Anda di halaman 1dari 17

Michelia Campaka

DM FKUII
RSUD dr. SOEROTO NGAWI
Identitas

• Nama : Ny. P
• Usia : 46 th
• Alamat : Geneng
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

• Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Agustus


2016 yang diperoleh dari Anak pasien
Anamnesis

Keluhan Utama :

Kelemahan anggota gerak kiri


Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang :

Kurang lebih 6 jam SMRS, pasien tiba-tiba lemas pada


anggota gerak tubuh sebelah kiri saat pasien sedang istirahat.
Kelemahan dirasakan sama antara lengan dan tungkai kiri.
Kelemahan disertai dengan kesulitan bicara.
Pasien masih sadar namun susah berkomunikasi dan
sulit diperintah. Adanya nyeri kepala , mual, muntah,
pandangan kabur atau ganda, kejang dan panas disangkal.
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Stroke 1 tahun yang lalu (kelemahan pada anggota gerak


kanan, sudah membaik)
 Hipertensi (+)
 DM(-)
 Penyakit jantung dan kolesterol disangkal
 Trauma kepala (-)
Anamnesis

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat hipertensi dan stroke (-)

• Riwayat DM dan penyakit jantung (-)


Anamnesis

Kebiasaan dan Lingkungan :
• Suka makan gorengan dan makanan bersantan
• Konsumsi jeroan dan makanan berlemak kadang-kadang
• Merokok disangkal
• Kebersihan lingkungan cukup

Olah Raga :
• Jarang
Resume Anamnesis

Seorang wanita berusia 46 tahun, dengan kelemahan pada
anggota gerak kiri disertai kesulitan bicara. Nyeri kepala,
penurunan kesadaran, mual dan muntah, serta trauma
disangkal. Riwayat hipertensi dan stroke sejak 1 tahun yang
lalu.
Pemeriksaan Fisik

Status generalisata
 KU : Sedang
 Kesadaran : Compos mentis, GCS E4VxM6
 Tanda vital :
 TD : 150/110
 N : 84x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 37˚C
 Kepala : A(-), I(-), C(-), D(-)
 Leher : DBN
 Thorax :
 Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : SDV (+/+), Rh (-/-), Wz (-/-)
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : Supel (+), BU(+), NTA (-)

 Ekstremitas : Akral hangat (+), Oedem (-)


Pemeriksaan Fisik

Status Neurologis :
 GCS : E4VxM6
 Bicara : Afasia
 Sikap tubuh : Lurus
 Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
 Leher : Dbn
 Sikap : Normal
 Gerakan : Terbatas pada ekstremitas kiri
 Kaku kuduk : (-)
 Meningeal sign : (-)
Pemeriksaan Neurologis

• Pupil isokor (3mm / 3mm), RC : (+/+)

• Ekstremitas :

B T 5 1
G B T
K 5 1

++ ++ - -
R ++ ++
R - -
F P
Pemeriksaan Neurologis

NERVUS
Nervus Cranialis : HASIL PEMERIKSAAN
CRANIALIS
n. I Tidak dilakukan
n. II Tidak dilakukan
n. III, IV, VI Refleks pupil direct +/+, indirect +/+, gerakan bola mata
tidak bisa dinilai, nistagmus (-), strabismus (-), ptosis (-)
n. V kornea (+/+)
n. VII Asimetris
n. VIII Tidak dilakukan
n. IX, X Tidak dilakukan
n. XI Tidak dilakukan
n. XII Tidak dilakukan
Rencana Pemeriksaan Penunjang

• EKG

• GDA

• Darah lengkap

• Profil lipid
Diagnosis Sementara

Diagnosis klinik :
Bihemiparesis

Diagnosis topik :
Subcortec hemisphere cerebri dextra

Diagnosis etiologik :
Susp. Stroke infark 2nd attack
PENATALAKSANAAN

• Memposisikan kepala pasien pada posisi 30˚

Pemberian O2 jika saturasi <95%

• Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik


• Mobilisasi
• Menstabilkan tekanan darah
• Mempertahankan pembuluh darah
• Pemberian anti trombolitik
• Pemberian anti agregasi platelet
• Pengendalian faktor risiko
• Pencegahan komplikasi (stress ulcer, dekubitus,
pneumonia, atrofi otot, ISK)
PENATALAKSANAAN

Inf. NaCl 16 tpm
Inj.Piracetam 3x3gr
Inj. Mecobalamin 2x1 amp
Amlodipin tab 1x10 mg
Aspilet 2x1tab