Anda di halaman 1dari 35

CASE REPORT SMF ANAK

Preceptor :
dr. Diah Astika Rini, Sp. A
Oleh
Nur Anggraini
(NIM. 1618012095)
IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. I
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 2 tahun, 1 bulan
• Agama : Islam
• Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
• Alamat : Yoserejo
• Tgl Masuk : 5 Oktober 2017
Data Ayah Data Ibu
• Nama Ayah : Tn. H • Nama Ibu : Ny. D
• Usia : 26 Tahun • Usia : 25 Tahun
• Pekerjaan : Buruh • Pekerjaan : Pedang
• Suku/bangsa: • Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Anamnesis

Keluhan Utama:
BAB cair sejak ± 5 jam
SMRS Keluhan tambahan:
• Muntah
• Perut terasa sakit
• Lemas badan.
Riwayat Penyakit Sekarang

• BAB cair >5x/hari, ½


± 3 jam SMRS
gelas, kuning, ampas (-),
darah (-), lendir (-) • Muntah >2x/hari
• Pasien merasa perut sebanyak 1/4 gelas
terasa sakit aqua kecil

± 5 jam SMRS
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat flu dan batuk (+) • Riwayat diare : (-)


• Riwayat Morbili: (-) • Riwayat intoleransi
• Riwayat diare : (-) laktosa : (-)
• Riwayat intoleransi laktosa : (-)
RIWAYAT KEHAMILAN RIWAYAT PERSALINAN

• Anak I lahir cukup bulan. • Persalinan : Di rumah bidan


• Ibu pasien rutin memeriksakan • Penolong : Bidan
• Cara persalinan : Spontan per
kandungannya ke bidan
vaginam
setempat.
• Masa gestasi : cukp bulan
• Tidak ada masalah selama • Ketuban pecah : pecah ±2 jam
kehamilan dan janin di dalam sblm persalinan.
kandungan dinyatakan sehat. • Berat plasenta : ibu tidak tahu
• Ibu pasien mendapatkan • Ketuban : jernih
vitamin setiap kali melakukan • Jmlh air ketuban : ibu tidak tahu
pemeriksaan kehamilan. • Bayi lahir pukul : 20.00
• Ibu pasien mengaku tidak • Keadaan bayi
o Berat lahir : 3,800 gram
pernah mengkonsumsi obat-
o Panjang badan : ibu lupa
obat lain ataupun jamu selama
o Lingkar kepala : Ibu tidak tahu
kehamilan.
• Menurut Ibu, bayinya langsung menangis
dan kulit bayi berwarna merah. Tidak ada
cacat.
RIWAYAT MAKANAN RIWAYAT IMUNISASI

• 0-6 bulan : • BCG : 1x, usia 2 bulan


ASI
• Polio : 4x, usia 0 bulan, 2 bulan, 3
• 6-9 bulan : bulan, dan 4 bulan
ASI + Susu Formula + Bubur
lumat • DPT : 3x, usia 2 bulan, 4 bulan,
dan 6 bulan
• 9-12 bulan :
ASI + Susu Formula + Nasi • Hepatitis B : 3x, usia 0 bulan, 1 bulan,
lembek + Lauk pauk (ayam dan 6 bulan
suwir, ikan, sup, kuah sayur)
• Campak : 1x, usia 9 bulan
Kesan: Anak I mendapat ASI
eksklusif dan jenis makanan Kesan: Imunisasi dasar lengkap, sesuai
sesuai dengan usia umur.
Status Present

Tanda vital

• Nadi : 100x/menit
• Respirasi :
24x/menit
Keadaan umum • Suhu : 36,5oC
• SpO2 : 99%
• Berat badan : 10 kg
• Tampak gelisah dan rewel
• Kesadaran Compos • Tinggi Badan : 82 cm
Mentis • Status gizi : Gizi baik
• GCS 15 (E3M4V4) • BB/U : normal
• TB/U : normal
• BB/TB : normal
Status Gizi


Status Generalis

KULIT KESELURUHAN KEPALA LEHER

• Anemis : (-) • Normocephal • Simetris


• Sianosis : (-) • UUB : Rata, tidak cekung • JVP ≠ ↑
• Ikterus : (-) • Rambut: alopecia (-), • Pembesaran tiroid (-)
• Turgor : sedikit mudah rontok (-) • Pembesaran KGB (-)
melambat • Mata: sedikit cekung (+/+), • Deviasi trakea (-)
edem (-/-), CA (-/-), SI (-/-),
reflek pupil (+/+), pupil
• Kesan : normal
bulat (+/+), isokor (+/+)
2mm/2mm, air mata (-)
• Hidung: sekret (-), nafas
cuping (-)
• Mulut: bibir kering (+), lesi
(-), mukosa hiperemis (-)
• Telinga : sekret (-)
• Tenggorok : dinding faring
hiperemis (-)
Status Generalis
THORAKS JANTUNG PARU-PARU

• Normochest • Ictus cordis • Simetris, retraksi (-


• Simetris terlihat (-) )
• Retraksi (-) • Ictus cordis teraba • Fremitus taktil
(+) kanan = kiri, NT (-)
• Kesan : normal • Batas jantung • Sonor +/+
normal • vesikuler +/+,
• SI-SII reguler rhonki -/-,
normal, murmur (- Wheezing -/-
), gallop (-)
• Kesan : normal
• Kesan : normal
Status Generalis

ABDOMEN GENITALIA EKSTREMITAS

• Tampak datar • Jenis Kelamin : • Superior:


• Bising usus (+) Laki-laki lengkap, tanpa
↑ • Lubang anus (+), cacat, edema
• Timpani pada eksoriasi (-) (+/+), sianosis (-
seluruh lapang • Bentuk simetris /-), CRT < 2
abdomen detik
• Edema (-)
• NT(-) • Inferior:
• Discharge (-)
lengkap, tanpa
cacat, edema
• Kesan : normal (+/+), sianosis (-
/-), CRT < 2
detik
Pemeriksaan Penunjang
HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
Leukosit 10,6 ribu/µL 6,0 -
17,0
Eritrosit 4,7 juta/ µL 3,7 - 5,3

Hemoglobin 11,8 g/dL 10,5 -


13,5
Hematokrit 35,1 % 33 - 49

MCV 74,7 Fl 70 - 86

MCH 25,1 Pg 23 - 31

MCHC 33,6 g/dL 30 - 36

Trombosit 275 ribu/µL 150 –


450

GDS 112 gr/dL 70-100


Pemeriksaan Penunjang
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA:
Diare akut et causa susp.
Rotavirus dengan DIAGNOSIS BANDING:
dehidrasi ringan-sedang • Diare akut et causa Salmonella
dengan dehidrasi ringan sedang
• Diare akut et causa Shigella
dengan dehidrasi ringan sedang

SARAN PEMERIKSAAN:
• Pem. serum elektrolit
Tatalaksana
• Non-Medikamentosa: • Medikamentosa:
- Cairan Rehidrasi Oral - IVFD RL 24 tpm makro
75ml/kgBB dalam 3 jam
- Inj. Ondan 3x 2 mg
pertama, 5-10 ml/kgBB
setiap diare cair. - Zinc syrup 1 x cth II
- Nutrisi yang baik - Lacto-B 2x1
- Menjaga kebersihan
FOLLOW UP
Terimakasih
PEMBAHASAN
• Anamnesis : keluhan utama BAB cair >5kali ± 5 jam SMRS
• Definisi diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi
lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali
dalam 24 jam.
• Definisi diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari
3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan
atau tanpa lendir dan darah yang kurang dari satu minggu
DEHIDRASI
TANPA DEHIDRASI DEHIDRASI BERAT
RINGAN/SEDANG
• Hilang cairan <5% BB • Hilang cairan 5-10% BB • Hilang cairan >10% BB
• Tidak ditemukan tanda • Terdapat 2 tanda utama • Terdapat 2 tanda utama
utama dan tanda ditambah 2 atau lebih ditambah dengan 2
tambahan tanda tambahan atau lebih tanda
• Keadaaan umum baik • Keadaan umum gelisah tambahan
• Ubun-ubun besar tidak atau cengeng • Keadaan umum lemah,
cekung, mata tidak • Ubun-ubun besar letargi, atau koma
cekung, mukosa mulut sedikit cekung, mata • Ubun-ubun sangat
dan bibir basah sedikit cekung, mukosa cekung, maata sangat
• Turgor baik mulut dan bibir kering cekung, mukosa mulut
• Akral hangat • Turgor berkurang dan bibir sangat kering
• Akral hangat • Turgor berkurang
• Akral dingin

Pem. Fisik : anak rewel, turgor kurang, mata sedikit cekung, UUB Rata, bibir
kering, air mata (+), akral hangat  DEHIDRASI RINGAN-SEDANG
secara epidemiologi ditambah gejala klinis pada pasien; BAB cair >5x/hari, ampas (-
), lendir (-), darah (-), berwarna kuning, mual (+), nyeri kepala (-)  SUSP.
ROTAVIRUS
TERAPI A
• Cairan rehidrasi oralit dengan menggunakan NEW ORALIT
diberikan 5-10 mL/kgBB setiap diare cair atau
berdasarkan usia. Dapat diberikan cairan rumah tangga
sesuai kemauan anak.ASI harus terus diberikan.

• Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat


komplikasi lain (tidak mau minum, muntah terus
menerus, diare frekuen dan profus)
TERAPI B
• Cairan rehidrasi oral (CRO) hipoosmolar diberikan sebanyak 75
mL/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti kehilangan cairan yang telah
terjadi dan sebanyak 5-10 mL/kgBB setiap diare cair.
• Rehidrasi parenteral (intravena) diberikan bila anak muntah setiap
diberi minum walaupun telah diberikan dengan cara sedikit demi
sedikit atau melalui pipa nasogastrik. Cairan intravena yang diberikan
adalah ringer laktat atau KaEN 3B atau NaCl dengan jumlah cairan
dihitung berdasarkan berat badan. Status hidrasi dievaluasi secara
berkala.
• 3-10 kg : 200 mL/kgBB/hari
• 10-15 kg : 175 mL/kgBB/hari
• > 15 kg : 135 mL/kgBB/hari
• Pasien dipantau di Puskesmas/Rumah Sakit selama proses rehidrasi
sambil memberi edukasi tentang melakukan rehidrasi kepada orang
tua.
TERAPI SUPORTIF LAINNYA
• Pemberian zink/seng untuk menurunkan frekuensi buang air
besar dan volume tinja (pada kasus: zink syrup) sudah tepat dan
sesuai dosis.
• Penggunaan zinc diberikan selama 10-14 hari dengan dosis:
- Umur <6 bulan: 10 mg/hari
- Umur >6 bulan : 20 mg/hari
• Zink diberikan 10-14 hari meskipun anak sudah tidak mengalami
diare lagi.
• Tiap sendok the (5ml) mengandung Zn Sulphate monohydrate
setara dengan zinc elemental 10mg.
• Pasien mendapat zink syrup sebanyak 2 sendok teh per hari
(10ml)  sudah tepat dan sesuai.
PROBIOTIK

• Pertimbangan probiotik diberikan dengan tujuan untuk


menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan
mikroflora intestinal yang lebih baik.
• Pemberian probiotik pada kasus ini adalah Lacto-B sachet yang
diberikan 1 sachet per hari
• Pada kasus diberikan Lacto-B 2 x 1 sachet  tepat dan sesuai
dosis.