Anda di halaman 1dari 66

DAMPAK TARIF INA CBG’s

TERHADAP RUMAH SAKIT

Oleh Kelompok I :
Asva Malinda (1600023)
Beatrix Evalin Tambun (1600024)
Bunga Meranti (1600026)
Leli Nofiani (1600032)
Nindya Siska (1600039)
Siti Aminah (1600044)
DASAR HUKUM

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


NOMOR 52 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 26 Oktober 2016 .


Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 59 tahun 2014 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 12 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 435) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
PERATURAN PELAKSANAAN
PENDAHULUAN
Lahirnya Undang‐undang Sistem Jaminan Sosial
Nasional atau SJSN Nomor 40 tahun 2004
merupakan bentuk pemberian kepastian
perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi
seluruh rakyat Indonesia.
Melalui program ini setiap penduduk diharapkan
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang
layak. UU SJSN ini dibentuk sesuai dengan
amanat UUD 45 khususnya pasal 28 ayat 3, pasal
34 ayat 2, dan Pembukaan UUD 45 alinea
keempat tentang paham negara kesejahteraan.
Agar hak setiap orang atas jaminan sosial
sebagaimana amanat konstitusi dapat
terwujud, maka UU nomor 40 tahun 2004
tentang SJSN ini menyatakan bahwa program
jaminan sosial bersifat wajib dan mencakup
seluruh penduduk Indonesia, yang
pencapaiannya akan dilakukan secara
bertahap (dimana tahapan-tahapan ini dapat
kita lihat dalam Peta Jalan Menuju Jaminan
Kesehatan Nasional 2012-2019).
Jamsosnas ( Jaminan
Sosial Nasional )

Sistem jaminan sosial nasional ( national social security


system ) adalah sistem penyelenggaraan program negara dan
pemerintah untuk memberikan perlindungan sosial, agar
setiap penduduk dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup
yang layak, menuju terwujudnya kesejahteraan sosial bagi
seluruh penduduk Indonesia.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
( BPJS )

BPJS adalah badan hukum publik yang bertanggung jawab


kepada presiden dan berfungsi menyelenggarakan
program jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk
Indonesia termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 bulan di Indonesia
Kelebihan BPJS

2. tidak ada
pre–existing
1. preminya
condition (
sangat murah
kondisi sakit
sebelumnya )

3. tidak ada 4. tidak ada


medical batasan
check-up plafond
Kekurangan BPJS

prosedurnya tidak bisa


boleh berobat di
dibilang agak sembarang
panjang rumah sakit

tidak bisa
bisa jadi
berobat di
mengantri
luar negeri
KEMENKES
PAKET MANFAAT JKN*)
YANKES

DIJAMIN TIDAK DIJAMIN


a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
1. Yankes Tk Pertama peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan
2. Yankes Rujukan Tk c.
BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap
Lanjutan d.
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang
bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
a. Rawat Jalan e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
b. Rawat Inap g.
h.
pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi
yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable
adverse events); dan
*) Perpres No. 12 Pasal 22 & 25 q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan
PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS yang diberikan. 10
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
PerPres RI Nomor : 111 Tahun
2013 pasal 6 :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan
bersifat WAJIB dan mencakup
SELURUH penduduk Indonesia 2019 1 Januari 2019

2016 Universal Coverage

Paling lambat 1 Januari 2016


Usaha mikro
2015 Paling lambat 1 Januari 2015
1. BUMN
2. Usaha besar
3. Usaha menengah

2014 4. Usaha kecil


Mulai 1 Januari 2014
1. PBI
2. TNI/POLRI
3. Eks Askes
4. Eks Jamsostek
5. Lain-lain
11
Berdasarkan UU Nomor 24 tahun 2011 Program
jaminan kesehatan sebagai bagian dari SJSN ini
selanjutnya akan dijalankan oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS, dan
sesuai pasal 60 ayat 1 UU tentang BPJS ini
menyatakan bahwa BPJS kesehatan mulai
beroperasi per tanggal 1 Januari 2014.
Dan selanjutnya PERPRES Nomor 12 tahun 2013
khususnya pasal 36 tentang kerjasama BPJS dan
rumah sakit dapat menjadi dasar bagi bentuk
kerjasama antara BPJS dan rumah sakit
RUMUSAN MASALAH

Jika Sistem Jaminan Sosial ini bertujuan baik,


lalu mengapa masih banyak rumah sakit yang
khawatir menghadapinya?
RUMUSAN MASALAH
• Terkait Tarif INA CBG’s : Tarif yang Rendah.
• Jika pemeritah menetapkan premi terlalu rendah maka BPJS-pun
akan membayar rendah kepada rumah sakit, apalagi jika BPJS mengenakan
1 tarif yang lebih rendah dengan tujuan untuk meningkatkan keuntungannya.

• Rumah sakit tidak memahami kode dan biaya sebenarnya dari


setiap diagnosis penyakit
2
• Rumah sakit tidak memiliki Clinical Pathway minimal untuk
penyakit-penyakit yang masuk dalam kategori minimal 10 besar di
rumah sakitnya sehingga biaya yang dikeluarkan menjadi tidak
3 efisien
RUMUSAN MASALAH
• Dokter terutama dokter spesialis terkendala mengisi
rekam medis dengan baik, sehingga diagnosa baik primer
4 maupun sekunder tidak tertuliskan dengan baik

• Kesalahan dalam menginput diagnosis penyakit


ke software INA CBG’s sehingga biaya yang dibayarkan ke
5 rumah sakit tidak sesuai dengan klaim.

• BPJS bisa menggunakan kekuatanya untuk


menetapkan tarif secara sepihak (karena BPJS
6 sebagai pembayar tunggal)
RUMUSAN MASALAH

• Pembayaran Klaim oleh BPJS kepada Rumah Sakit


tidak tepat waktu
7
• Karena rumah sakit pemerintah diwajibkan untuk bekerja sama dengan BPJS, maka
sebagian besar rumah sakit akan menjadi peserta BPJS. Hal ini akan
menjadikan BPJS menjadi sangat kuat, sehingga akan menjadi penentu dominan
dalam penentuan kerjasama dengan rumah sakit lain yang belum bekerja sama,
8 karena rumah sakit yang tidak bekerja sama dengan BPJS akan mengalami tekanan
bisnis yang bisa berujung kepada kebangkrutan.
Diagnosa
tidak Tulisan
spesifik dokter
Banyak yang tidak
belum di terbaca
koding Singkatan
tidak
standar
Masalah Yang Sering Dihadapi
 Diagnosis/tindakan tidak ditulis
 Diagnosis/tindakan tidak spesifik
 Diagnosis/tindakan tidak lengkap
 Tulisan dokter tidak terbaca
 Singkatan tidak standar
 Prosedur tidak dilakukan tapi di koding
 Prosedur dilakukan tapi tidak di koding
 Salah Koding
PEMBAHASAN

Moral hazard adalah terminologi yang biasa


timbul dalam sistem asuransi, maka untuk
menghindari moral hazard BPJS akan membayar
fasilitas kesehatan secara prospektif, Dalam hal
ini pembiayaan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) menggunakan Sistem Case-Mix yang lebih
dikenal dengan nama Indonesia Case Base
Group’s (INA CBG’s).
Pembiayaan kesehatan merupakan hal yang penting
dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN).

Menurut Miller (2007) tujuan dari pembiayaan


kesehatan adalah mendorong peningkatan mutu,
mendorong layanan berorientasi pasien, mendorong
efisiensi tidak memberikan reward terhadap provider
yang melakukan overtreatment, undertreatment
maupun melakukan adverse event dan mendorong
pelayanan tim.
Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39
3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups
(INACBG’s).

4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups


(INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi
dengan menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan.
POLA PEMBAYARAN DALAM JKN
KEMENKES

CARA PEMBAYARAN FASKES *)

FASKES TK. PERTAMA FASKES TK. DUA/TIGA (LANJUTAN)

a) KAPITASI INA CBG’s


b) Mekanisme lain yg lebih
berhasil guna

*) Perpres 12/2013, Ps. 39

PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS 2222


Lalu Apa itu INA CBG’s?
BERDASARKAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


NOMOR 52 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
INA-CBG’s
Tarif Indonesian-Case Based Groups yang
selanjutnya disebut Tarif INA-CBG adalah
besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket
layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit dan
prosedur.
INA-CBG’s
INA CBG’s Merupakan Sistem Casemix yang di
Implementasikan di Indonesia saat ini
 Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
 ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
 ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500
kode)
Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-
CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat
jalan)
INA CBG’s
Sistem Casemix yaitu sistem yang :
Mengelompokan diagnosis penyakit yang
dikaitkan dengan biaya perawatan

Ciri setiap satu kelompok > Ciri klinis yang


sama/mirip > Pemakaian sumber daya /
biaya perawatan sama/mirip

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara


prospective dimana pembayaran/biaya ditentukan
sebelum pelayanan diberikan
TARIF INA-CBG’s DI FKRTL
` Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah
fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi
rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat
lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan
khusus.
Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi:

a. Tarif
INA-CBG

b. Tarif Non
INA-CBG
INA CBG’s
Dalam pembayaran menggunakan SISTEM INA-CBG’S, baik
Rumah Sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci
tagihan berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan,
melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis keluar
pasien dan kode DRG (Disease Related Group).

Besarnya penggantian biaya untuk diagnosis tersebut telah


disepakati bersama antara provider/asuransi atau ditetapkan
oleh pemerintah sebelumnya.

Perkiraan waktu lama perawatan (length of stay) yang akan


dijalani oleh pasien juga sudah diperkirakan sebelumnya
disesuikan dengan jenis diagnosis maupun kasus penyakitnya.
TARIF NON INA-CBG’s
Tarif Non INA-CBG merupakan tarif diluar
tarif paket INACBG untuk beberapa item
pelayanan tertentu meliputi alat bantu
kesehatan, obat kemoterapi, obat
penyakit kronis, CAPD dan PET Scan,
dengan proses pengajuan klaim
dilakukan secara terpisah dari tarif INA-
CBG
Tarif FKRTL diberlakukan pada
FKRTL yang melakukan pelayanan:
a. aministrasi c. e. pelayanan g. rehabilitasi

FKRTL
FKTRL

FKRTL

FKRTL
pelayanan; pemeriksaan, obat dan medis
pengobatan bahan medis termasuk
dan konsultasi habis pakai; rehabilitasi
spesialistik psikososial;
b. oleh dokter
Pemeriksaan, f. pelayanan
spesialis dan penunjang h. pelayanan
pengobatan subspesialis;
dan konsultasi diagnostik darah;
medis dasar di d. tindakan lanjutan sesuai
unit gawat medis dengan
darurat; spesialistik, indikasi medis;
baik bedah
maupun
non-bedah
sesuai dengan
indikasi medis;
Tarif FKRTL diberlakukan pada
FKRTL yang melakukan pelayanan:

i. pelayanan j. pelayanan k. pelayanan l. perawatan


kedokteran jenazah keluarga inap non-
(pemulasaran berencana intensif; dan
forensik jenazah) pada termasuk
klinik m. perawatan
pasien yang tubektomi inap di ruang
meninggal di interval, intensif.
fasilitas sepanjang
kesehatan tidak
(tidak termasuk
termasuk peti dibiayai oleh
jenazah) pemerintah;
Daftar Tarif INA-CBG tercantum dalam Lampiran
PERMENKES No.52 Tahun 2016 tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

(Tercantum pada halaman 32 sampai dengan


halaman 912.)
 Terlampir
Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan
dan tarif rawat inap, dengan 6 (enam)
kelompok tarif yaitu :
f. tarif rumah sakit a. tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
pemerintah dan (RSUPN)
swasta kelas D. Dr. Cipto Mangunkusumo;

b. tarif Rumah Sakit Jantung dan


Pembuluh Darah
e. tarif rumah sakit pemerintah dan Harapan Kita, tarif Rumah Sakit
swasta kelas C; Kanker Dharmais,
tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda
Harapan Kita;

d. tarif rumah sakit c. tarif rumah sakit


pemerintah dan swasta kelas pemerintah dan swasta kelas
B; A;
Tarif INA- CBG terdiri dari
5 regional yaitu :
a. Tarif b. Tarif c. Tarif d. Tarif e. Tarif
regional regional regiona regional regional
1 2 l3 4 5
Provinsi
Banten, Provinsi Provinsi
DKI Provinsi Nangro
Sumatra Aceh Kalimant Provinsi
Jakarta, Barat, an Nusa
Jawa Darussalam,
Riau, Sumatra Utara, Selatan, Tenggara
Barat, Kalimant Timur,
Sumatra Jambi, Bengkulu,
Jawa an Maluku,
Tengah, Selatan, Bangka Belitung,
Lampun Kepulauan Riau, Timur, Maluku
Daerah Kalimant Utara,
Istimew g, Bali, Kalimantan
dan Barat, Sulawesi an Utara Papua
a dan dan
Nusa Utara, Sulawesi
Yogyakar Tengah, Sulawesi Kalimant Papua
Tenggara an Barat.
ta, dan Tenggara,
Barat Tengah
Jawa Sulawesi Barat,
Timur Sulawesi Selatan
dan Gorontalo;
Regionalisasi untuk mengakomodir perbedaan biaya distribusi
obat dan alat kesehatan di indonesia. Dasar penentuan
regionalisasi digunakan Indeks Kemahalan Konsumen (IHK)
dari Badan Pusat Statistik (BPS)
Kelebihan dan Kekurangan
Ina CBG
Pembayaran INA CBGs menjadi
pilihan dalam implementasi JKN
karena:

• Mendorong pengendalian biaya


• Mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu dan
sesuai standar
• Membatasi pelayanan kesehatan yang tidak
diperlukan
• Mempermudah administrasi klaim
• Mendorong provider untuk melakukan pengendalian
biaya
Pembayaran Tambahan
(Top Up Payment)
Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (top up
payment) untuk beberapa pelayanan tertentu yang disebut
Special Casemix Main Groups (CMG),terdiri dari :

e. sub acute
d. special cases; dan
investigation;
f. chronic cases

b. special c. special
procedure; prosthese

a. special drugs
Pelayanan Obat
lanjutan
• a. Penyakit diabetes
melitus, hipertensi,
penyakit jantung,
asma, Penyakit Paru

• (1) Obat penyakit


PASAL 20 Obstruktif Kronik
(PPOK), epilepsi,
gangguan kesehatan
kronis di FKRTL jiwa kronik, stroke,
diberikan maksimum • (2) Obat dan Sindroma Lupus
untuk 30 (tiga puluh) sebagaimana Eritematosus (SLE)
hari sesuai indikasi dan penyakit kronis
medis. dimaksud pada
lain yang belum
ayat (1) diberikan dirujuk balik ke FKTP
untuk:
Pasal 20 • b. penyakit kronis lain
yang menjadi
kewenangan FKRTL
LANJUTAN ..
Penyakit Non – Kronis yaitu untuk kasus-
kasus yang TIDAK memerlukan obat LEBIH
dari 7 hari. Standar pemeberian obat
untuk kasus-kasus ini adalah selama 3 – 7
hari dan selanjutnya pasien bisa kontrol
kembali setelah obat habis (maksimal 7
hari) jika belum sembuh atau atas intruksi
dokter untuk kontrol kembali

Penyakit Kronis yaitu untuk kasus-kasus yang memerlukan obat


rutin selama 30 hari. Penyakit-penyakit yang tergolong dalam
kasus kronis ini berdasarkan Permenkes 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan (Manlak) JKN adalah : diabetes mellitus,
hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis
(PPOK), epilepsy, skizofren, stroke, dan Sindroma Lupus
Eritematosus (SLE).
Untuk kasus penyakit kronis selain yang disebutkan diatas
adalah termasuk juga di dalamnya adalah penyakit Hemofilia,
Thallasemia dan penyakit keganasan yang
memerlukan Khemoterapi.
Pelayanan Obat
(3) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
diberikan dengan cara :
PASAL
20
b. bila diperlukan
a. sebagai bagian tambahan hari
pengobatan, obat
dari paket INA-
PASAL CBG, diberikan diberikan terpisah
di luar paket INA-
20 minimal 7 CBG serta
(tujuh) hari diklaimkan sebagai
tarif Non INA-CBG,
dan harus
tercantum pada
Formularium
Nasional
Pelayanan Obat
Harga obat yang
ditagihkan oleh instalasi
farmasi di FKRTL atau
apotek

mengacu pada harga


dasar obat sesuai e-
catalogue ditambah biaya
pelayanan kefarmasian.
Pelayanan Obat
Larangan menarik iur biaya obat
Penggunaan obat di luar Formularium Nasional di
FKRTL hanya dimungkinkan setelah mendapat
rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi
dengan persetujuan Komite Medik atau
Kepala/Direktur Rumah Sakit yang biayanya sudah
termasuk dalam tarif INA CBGs dan tidak boleh
dibebankan kepada peserta.
PMK N0.28
tahun 2014
Pelayanan
Alat Bantu Kesehatan

(1) Alat bantu (2) Tarif Alat

PASAL 24
PASAL 24

kesehatan bantu
dibayarkan di kesehatan
luar paket INA- sebagaimana
CBG sebagai dimaksud pada
tarif Non INA- ayat (1)
CBG ditetapkan
sebagai berikut
Peningkatan
Kelas Perawatan

Pembayaran Selisih akibat peningkatan Kelas


Perawatan (Pasal 25)

(1) Besaran tarif pelayanan rawat jalan eksekutif


paling banyak sebesar Rp 250.000 dari tarif INA CBG
untuk setiap episode rawat jalan

(2) Peserta yang mengingin pelayanan rawat jalan


eksekutif harus membayar selisih antara tarif INA
CBG dengan besaran tarif pelayanan rawat jalan
eksekutif sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
Peningkatan
Kelas Perawatan
(3) Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat
inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar
selisih antara tariff INA CBG dengan biaya yang harus
dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

(4) Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana


dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dapat dilakukan
oleh:
b. pemberi c. asuransi
a. peserta kerja; kesehatan
dan/atau tambahan.
Pemecahan
Masalah dan Solusi
1. Mempersiapkan Diri
Agar bisa bekerjasama dengan BPJS maka rumah sakit
perlu mempersiapkan diri dengan baik sesuai dengan
ketentuan UU rumah sakit dan akreditasi rumah sakit
terbaru (akreditasi RS 2012) atau JCI, yaitu dengan:
a.Menyiapkan pelayanan yang semakin bermutu dengan
berorientasi pada keselamatan pasien,
b.Mampu meningkatkan efisiensi dengan tetap
melaksanakan kendali mutu dan kendali biaya dalam
memberikan pelayanan,
c. Menyiapkan sistem keuangan yang baik agar mampu
menghasilkan informasi unit cost.
Pemecahan
Masalah dan Solusi
2. Sistem CODING
Dokter dan Koder mempunyai peran yang penting dalam penerapan
sistem kode INA-CBG’s, karena diagnosa dan prosedur atau
tindakan yang telah dituliskan oleh dokter selanjutnya diberi kode
yang sesuai berdasarkan pada ICD-10 & ICD 9-CM oleh CODER.
Kesalahan dalam pemberian kode diagnosa dan prosedur akan
mempengaruhi klaim pelayanan kesehatan di rumah sakit .

Peran dokter di sini adalah menegakkan dan menuliskan diagnosis


primer dan sekunder (bila ada) sesuai dengan ICD 10. Menulis
seluruh prosedur atau tindakan yang telah dilaksanakan sesuai
dengan ICD – 9CM. Dan kemudian membuat resume medis pasien
secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit.
Karenanya ketersediaan rekam medis dan resume medis yang baik
menjadi sangat penting
Lanjutan...
Peran coder selanjutnya melakukan kodifikasi dari diagnosis
dan prosedur atau tindakan yang diisi oleh dokter yang
merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan
ICD 9 CM untuk prosedur atau tindakan,

Pada keadaan adanya informasi yang dapat menunjukkan


bahwa dokter salah menulis penempatan diagnosis utama
atau sekunder tidak mengikuti aturan ICD yang benar maka
rumah sakit perlu untuk
(1) melakukan klarifikasi atau minta penjelasan kepada
dokter yang merawat,
(2) Jika tidak mungkin gunakan peraturan reseleksi pada ICD
(volume 2 MB1 s/d MB5)
Lanjutan..
Diagnosa utama atau diagnosa primer adalah diagnosa akhir yang dipilih
dokter pada hari terakhir perawatan dengan kriteria paling banyak
menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama (LOS paling
lama). Diagnosa sekunder adalah diagnosa selain diagnosa utama yang
muncul atau sudah ada sebelum dan selama dirawat di rumah sakit.
Diagnosa sekunder terdiri dari diagnosa penyerta (comorbidity) dan
diagnosa penyulit (complication). Permasalahan yang bisa terjadi adalah
diagnosa sekunder atau diagnosa penyerta & diagnosa penyulit ini sering
lupa atau tidak tertulis sehingga akan menyebabkan klaim menjadi lebih
kecil

Untuk menghindari ketidak lengkapan pencatatan terkait dengan


diagnosis primer dan sekunder ini terutama jika dokter tidak
menuliskannya dengan lengkap, maka perlu dibentuk tim verifikator
internal bisa dari dokter umum atau perawat yang bertugas
memberitahukan dokter tersebut bahwa yang bersangkutan belum
menuliskan diagnosisnya dengan lengkap atau diagnosis sekundernya
belum tertuliskan.
Pemecahan
Masalah dan Solusi
3. Penyusunan CLINICAL PATHWAYS
Banyak pengertian dan definisi dari Clinical Pathway,
diantaranya menurut Firmanda ( 2007) dan Rivani
(2009) yang memberikan definisi yang hampir identik
yaitu Clinical Pathways (CP) adalah
suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada
pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan
asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga
kesehatan lainnya yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama
di rumah sakit”.
Lanjutan
Di sisi lain ada pula yang
mendefinisikan Clinical Pathway sebagai
“suatu konsep perencanaan pelayanan
terpadu yang dilakukan oleh dokter, perawat
dan seluruh komponen rumah sakit untuk
membuat suatu prosedur dan diagnosa
dengan meminimalkan lama perawatan,
pemakaian alat dan terapi namun tetap
memaksimalkan kualitas pelayanan” (tim RS
PKU Aisyiyah Ponorogo, 2013
Lanjutan..
Untuk keberhasilan pelaksanaan Clinical Pathway komitmen dokter
merupakan hal sangat penting, karena Clinical Pathway akan
menjadi acuan untuk informasi perhitungan unit cost guna
mencapai pengendalian biaya dan pengendalian mutu.
Hal ini sesuai dengan tujuan dari penyusunan Clinical
Pathway yaitu untuk membuat standarisasi pemeriksaan
dan perawatan pasien yang memiliki pola tertentu, dan data
dari Clinical Pathway selanjutnya akan menjadi masukan bagi
perhitungan pembiayaan INA CBG’s agar terjadi kendali mutu dan
kendali biaya. Dari semua aktifitas pelayanan Clinical
Pathway seperti visite, tindakan, obat-obatan, alkes dan lain lain
yang telah dilakukan selanjutnya diinformasikan kepada
Tim Costing, dan Tim Costing akan mengisi form Clinical
Pathway sesuai dengan tarif yang berlaku di RS, untuk
membandingkan Biaya total akan dengan Tarif INA-CBG’s.
Lanjutan..
Ciri-cirinya dari Clinical Pathway adalah:
 Pertama, Clinical Pathway merupakan dokumen tertulis berbentuk
Form,
 Kedua, Pelayanan dalam Clinical Pathway bersifat multidisiplin,
 Ketiga, Tidak semua penyakit dibuat Clinical Pathway-nya. Clinical
Pathway efektif dan efisien untuk penyakit yang
perjalanannya predictable,
 Keempat, Clinical Pathway tidak dibuat untuk memperoleh rincian
biaya perawatan
 Sedangkan kriteria untuk membentuk Clinical Pathway adalah:
Volume tinggi, Biaya tinggi, Risiko tinggi, dan Kasus tunggal
 Rumah sakit hendaknya memiliki minimal 10 Clinical Pathway untuk
kasus terbanyak atau 10 besar penyakit di eumah sakitnya masing-
masing
Pemecahan
Masalah dan Solusi
4. Sistem Costing
Tujuan dari costing adalah tercapainya efisiensi di
rumah sakit melalui pengendalian biaya (cost
containtment).
Hal-hal yang perlu disiapkan dalam sistem costing adalah:
 Perhitungan Unit cost,
 Clinical Pathway,
 Dan penyusunan Kebijakan RS yang terkait dengan:
Obat & alkes, Pemeriksaan Penunjang, jasa medis, BHP
dan lain lainnya untuk tujuan efisiensi
Lanjutan...
Untuk itu rumah sakit perlu membentuk tim costing
yang bertugas menghitung unit cost pelayanan
dengan mendasarkan perhitunganya pada Clinical
Pathway dan membandingkanya dengan tarif
INA-CBG’s, tentunya dengan harapan pendapatan
total akan lebih besar daripada biaya yang telah
dikeluarkan
Beberapa hal yang terjadi di rumah sakit terkait
dengan pelaksanaan JAMKESMAS selama ini
adalah:
Lanjutan ...
 Pertama, jika ada postensi rugi maka pasien
selanjutnya akan di rujuk
 Kedua, banyak RS mengalami kerugian dikarenakan:
(1) visite dokter yang terlalu banyak,
(2) biaya obat mencapai hampir 40%,
(3) banyaknya kasus-kasus dengan LOS tinggi,
(4) adanya kasus-kasus operasi besar khusus yang
memakan biaya operasional mahal dengan LOS yang
tinggi,
(5) penggunaan Alat Medis Habis Pakai yang mahal,
(6) adanya pemberian snack dalam penyediaan gizi
Lanjutan ..
Cara menghindari kerugian tersebut bisa dilakukan oleh RS dengan:
(1) Membatasi visitasi dokter dengan 1 kali per hari
(2) Melakukan pengawasan formularium dengan ketat,
(3) Melakukan pemulangan secara administratif maksudnya di sini pasien
secara fisik tidak dipulangkan tetapi hanya dipulangkan secara
administrasi saja, karena itu keluarga pasien akan kembali ke
puskemas untuk mendapatkan rujukan kembali. Selama masa
pengurusan rujukan biaya pasien selama 1-2 hari ditanggung oleh
rumah sakit,
(4) Alat Medik Habis Pakai (AMHP) menggunakan kualitas yang lebih
rendah,
(5) Menghilangkan porsi snack dalam pemberian gizi ternyata
memberikan penghematan yang cukup besar bagi rumah sakit.
PENULISAN DIAGNOSA DAN
TINDAKAN
LENGKAP DAN SPESIFIK

KETEPATAN KODING

INA-CBG YANG BAIK


KESIMPULAN
Kesimpulan yang dapat ditarik adalah bahwa pemberlakuan
BPJS janganlah dipandang sebagai suatu ancaman, melainkan
sebuah peluang bagi rumah sakit untuk meningkatkan
pendapatannya. Rumah sakit akan mampu bertahan hidup
jika mempersiapkan diri dengan baik asalkan mampu menjaga
standar mutu dan standar biaya, selanjutnya rumah sakit
perlu memperhatikan bagaimana ketiga pilar di yang telah
disebutkan yaitu sistem coding, clinical pathway dan sistem
costing bisa dilaksanakan dengan baik yang tentunya perlu
didukung dengan kebijakan yang tepat terkait obat, alkes dan
pelayanan lainnya untuk tercapainya efisiensi, karenanya
kerugian yang terjadi bisa dihindari.
KESIMPULAN
Berdasarkan cara-cara penghematan yang
dilakukan memang tampak adanya moral
hazard dalam tingkatan yang rendah, dan
penurunan dari kualitas pelayanan, walaupun
secara keseluruhan tidak menurunkan kualitas
pelayanan medik yang diberikan.
SEKIAN...