Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

Spinal Anestesi
pada Operasi URS Litotripsi
Disusun Oleh: Nadia Syahirah Abdul Aziz 11.2016.386
Pembimbing : dr. Imam Sudrajat Sp.An, Msi, Med
IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny Suherni


Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumahtangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Karawang
Status Pernikahan : Menikah
Diambil dari: Auto-anamnesis,
tanggal 6 Maret 2018 Pukul WIB 0700
• Keluhan utama : Nyeri pada pinggang kiri
• Riwayat Penyakit Sekarang

2 tahun pasien menyangka


SMRS: nyeri maag biasa
keluhan nyeri dan pasien sering Pasien dirujuk ke Pasien menyangkal
ke dokter penyakit pakar urologi dan kencing berdarah
pada dalam dan dilakukan USG dan keluar batu.
pinggang kiri, mendapat obat sistem kemih, Buang air kecil dan
nyeri omeprazol dengan didapatkan adanya air besarnya
pengobatan rutin. batu ginjal di ginjal normal. Nafsu
dirasakan nyeri perutnya kirinya. makan pasien baik.
tidak tentu tidak sembuh dan
waktu sering kambuh.
Riwayat Penyakit Dahulu
• riwayat hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu 
pengobatan rutin
• Penyakit jantung, paru, kencing manis, asma dan
alergi obat ataupun makanan(-)
Riwayat Penyakit keluarga
• riwayat penyakit jantung, paru, kencing manis, asma
dan alergi obat ataupun makanan(-)
Riwayat Operasi dan Anestesi (-)
Riwayat Obat-obatan
• mengkomsumsi obat antihipertensi secara rutin
setiap hari sepanjang tiga tahun ini.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 129/75 mmHg
Nadi : 105 x/menit
Pernafasan : 17 x/menit
Suhu : 36,4oC
Berat badan : 71 kg
Tinggi badan : 160 cm
Gizi : Baik
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Morbilitas : Aktif
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, tanda radang (-), sekret (-)
Hidung : Septum deviasi (-), tanda radang (-), sekret (-)
Mulut : Bibir sianosis dan kering (-), lidah normal, tonsil tidak
membesar
Kulit : Warna Sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)
Jantung : BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, tidak ada massa dan lesi, bising usus (+)
normoperistaltik, nyeri tekan(-), nyeri ketok CVA (-)
Genitalia : Tampak ada benjolan pada skrotum kanan dan kiri
Ekstremitas atas: Sensorik (+/+), Motorik (+/+), Edema (-/-), akral
hangat, sianosis (-/-)
Ekstremitas bawah: Sensorik (+/+), Motorik (+/+), Edema (-/-), akral
hangat, sianosis (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG ( 4 Feb)
Pemeriksaan Hasil nilai rujukan
Darah lengkap
13,9 11,7-15,5 g/dL
Hemoglobin
42,0 35,0-47,0 vol%
Hematokrit
4,77 3,80-5,20 106/uL
Eritrosit

Leukosit
14,46 3,60-11.00 103/uL

Index darah
88.1 80-100 %
VER (MCV)
29.1 26-34 pg
HER (MCH)
33.1 32-36%
KHER (MCHC)
Kimia klinik
17,9 16.6-48.5 mg/dL
Ureum
0.59 0.50-0.95 mg/dL
Creatinine
2.4-5.7 mg/dL
4.6
Hitung jenis leukosit
0 0-1%
Basofil
1 2-4%
Eosinofil
Batang/STAB 0 3-5%

Limfosit 29 25-40%
Monosit 7 2-8 %
Segmen 63 50-70%
Trombosit 285 150-440 103/uL
Laju endap darah (LED) 3 Mm/jam

Golongan darah + rhesus


A
Golongan darah
+
Rhesus
Faktor pembekuan
2.00 1.00-6.00 menit
Masa perdarahan
8.00 4.00-15.00 menit
Masa pembekuan

Glukosa darah sewaktu


98 <180 mg/dL
Hasil Expertisi Radiologi
Hasil USG Traktus Urinarius
Ginjal kanan: ukuran 9.9 x 3.7 cm, tebal kortekx 1.4 cm. Diferensiasi korteks-
medulla jelas. Sistem pelviokalises tidak melebar. Tidak tampak batu maupun
lesi fokal.
Ginjal kiri : ukuran 9.5 x 4.8 cm, tebal korteks 1.3 cm. Diferensiasi korteks-
medulla jelas. Sistem pelviokalises-ureter proksimal yang tevisualisasi
melebar rigan. Batu multiple di kaliks media ginjal diameter sekitar 5.4 dan
2.9 mm. Tidak tampaklesi fokal.
Buli-buli: dinding tidak tebal, tidak tampak batu, tidak tampak massa
intravesika. Tidak tampak dilatasi ureter distal bilateral.
Uterus : bentuk dan ukuran normal, tidak tampak lesi fokal.

Kesan:
Multipel nefrolithiasis kaliks media kiri diameter sekitar 5,4 dan 2,9 mm
Pelviokaliektasis DD/ mild hydrinephrosis dan hydroureter ringan proksimal
kiri (yang tervisualisasi) ec DD/ ostruksi/ batu di mid/distal ureter kiri; pasca
obstruksi.
KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnosis : nefrolitiasis sinistra


Rencana Operasi : litotripsi dan pemasangan
URS
Tanggal Operasi : 5 Maret 2018
Status fisik : ASA II
Rencana Operasi : Anestesi Regional Spinal
Kondisi puasa : 6 jam sebelum operasi
LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI
Operasi dilakukan pada tanggal 05 Februari 2017 pukul 14.00 WIB

Preoperasi
• Menyiapkan alat-alat
• Monitor, handschoen no 8, jarum spinal no 27, jarum spuit 3 cc,
kasa steril, betadine, hansaplast.
• Menyiapkan obat-obatan
Premedikasi : granon 3 mg
Obat yang digunakan : Regivell 20 mg
Emergency : Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9 cc
dalam spuit 10 cc
Obat lain : Remopain 30 mg
Intraoperasi

• Mulai Anestesi : 14.00 WIB


• Mulai Operasi : 14.10 WIB
• Selesai Operasi : 14.25 WIB
• Selesai Anestesi : 19.25 WIB
• Lama Anestesi : 25 menit
KRONOLOGI KEJADIAN
Waktu TD PR Keterangan

13.50 134/78 109 Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL 300 cc.
Memasang manset Spygmonamometer dan saturasi O2 serta melalui
monitor, diberikan premedikasi Granon 3mg

14.00 129/75 108 Melakukan anestesi regional secara spinal dengan regivell 20 mg

14.10 112/60 80 Operasi dimulai


14.15 89/52 72 Memberikan ephedrin 0,25 mg
14.25 105/67 70 Memberikan remopain 30 mg

Operasi selesai

14.25 105/67 70 Tindakan anestesi telah selesai

Monitoring dihentikan dan maset sphygmomanometer serta saturasi O2


dilepaskan

Pasien dipindahkan ke recovery Room.


PERHITUNGAN CAIRAN

Diketahui
Berat badan : 73 kg
Perdarahan : 0 cc
Lama puasa : 6 jam
Lama anestesi : 25 menit
Stress Operasi : ringan
CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5 -


2 cc /kgBB/jam
Maka untuk pasien dengan BB 73 Kg
= (2 cc/kgBB/jam) x (73 Kg)
= 146 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung 25 menit


= (146 cc/jam) x (25 menit)/60 menit
= 61cc
CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA
Jumlah cairan pengganti puasa= lama puasa x kebutuhan cairan pemeliharaan
Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi,
= 6 jam x (146 cc/jam)
= 876 cc

Selama puasa diruang perawatan pasien mendapat infus Rl sebanyak 1 kolf (500 cc), lalu saat masuk
ruang operasi infus tersisa 300 cc. Maka cairan yang sudah diberikan selama puasa adalah 200 cc.
Dengan demikian selisih pengganti puasa,
= input- ouput
=200 cc - 876 cc
= - 676 cc (kurang)

Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap jam
Jam I : 50% x 676 cc = 338 cc
Jam II : 25% x 676 cc = 169 cc
Jam III : 25% x 676 cc = 169 cc

Jika operasi berlangsung selama 25 menit, maka dalam 25 menit harus diberikan:
Jam I : 25 menit/60 menit x 338 cc = 141 cc
CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS

Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi ringan


pada dewasa = 4 cc/kgBB/jam
= (4cc/kgBB/jam) x (73 kgBB)
= 292 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 25 menit


= (292 cc/jam) x 25menit/60 menit
= 122 cc
CAIRAN PENGGANTI DARAH
Estimated blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB
=70 cc/kgBB x 73 kgBB
= 5110 cc

Diketahui tidak adanya perdarahan selama operasi berlangsung


Presentase perdarahan yang terjadi selama operasi
= Perdarahan /EBV x 100%
= 0 cc / 5110 cc x 100%
= 0 % (<15%)

Jadi, tidak diperlukan cairan pengganti perdarahan.


TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN
SELAMA OPERASI
Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa +
penggantian stress operasi + pengganti perdarahan
= 61cc + 141cc + 122 cc + 0 cc
= 324cc
BALANCE CAIRAN

Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah


100 cc
Maka Balance cairan = Input –Output
= 100cc – 324cc
= - 224 cc -> BALANCE NEGATIF
PASCA ANESTESI SAAT DIJEMPUT
• S : Pasien merasa tenang • Bromage Skor
napas spontan, tidak
Masuk Keluar
menggigil, tidak ada
penurunan kesadaran, Gerakan penuh dari tungkai - -
tidak nyeri pada daerah =0
- -
operasi, tidak ada keluhan Tak mampu extensi tungkai
mual dan pusing dan =1
- -
sesak, kaki masih tidak 3 3
dapat digerakkan. Tak mampu fleksi lutut

• O : SpO2 = 100 % =2

• TD : 125/ 72 mmHg Tak mampu fleksi pergelangan kaki

• Nadi : 72 kali permenit =3


Jumlah 3 3

Waktu 14.25 15.10


Follow Up Post-operasi

• S: Pasien mengeluh perut masih terasa nyeri ringan.


Pasien tidak mengeluh mual-muntah, pusing, dan
sesak nafas. Kaki pasien sudah dapat digerakan dan
tidak terasa kesemutan. Pasien sudah kentut (+), BAB
(-). Pasien sudah minum dan makan.
O:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 132/78 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernafasan : 16 x/menit
Suhu : 36,5oC
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, tanda radang (-), sekret (-)
Hidung : Septum deviasi (-), tanda radang (-), sekret (-)
Mulut : Bibir lembab, lidah normal, tonsil tidak membesar
Kulit : Warna Sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)
Jantung : BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen : Supel, bising usus (+) normoperistaltik, nyeri
tekan(-), nyeri ketok CVA (-/+)
Ekstremitas atas dan bawah: Sensorik dalam batas normal, Motorik (+5/+5)
dalam batas normal, Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-/-)
A: Post URS Litotripsi dengan spinal anestesi hari +1
dengan anestesi spinal
P: Diet bebas
RL 20 tetes per menit
Ketorolac 2 x 1