Anda di halaman 1dari 58

FISIOLOGI PERSALINAN

Oleh: Poppy Putri K.A


Pembimbing: dr. Herwati, Sp.OG
PENDAHULUAN

• Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta


dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas miometrium
(frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan
penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah
(show) dari vagina.

• Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20%


dapat terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO
menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang membutuhkan
seksio sesarea.1,2,3
• Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos
miometrium yang relatif tenang sehingga memungkinkan pertumbuhan
dan perkembangan janin intrauterin sampai kehamilan aterm. Menjelang
persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi
secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai
puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang
pada periode postpartum. 1

• Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan


persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat
umum yang dapat diterima bahwa keberhasilan kehamilan pada semua
spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesteron yang
menimbulkan relaksasi otot-otot uterus untuk mempertahankan
ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan.2
• Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia
kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai
adanya penyulit.
• Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan
menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap.
• Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi
uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks. 1
PERSALINAN NORMAL

• DEFINISI PERSALINAN

• Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran


produk konsepsi yang viable melalui jalan lahir biasa dari
dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1

• Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah


serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran
bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul
dengan pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu. 2
BEBERAPA DEFINISI PENTING UNTUK
MENGHASILKAN REKAM MEDIS PRENATAL
YANG AKURAT : 4
• Primipara : Seorang wanita yang pernah sekali melahirkan janin yang
mencapai viabilitas. Dengan demikian, penghentian kehamilan
setelah tahap abortus memberikan paritas pada wanita yang
bersangkutan.
• Multipara : Seorang wanita yang pernah dua kali atau lebih hamil
sampai usia viabilitas. Yang menentukan paritas adalah jumlah
kehamilan yang mencapai usia viabilitas dan bukan jumlah janin yang
dilahirkan. Paritas tidak lebih besar apabila yang dilahirkan adalah
janin tunggal, kembar atau kuintuplet, atau lebih kecil apabila janin
lahir mati.
• Nuligravida : Seorang wanita yang tidak sedang atau tidak pernah
hamil
• Gravida : Seorang wanita yang sedang atau pernah hamil,
apapun hasil akhir kehamilannya. Primigravida berarti kehamilan
pertama. Multigravida berarti kehamilan berikutnya.
• Nulipara : Seorang wanita yang belum pernah menyelesaikan
kehamilannya melebihi usia abortus. Wanita tersebut mungkin
pernah atau belum pernah hamil atau pernah mengalami
abortus spontan atau elektif.
• Parturien : Seorang wanita yang sedang melahirkan.
• Puerpera (nifas) : Seorang wanita yang baru melahirkan
BENTUK PERSALINAN BERDASAR DEFINISI

• In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan.


• Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir
dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau
pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
• Partus luar biasa atau partus abnormal adalah bila bayi dilahirkan
pervaginam dengan cunam atau ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi,
dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya maupun melalui dinding perut
dengan operasi caesarea, kelahiran janin prematur, pada janin letak
sungsang, letak melintang, terdapat disporposi fetopelvik, dan kehamilan
ganda.1,5
DIKENAL BEBERAPA ISTILAH MENURUT UMUR
KEHAMILAN DAN BERAT BADAN BAYI YANG
DILAHIRKAN1,2
• Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu
atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram.
• Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28
minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 – 1000 gram.
• Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37
minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 – 2500 gram.
• Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara
37 sampai 42 minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau
lebih.
• Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah
kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.
• Partus presipitatus adalah persalinan berlangsung cepat < dari 3 jam.
• Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (menipis dan membuka)
dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum
inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan
serviks.
• Persalinan normal merupakan sebuah proses berkelanjutan yang
terbagi menjadi 3 tahap, yaitu :
1. Tahap pertama persalinan adalah interval antara onset
persalinan dan serviks membuka lengkap
2. Tahap kedua persalinan adalah interval antara pembukaan
lengkap serviks dan kelahiran bayi
3. Tahap ketiga adalah periode antara kelahiran bayi dengan
lahirnya plasenta.
DIAGNOSIS KEHAMILAN

Kontraksi pada persalinan sejati (true Kontraksi pada persalinan palsu


labor) (false labor)
Kontraksi terjadi pada interval yang Kontraksi terjadi pada interval yang
teratur acak
Interval secara bertahap semakin Interval tetap lama
pendek
Intensitas secara bertahap Intensitas tidak berubah
meningkat
Rasa tidak nyaman terasa di Rasa tidak nyaman terutama di
punggung dan abdomen abdomen bagian bawah
Serviks membuka Serviks tidak membuka
Rasa tidak nyaman tidak hilang Rasa tidak nyaman biasanya reda
dengan sedasi dengan sedasi
DIAGNOSIS TAHAP DAN FASE DALAM PERSALINAN

GEJALA DAN TANDA KALA FASE


Serviks belum berdilatasi Persalinan palsu/ belum
inpartu
Serviks berdilatasi kurang dari 4 cm I Laten

Serviks 4-9 cm I Aktif


- Kecepatan pembukaan 1cm atau lebih per
jam
- Penurunan kepala
Serviks membuka lengkap (10cm) II Awal (non-ekspulsif)
- Penurunan kepala berlanjut
- Belum ada keinginan untuk meneran

Serviks membuka lengkap (10cm) II Akhir (ekspulsif)


- Bagian terbawah telah mencapai dasar
panggul
- Ibu meneran
PROSES TERJADINYA PERSALINAN
• Terdapat beberapa teori yang mencoba menerangkan mengenai awitan
persalinan, diantaranya2:

PENURUNAN KADAR PROGESTERON

TEORI OKSITOSIN

KEREGANGAN OTOT - OTOT

PENGARUH JANIN

TEORI PROSTAGLANDIN
PENURUNAN KADAR PROGESTERON

• Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen


meningkatkan ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan
antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his. Menurut penelitian
penurunan kadar progesterone disebabkan oleh beberapa mekanisme, yaitu :
• Perubahan dari ekspresi protein isoform dari reseptor progesteron (PR) PR-
A,PR-B,PR-C
• Perubahan pada ekspresi membran pengikat pada reseptor progesteron
• Modifikasi posttranslasi pada reseptor progesteron
• Perubahan pada aktivitas reseptor progesteron melalu perubahan dalam
ekspresi ko-aktivator yang mempengaruhi langsung pada fungsi reseptor
• Inaktivasi lokal pada progesteron oleh enzim metabolik steroid atau sintesis
antagonis alami
TEORI OKSITOSIN

• Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu,


timbul kontraksi otot-otot rahim. Peningkatan kadar oksitosin
diakibatkan oleh meningkatnya reseptor oksitosin pada dinding
miometrium saat kehamilan aterm. Peningkatan reseptor ini distimulasi
oleh peningkatan kadar estrogen.
KEREGANGAN OTOT - OTOT

• Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya


bertambah, timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula
dengan rahim, seiring dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim
makin teregang dan rentan. Otot rahim mempunyai kemampuan
meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tersebut
terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.
PENGARUH JANIN

• Hipofisis dan kelenjar adrenal janin rupanya


memegang peranan. Plasenta Kaskade plasenta–fetal adrenal endokrin
menghasilkan CRH pada saat kehamilan
aterm yang merangsang Hipofisis
mengeluarkan ACTH lalu ACTH
merangsang kalenjar adrenal janin
menghasilkan steroid C19 yang kemudian
akan diubah menjadi estrogen terutama
estriol di sinsitiotrofoblast. Selain itu, ACTH
juga merangsang pengeluaran DHEA-S
(Dehidroepiendosteron) yang menyebabkan
peningkatan estrogen maternal. Kortisol
atau steroid yang dihasilkan tidak
memberikan feed back negative pada
hipofisis tetapi justru memberikan feedback
positip yang menyebabkan peningkatan
CRH plasenta. Apabila kehamilan dengan
janin anensefalus dan hipoplasia adrenal
biasanya kehamilan sering lebih lama dari
biasanya.
TEORI PROSTAGLANDIN

• Prostaglandin dihasilkan oleh amnion kemudian diaktivasi oleh desidua


saat kehamilan aterm dan saat proses persalinan yang menyebabkan
peningkatan kontraksi miometrium. Peningkatan prostaglandin pada
desidua disebabkan oleh meningkatnya reseptor PGF2α. Hasil percobaan
menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F yang diberikan secara
intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi miometrium
pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar
prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer
pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teori-
teori yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut :
• (1). Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi
uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor –faktor yang
mengakibatkan partus mulai.
• (2). Perubahan biokimia dan biofisika juga berperan dimana terjadi
penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui
progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus.
• (3) Plasenta juga menjadi tua dengan lamanya kehamilan. Vili koriales
mengalami perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.
• (4) Gangguan sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana keadaan uterus
yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot
uterus1.
• Lama waktu yang diperlukan untuk tahap pertama persalinan pada
primipara bervariasi antara 6-18 jam, sedangkan pada multipara
sekitar 2-10 jam.
• Kecepatan pembukaan serviks selama fase aktif adalah 1,2 cm
per jam pada kehamilan pertama dan 1,5 cm per jam pada
kehamilan yang berikutnya.
• Durasi tahap kedua adalah 30 menit sampai 3 jam pada primipara
dan 5-30 menit pada multipara.
• Untuk primi maupun multipara durasi tahap ketiga berkisar 0-30
menit untuk semua kehamilan.
FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

Menjelang persalinan terjadi perubahan pada ibu hamil yang


berperan mendukung/menginduksi proses persalinan. Adapun
perubahan-perubahan tersebut meliputi:
1. Perubahan pada sistem hormonal
2. Struktur anatomi pada tubuh ibu, terutama pada sistem
reproduksi.
3. Fisiologi pada tubuh ibu, terutama pada sistem
reproduksi.
PERUBAHAN HORMONAL

• Tidak banyak terjadi perubahan pada kadar hormon estrogen dan progesteron
menjelang partus. Meski didapat peningkatan kerja hormon estrogen dan
insufisiensi efek progesteron, hal ini lebih disebabkan perubahan pada reseptor
hormon. Menjelang partus, PRA (progesteron reseptor A) yang bekerja
menginhibisi efek progesteron, jumlahnya meningkat sedang PRB (progesteron
receptor B) yang kerjanya berkebalikan dengan PRA malah menurun. Hal inilah
yang menyebabkan fungsi utama progesteron untuk menjaga kehamilan jadi
berkurang.1,3
• Hal ini juga didukung dengan peningkatan reseptor estrogen α (ERA). ERA
selama kehamilan dihambat kerjanya oleh progesteron, sehingga peningkatan
jumlah reseptor ini akan membantu peningkatan aktifitas estrogen. Dimana
estrogen sangat berperan untuk merangsang kontraksi uterus. Efek estrogen yang
berperan menunjang kontraksi adalah efeknya dalam aktivasi formasi gap-
junction, meningkatkan reseptor oxytocin dan COX-2 serta meningkatkan sintesis
prostaglandin.3
• Prostaglandin dan oxytocin juga meningkat menjelang partus. Selain dipengaruhi
peningkatan estrogen, sekresi PG juga berasal langsung dari paru janin yang juga
mensekresikan PAF. Membran janin juga mensekresi PAF (platelets activating
factors) yang berperan menginisiasi kontraksi uterus.1,2,3
PERUBAHAN STRUKTUR ANATOMI

• Perubahan anatomi yang penting terjadi menjelang persalinan adalah pada


jalan lahir dan jaringan lunak rongga panggul. Dibawah pengaruh estrogen
jaringan otot dan ligamen berelaksasi sehingga memudahkan akomodasi dari
panggul ketika bayi melewati rongga panggul. Pada uterus, miometrium
membesar dan menjelang persalinan akan mulai muncul HIS (kontraksi
uterus). Setiap selesai kontraksi HIS, miometrium akan memendek. Hal ini
akan menyebabkan tarikan pada SBR (ismus) yang memiliki jaringan otot
yang lebih sedikit, dan selanjutnya akan menyebabkan tarikan pada serviks
sehingga serviks akan mulai menipis dan berdilatasi.1,2,3,4
PERUBAHAN FISIOLOGIS

• Menjelang persalinan akan dimulai suatu kontraksi uterus yang disebut HIS
persalinan. Selain itu, karena pengaruh estrogen dan prostaglandin serviks
akan menjadi makin lunak hipermukus dan hipervaskularisasi. Hal ini akan
menyebabkan sekresi lendir oleh kelenjar yang nantinya akan memberikan
tampakan bloody show (mukus bercampur darah) yang merupakan salah
satu tanda in partu. Apabila pembukaan sudah lengkap, ibu akan mulai
memiliki refleks meneran yang nantinya dapat membantu kelahiran bayi. 1,2,3,4
Perubahan-perubahan diatas adalah perubahan yang terjadi pada ibu
dalam rangka persiapan diri untuk proses persalinan/kelahiran bayi.
Adapun dalam proses kelahiran/partus, ada beberapa aspek yang
berpengaruh, yaitu power, passage, passenger dan provider.
• Power adalah segala tenaga yang mendorong bayi keluar melalui
jalan lahir. Terdiri atas tegangan kontraksi HIS dan tenaga meneran
dari ibu.
• Passage adalah jalan lahir, termasuk didalamnya perubahan anatomi
pada jalan lahir menjelang persalinan.
• Passenger adalah bayi itu sendiri.
• Provider lebih terkait dalam manajemen persalinan.
POWER

Power adalah segala tenaga yang mendorong bayi keluar melalui jalan lahir
• His
• Tenaga mengejan/meneran

 HIS ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir
kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang
disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini sebenarnya, hanya merupakan
peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan
nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang
memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya
kontraksi pendek, tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering
berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring majunya waktu,
bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang
paling penting adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada
serviks.
• His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan
dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini
mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan
oleh serabut otot rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks
dan segmen bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada
peritoneum sewaktu kontraksi.
• His yang sempurna bila terdapat :
(a) Kontraksi yang simetris,
(b) Kontraksi paling kuat atau adanya dominasi di fundus uteri
(c) Sesudah itu terjadi relaksasi.
Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh
kemauan, tetapi dapat juga dipengaruhi oleh rangsangan
dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan.
Seperti kontraksi jantung, pada his juga terdapat
pacemaker yang memulai kontraksi dan mengontrol Kontraksi uterus yang dominan di fundus
frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal
tuba. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus
diperhatikan ialah sebagai berikut :

• Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik


• Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya
tekanan intrauterin sampai 35 mmHg.
• Interval antara dua kontraksi; pada permulaan
persalinan his timbul sekali dalam 10 menit,
pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
 Tenaga mengejan/meneran
• Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang
mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut
yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga
mengejan hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan
paling efektif sewaktu kontraksi rahim.
• Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien
yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan
forceps.
• Tenaga mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari
dinding rahim.
PASSAGE

• Passage terkait dengan anatomi jalan lahir.


Terutama yang berperan dalam menentukan dapat
tidaknya kelahiran pervaginam adalah anatomi dari
pelvic minor. Yang perlu diperhatikan dalam
anatomi pelvis adalah bidang-bidang khusus yang
membentuk struktur pelvic. Ukuran bidang pelvis
sangat mempengaruhi dapat tidaknya kelahiran
pervaginam terkait dengan ukuran pelvic dibanding
ukuran bayi.1,2,3
• Adapun secara umum, bentuk dari pelvic minor
dibagi atas empat tipe utama tiap tipe berbeda-
beda dalam hal prognosisnya dalam persalinan.
PASSANGER

• Passenger terkait dengan ukuran dan posisi janin menjelang kelahiran. Adapun
untuk ukuran, yang penting diperhatikan adalah ukuran kepala janin yang memang
merupakan bagian tubuh terbesar janin. Adapun bagian dan ukuran kepala janin
yang penting adalah diameter suboksipito-bregmatikus (9,5 cm), sumento-
bregmatikus (9,5), oksipito-mentalis (13,5) dan oksipito-frontalis (11,5). 1,2,3
Selain ukuran diameter kepala, anatomi janin juga digambarkan dalam 5 kategori yaitu
letak, posisi, habitus, presentasi, dan variasi. 1,2,3
• Letak, menggambarkan axis janin terhadap axis ibu. Dapat longitudinal, horizontal atau
obliq. Letak normal ketika mulai memasuki PAP adalah longitudinal
• Presentasi, menggambarkan bagian janin yang menempati posisi terbawah (pertama
masuk pelvis). Dapat presentasi kepala, bokong atau melintang. Presentasi normal
adalah pesentasi kepala belakang/UUK.
• Habitus/sikap, berupa gerakan/ posisi tubuh janin dan letak/posisi ekstremitas. Normal
kepala janin fleksi, tangan terlipat kedada, kaki fleksi pada lutut dan pangkal paha.
• Poisisi, menggambarkan bagian tertentu dalam presentasi apakah berada di dekstra
atau sinistra. Normal UUK bisa berada dibagian dekatra maupun sinistra
• Variasi, terkait dengan posisi dan presentasi janin. Ada beberapa variasi dalam posisi,
yaitu posisi kanan dapat posterior, anterior atau transversal.
• Semua hal diatas, power, passage dan passenger sangat penting artinya dalam
kelahiran pervaginam. Ketidaknormalan atau ketidaksesuaian salah satu
komponen dapat menyebabkan gangguan dan komplikasi dalam persalinan.
Selain itu penting juga diperhatikan provider, kesiapan penolong persalinan
dan personality, keadaan psikologis ibu menghadapi persalinan. 1,2,7
TAHAP PERSALINAN NORMAL

Proses persalinan dibagi atas beberapa tahap/kala, yaitu:


• Kala I: dimulai ketika gelombang HIS dimulai dan/atau pada
pembukaan 1 serviks dan berakhir pada bukaan 10
• Kala II: dimulai sejak bukaan 10 serviks (akhir kala I) dan
berakhir setelah bayi lahir
• Kala III: dimulai setelah kelahiran bayi dan berakhir setelah
kelahiran plasenta
• Kala IV: dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir setelah
2 jam
KALA I

• Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut
mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini
berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya
serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.
• Fase Laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm
• Fase Aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:
Fase Akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm
Fase Dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat
cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
Fase Deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
• Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan
tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.
• Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa sebuah
saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis.2

• Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang
dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan
diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen
bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran.2

Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang
pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan
menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium
uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan
pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri
telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara
kira-kira 7 jam. 1
Gambar 3.17 Pendataran dan dilatasi serviks sempurna pada Multigravida dan Primigravida

Proses Pendataran serviks pada Multigravida dan Primigravida

Pendataran dan dilatasi serviks sempurna pada Multigravida dan Primigravida


KALA II

• Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit
sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada
his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris
menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan
terjadinya kontraksi (Dor-Ran) 2
• Tekanan pada rektum (Tek-Nus)
• Perineum mulai menonjol dan melebar (Per-Jol)
• Vulva vagina dan sfingter ani membuka (Vul-Ka)
• Hendak buang air besar
• Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva
pada waktu his.
• Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada
primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5
jam1.

• Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah
presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu
atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih
sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang..
• Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah Engagement, Descens (penurunan
kepala), Fleksi, Rotasi interna (putaran paksi dalam), Ekstensi, Rotasi
eksterna (putaran paksi luar), dan Ekspulsi.
1. ENGAGEMENT

• Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal


kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul
disebut sebagai engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu
terakhir kehamilan. Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala
ke dalam pintu atas panggul dan majunya kepala.
• Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke
dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan
terakhir kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada
permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul
biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang
ringan.2
A. Sinklitisme
• Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada
presentasi belakang kepala, engagement
berlangsung apabila diameter biparietal telah
melewati pintu atas panggul. Kepala paling sering
masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-
ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang
paling sering kita temukan. Apabila diameter
biparietal tersebut sejajar dengan bidang
panggul, kepala berada dalam sinklitisme.
• Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara
dinding panggul bagian depan dan belakang.
Engagement dengan sinklitisme terjadi bila
uterus tegak lurus terhadap pintu atas panggul
dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak
tercapai, kepala berada dalam keadaan
asinklitisme.
B. Asinklitisme
• Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah
arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke
depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula
terjadi asinklitismus posterior yang menurut
Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari
asinklitismus anterior1.
• Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada
persalinan normal, namun jika derajat berat,
gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi
sefalopelvik pada panggul yang berukuran normal
sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari
asinklitismus posterior ke anterior mempermudah
desensus dengan memungkinkan kepala janin
mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-
daerah yang paling luas di rongga panggul4.
2. DESCENS (penurunan kepala)

Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement dapat terjadi
sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai dimulainya
persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan
engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya4:
• Tekanan cairan amnion
• Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
• Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
• Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. FLEKSI
• Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar panggul,
biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan diameter
suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih
panjang.
4. ROTASI INTERNA (Putaran Paksi Dalam)

• Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam


ialah pemutaran bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan
memutar ke depan, ke bawah simfisis. Pada
presentasi belakang kepala, bagian yang
terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan
bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke
bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak
diperlukan untuk kelahiran kepala, karena
putaran paksi merupakan suatu usaha untuk
menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk
jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah
dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam
tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan
dengan majunya kepala dan tidak terjadi
sebelum kepala sampai ke Hodge III kadang-
kadang baru terjadi setelah kepala sampai di
dasar panggul.2
Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:
• Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala
• Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah
depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani kiri
dan kanan.
• Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior
5. EKSTENSI

• Setelah putaran paksi dalam selesai dan kepala sampai di


dasar panggul terjadilah ekstensi atau defleksi kepala. Hal
ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu
bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas
sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk
melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan
tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala,
bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah,
dan yang satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul
yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke
arah depan atas.2
• Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis,
yang dapat maju karena kekuatan tersebut di atas ialah
bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga pada
pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun
besar, dahi, hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan
gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat
pemutaran disebut hipomoklion.2
6. ROTASI EKSTERNA (putaran paksi luar)

• Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kearah punggung
anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi
luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan
dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi
luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri
dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.
7. EKSPULSI

• Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan
selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.
KALA III (KALA PENGELUARAN PLASENTA)

Terdiri dari 2 fase, yaitu :


(1) Fase pelepasan plasenta
(2) Fase pengeluaran plasenta

• Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His
ini dinamakan his pelepasan plasenta yang berfungsi melepaskan plasenta, sehingga
terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan
teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta,
dan fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat. 1,2

• Pada kala II persalinan, miometrium berkontraksi mengikuti penyusutan rongga uterus


setelah lahirnya bayi. Penyusutan ini menyebabkan berkurangnya ukuran rongga tempat
melekatnya plesenta. Karena tempat perlekatan ini semakin mengecil, sedangkan
plasenta tidak berubah, maka plasenta akan berlipat, menebal kemudian lepas dari
dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke
dalam vagina.
• Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga
perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan
ini dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi
pusat atau lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang.3

• Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen


bawah rahim bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang
berkontraksi. Seiring lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat
yang lahir menjadi lebih panjang.

• Lamanya kala plasenta kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta
hanya memakan waktu 2-3 menit.
Tanda-tanda pelepasan plasenta mencakup beberapa atau semua hal-hal di bawah ini :

• Perubahan bentuk dan tinggi fundus


• Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat
penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan
plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau
alpukat dan fundus berada di atas pusat
• Tali pusat memanjang
• Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (Tanda Ahfeld)
• Semburan darah mendadak dan singkat
• Darah yang terkumpul di belakang plasenta membantu mendorong plasenta keluar dan
dibantu oleh gaya gravity. Apabila kumpulan darah dalam ruang di antara dinding uterus
dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur
keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Perdarahan agak banyak (±250 cc)
KALA IV (KALA PENGAWASAN)

Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. Tujuh
pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4:
• 1) Kontraksi uterus harus baik
• 2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
• 3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
• 4) Kandung kencing harus kosong
• 5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
• 6) Resume keadaan umum bayi
• 7) Resume keadaan umum ibu
 Menilai Perdarahan:
Penyebab perdarahan dari laserasi atau robekan perineum dan vagina.
Klasifikasi laserasi berdasarkan luasnya robekan:
• Derajat 1: Laserasi epitel vagina/ pada kulit perineum saja
• Derajat 2: kerusakan pada otot perineum, tapi tidak melibatkan kerusakan sfingter ani
• Derajat 3: kerusakan pada otot sfingter
3a: robekan <50% sfingter ani eksterna
3b: robekan >50% sfingter ani eksterna
3c: robekan meliputi sfingter ani interna
• Derajat 4: robekan stadium 3 diikuti robekan pada epitel anus
KESIMPULAN
• Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan
lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini di mulai
dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan pada
serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.
• Selama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati
panggul, yaitu:
• Engagement
• Descens (Turunnya kepala)
• Fleksi
• Putaran paksi dalam
• Ekstensi
• Putaran paksi luar
• Ekspulsi
KESIMPULAN

• Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan janin dapat mengatasi rintangan jalan


lahir dengan baik sehingga dapat terjadi persalinan pervaginam secara spontan.
Dalam melakukan pencegahan banyaknya angka kematian ibu ataupun anak saat
proses persalinan, perlu dilakukan asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV sebagai
berikut :
• Kala I, tahap pembukaan (partus mulai) ditandai dengan lendir bercampur darah,
karena serviks mulai membuka dan mendatar.
• Kala II, pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkoordinir, kuat, cepat dan lebih
lama, kira-kira 2-3 menit sekali.
• Kala III, pada kala ini terjadi pengeluaran plasenta setelah pengeluaran janin.
• Kala IV, tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap bahaya
perdarahan. Pengawasan ini dilakukan selama kurang lebih dua jam pasca
melahirkan.
DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono


Prawirohardjo. 2008. 296-314.
2. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.
Jakarta : EGC. 2004.127-144
3. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta: EGC,
1998. 94
4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 21. Vol 1. Jakarta :
EGC. 2006. 318-335.
5. Definisi Persalinan. Author : Universitas Sumatera Utara. Available at :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19884/4/Chapter%20II.pdf. Accessed on
2017.