marah, bisikan itu dinilai
berisik oleh pasien sehingga pasien jadi memukul telinganya agar berhenti. Pasien mengaku
sering melihat pocong. Pasien mengaku suka gelisah dan takut akan ada yang menyakiti
dirinya, sehingga pasien akan menaruh golok di depan pintunya. Pasien tidak memiliki
pikiran bunuh diri.
 RPD
3 tahun yang lalu pasien pernah kejang-kejang, badan kaku sampai jatuh ke tanah selama
kurang lebih 2 menit, dan setelah kejang pasien langsung sadar, setelah itu memeriksakan
diri ke dokter saraf dan diberi obat namun kekakuan tidak hilang, setelah diobati di RSJSH
pasien tidak kaku lagi, dan tidak pernah kejang lagi. Setelah dirawat pasien tidak pernah
control lagi juga tidak meminum obatnya karena merasa sudah sembuh. Trauma kepala (-)
 Riwayat Pribadi:
3 tahun sebelum sakit pasien bekerja di pabrik, namun setelah ditinggal pacarnya menikah
dengan orang lain, pasien menjadi suka bengong dan marah marah sendiri dan akhirnya di
pecat dari pekerjaannya. NAPZA (-), Alkohol (+), merokok (+)
Status mental

 Deskripsi Umum
 Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, rapi
 Kesadaran : Compos Mentis
 Perilaku : Normoaktif
 Pembicaraan : Spontan, Intonasi dan volume cukup, artikulasi jelas, ekolalia (+)
 Sikap : Kooperatif
 Alam Perasaan
 Mood : Hipertim
 Afek : Terbatas
 Keserasian : Serasi

 Gangguan Persepi
 Halusinasi : Visual dan auditorik
 Ilusi : Perlu eksplorasi
 Depersonalisasi : Perlu eksplorasi
 Derealisasi : Perlu eksplorasi
 Proses Pikir
 Arus Pikir
 Produktivitas : Asosiasi Longgar
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya Bahasa : Tidak ada
 Isi Pikir
 Waham : Kejar
 Preokupasi : Perlu eksplorasi
 Obsesi : Perlu eksplorasi
 Fobia : Perlu eksplorasi
 Daya Nilai
 Daya nilai social : Perlu eksplorasi
 Uji daya nilai : Perlu eksplorasi
 RTA : Terganggu
 Pengendalian Impuls : Baik
 Tilikan : Derajat 1
 Reabilitas : Dapat dipercaya
 Diagnosis Multiaksial
 Aksis I : F.20 Skizofrenia Paranoid
 Aksis II : (-)
 Aksis III : OMSK (akibat self-harm)
 Aksis IV : Masalah psikososial (ditinggal nikah pacar)
 Aksis V : GAF Current : 40-31
GAF HLPY : 40-31
Penatalaksanaan

 Rawat Inap
 Risperidone 2x2mg
 Hexymer 2x2mg
 Gentamicyn Salep
 H2O2 (tetes telinga)
Prognosis

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH