Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN JAGA

Rabu, 03 Januari 2018


PASIEN 1
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. Siti Rukiah


 Umur : 42 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : RT 03 Keramat Sungke
Ma.Sebu
 MRS : 03 Januari 2018
ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri perut sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD rujukan dari RS Ahmad


Ripin, Pasien mengeluhkan nyeri seluruh lapangan perut sejak 1 hari SMRS.
Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dalam posisi apapun. Os
juga mengeluhkan mual dan muntah, sebanyak 3 kali dalam sehari ini. Muntah
tidak terdapat sisa makanan, hanya berupa air saja, setiap kali muntah sebanyak
¼ gelas belimbing. Os sudah 2 hari tidak ada BAB dan buang angin. Perut os
terasa kembung dan tidak nyaman. Os mengatakan sering merasakan nyeri di
bagian lambung.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada mengeluhkan keluhan yang
sama.

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

Riwayat Kebiasaan: os sering mengonsumsi makanan pedas dan


asam
STATUS GENERALISATA
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis (GCS V5 E4 M6)
 TandaVital :

RR HR T TD

22 x/ menit 80x/menit, kuat 36,8ºC 130/100 mmHg


angkat
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

 Kepala : Normochepal
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor
 Hidung : deviasi septal (-), rinorrhea (-)
 Telinga : otorrhea (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
Paru:
Inspeksi : simetris, penggunaan otot tambahan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil (+), simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikular kiri = kanan, wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : cembung
Palpasi : nyeri tekan kuadran kanan bawah
Perkusi : hipertimpani
Auskultasi : bunyi usus menurun
Ekstremitas:
Superior : hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Inferior : hangat, CRT <2 detik, edema (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab tgl 3/1/2018 di IGD Raden Mattaher
Darah Rutin :
 WBC : 16,86 10 9 / L
 HGB : 8,7 g/dl
 PLT : 570 10 9 / L

Elektrolit :
Na : 133,44
Cl : 118,36
Ca : 1,24
Diagnosa kerja
Peritonitis ec susp perforasi gaster
Penatalaksanaan
 IVFD RL 20 tpm
 Ceftriaxon 1x2 gr
 Ranitidin 2x1 amp
 Ketorolac 2x1 amp
 Kateter
 NGT
PASIEN 2
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Maspah
 Umur : 72 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Jalan beringin RT 01 patunas
kuala tungkal
 MRS : 3 januari 2018
ANAMNESIS
Keluhan utama : benjolan di leher sejak ± 3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

os merupakan rujukan dari RS Tungkal dengan suspect ca tiroid dengan keluhan muncul
benjolan di leher sejak ± 3 bulan yang lalu. 3 bulan yang lalu bengkak di leher tidak sakit
kemudian dibawa ke rumah sakit dan diberi obat, tidak ada perbaikan. Bengkak semakin
membesar dan mulai terasa sakit. Keluhan mulai memburuk sejak 1 minggu yang lalu.
Bengkak semakin besar terasa panas, sesak napas dan sakit terasa pada bagian sekitar
belakang telinga. Os susah makan, sakit saat menelan, os hanya makan bubur 1 atau 2
sendok ditambah air putih setengah gelas, tidur hanya bisa setengah duduk, apabila
berbaring os sesak napas, demam (-), batuk (-), riwayat diurut (-), nyeri dada (-), jantung
berdebar (-)
ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu : (-)

Riwayat penyakit kelurga : (-)

Riwayat kebiasaan : sebelum sakit os makan teratur, sering makan


makanan bersantan
STATUS GENERALISATA
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis (GCS V5 E4 M6)
 TandaVital :

RR HR suhu Tensi

28X/ menit 103x/menit, 36,7 120/70


kuat angkat
Pemeriksaan Fisik umum
 Kepala : Normochepal
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor (+)
 Hidung : deviasi septal (-) perdarahan (-) sekret (-)
 Telinga : serumen (+), nyeri post auricular (+)
 Mulut : sianosis (-) pucat (-) trismus (-)
 Leher : pembesaran tiroid (+)
Pemeriksaan Fisik umum
 Thoraks :
Paru :
inspeksi : simetris, penggunaan otot tambahan (-)
palpasi : nyeri tekan (-) fremitus taktil (+/+)
perkusi : sonor (+/+)
auskultasi : vesikular (+/+) ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen :
inspeksi : datar
auskultasi : bising usus normal
palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
perkusi : timpani, shifting dullness (-)
 Ekstremitas : CRT< 2 detik, akral hangat, edem (+)
STATUS LOKALISATA
.

pembesaran tiroid
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin : Faal ginjal :
 WBC : rb Ureum : 72 mg/dl
 HGB : 10,2 g/dl Kreatinin : 1,1 mg/dl
 RBC : 4,25
 HCT : 32,2%
 PLT : 188 rb
Elektrolit :
Na : 146,89
K : 4,23
Cl : 103,31
Ca : 1,22
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Diagnosa
Suspect ca tiroid
Penatalaksanaan
- O2 5 liter simple mask
- IVFD asering 20 tpm
- Inj ranitidin 2x1 amp