Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN JAGA

Oleh :

Tim Jaga Dokter Muda


8 Oktober 2017

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
Identitas
Nama : An HF

Usia : 12 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Surakarta

No. RM : 01394xxx

Tanggal Masuk : 8 Okt 2017

BB 35 kg, PB: 155 cm


Anamnesis
Keluhan Utama

Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
• ± 1 minggu SMRS pasien mengeluh
demam sumer-sumer, naik turun, tidak
didapatkan batuk, pilek, mual muntah
dan kejang. Pasien mengeluhkan nyeri
kepala hilang timbul tidak ada cairan
yang keluar dari telinga. BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Oleh orangtua
pasien dibawa ke dokter umum dan
diberi 4 macam obat tetapi keluarga
tidak tahu nama obatnya. Setelah
minum obat demam mereda tetapi
nyeri kepala masih dirasakan.
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• HMRS pasien kejang 1 kali di rumah. Kejang
seluruh tubuh, mata mendelik ke atas, kaki
dan tangan kaku. Kejang berlangsung kurang
lebih 5 menit. Kejang berhenti sendiri dan
setelah kejang pasien tidak sadar. Demam (-),
sesak (-), mual muntah (-). Karena keluhan
tersebut oleh orang tua pasien dibawa ke RS
Swasta. Saat di RS Swasta pasien tidak
kejang, tidak demam, tidak sadar, tidak mual
muntah. Kemudian pasien diberi RL 200 cc,
injeksi diazepam ½ vial. Karena keterbatasan
sarana pasien dirujuk ke RSDM.

HMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Saat di IGD pasien tidak sadar, tidak
kejang, tidak mual-muntah. BAK (+) saat di
IGD.

MRS
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat sakit serupa : disangkal


• Riwayat trauma : disangkal
• Riwayat batuk pilek : (-) 1 minggu yg lalu
• Riwayat kejang demam : (+) usia 1 tahun dan
mendapat obat anti kejang

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan


• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat demam : disangkal
• Riwayat batuk pilek : disangkal
Riwayat Kehamilan dan kelahiran
• Status ibu P2A0 usia kehamilan 39 minggu, dengan usia ibu
saat hamil 23 tahun tanpa adanya penyulit kehamilan, rutin
kontrol dan minum vitamin dan tanpa konsumsi obat-obatan.
Rutin kontrol di bidan.
• Pasien lahir normal di bidan, usia kelahiran cukup bulan dan
berat lahir 3000 gram dan panjang lahir 47 cm, langsung
menangis, tidak biru, gerak kuat. Kesan kelahiran normal.

Riwayat Sosial Ekonomi


• Ayah bekerja swasta. Ibu sebagai ibu rumah tangga. Berobat
menggunakan umum
• Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup
Riwayat Imunisasi
•0 bulan : Hb1
•1 bulan : BCG, Polio 1
•2 bulan : DPT-HB-HiB 1, Polio 2
•3 bulan : DPT-HB-HiB 2, Polio 3
•4 bulan : DPT-HB-HiB 3, Polio 4
•6 bulan : DPT, HB, Hib 3, Polio 3
•9 bulan : Campak

• Kesimpulan : Pasien mendapatkan imunisasi


lengkap sesuai pedoman Kementerian Kesehatan
2006.
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan
Pertumbuhan: usia 13 tahun, BB 35 kg, TB 155 cm
Kesan : pertumbuhan sesuai usia.

Perkembangan: Saat ini pasien duduk di bangku kelas 2


SMP dan bisa mengikuti pelajaran dengan baik.
Kesan: perkembangan sesuai usia
POHON KELUARGA
POHON KELUARGA
I

II

III

CMP, 5 bulsn/
6,5kgs
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum & Tanda Vital

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang E2V2M3


• Tanda Vital :
• Laju Nadi : 97 x/menit
• Laju Napas : 21x/menit
• Suhu : 36,5 C per aksiler
• SiO2 : 100%
• TD : 95/57
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : mesosephal
 Mata : mata cekung (-/-) konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),,
pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (-/-)
 Hidung : Nafas Cuping Hidung (-), Sekret (-)
 Telinga : Sekret (-)
 Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
hiperemis (-) detritus (-) kripte (-)
 Leher : Kelenjar Getah Bening tidak membesar
Pemeriksaan Fisik
 Thorax : Retraksi (-),
 Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat teraba di SIC 4 LMCS, thrill (-)
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama dengan kiri
 Palpasi : fremitus paru kanan sama dengan kiri
 Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi :suara dasar vesikuler (+/+)
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen :
Inspeksi : Dinding Perut sejajar Dinding Dada,
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak membesar
Extremitas :
 Akral hangat (+/+/+/+)
 Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat, CRT <2 detik
Status Neurologis
Refleks Fisiologis Refleks Patologis Meningeal Sign
Biceps +2 / +2 Babinski +/+ Kaku kuduk –
Triceps +2/+2 Oppenheim +/+ Brudzinski I –
Patella +2/+2 Gordon -/- Brudzinski II –
Achilles +2/+2 Chaddock +/+ Kernig –
Schaeffer +/+ Laseque –

 Klonus (-)
 Spastik (+)
STATUS GIZI
 BB : 35 kg, Umur : 13 tahun, TB : 155 cm
 BB/U : 35/46 x 100% = 76%
70<P<80 (underweight)
 TB/U : 155/157 x 100% = 98%
90<P<110 (normoheight)
 BB/TB : 35/43 x 100% = 81%
80<P<90 (gizi kurang)
 Status gizi secara antropometri: gizi kurang,
underweight, normoheight
Hasil Lab Darah

Hb : 10.5 g/dl GDS : 140 ↑)


Hct : 32 % Albumin : 3,0 (↓)
AL : 10.2 x103/ul Kreatinin :0,3 (↓)
AT : 345 x 103 /ul
AE : 4.04 juta/ul
MCV : 78.4/ um (↓)
MCH : 26.0pg (↓)
MCHC : 33.1 g/dl
Eosinofil : 0.4 %
Basofil : 0,40 %
Netrofil : 85.10 % (↑)
Limfosit : 9.8 % (↓)
Monosit : 6.20 %
Daftar Masalah
Anak perempuan, usia 13 tahun, BB 35 kg,
dengan:

Anamnesis:
1. Kejang ± 5 menit HMRS
2. Demam ± 7 hari SMRS
3. Nyeri kepala ± 7 hari SMRS
4. Batuk pilek (-) dalam waktu 1 minggu
terakhir
 Pemeriksaan Fisik:
1. Penurunan kesadaran
2. Babinski +/+
3. Oppenheim +/+
4. Chaddock +/+
5. Schaeffer +/+
6. Spastik +

 Pemeriksaan Penunjang:
 1.Darah : neutrofilia, limfositopenia
Diagnosis Banding

 1. Penurunan kesadaran e.c.


ensefalitis
 2. Ensefalitis virus dd bakteri
 3. Perdarahan saluran cerna e.c.
stress ulcer
 4. Gizi kurang klinis
Diagnosis Kerja

 1. Penurunan kesadaran e.c.


ensefalitis
 2. Ensefalitis bakteri
 3. Perdarahan saluran cerna e.c.
stress ulcer
 4. Gizi kurang klinis
Terapi
1. Rawat bangsal HCU anak
2. IVFD D1/2 NS 430 ml+ 40 70 ml + KCL 10ml  75 cc/jam
3. Puasa sementara NGT dialirkan
4. O2 kanul 2lpm
5. Paracetamol 500mg jika perlu
Planning
• CT Scan kepala
• Urin feses rutin
• Kultur darah

Monitoring
 KU/VS/3 jam
 BCD/ 8 jam
Terima Kasih