Bagian Anestesiologi, Perawatan Intensif dan Manajemen

Nyeri
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ BLU Rumah
Sakit Wahidin Sudirohusodo
Makassar
 Nyeri

Fungsi Sistem Tubuh

Fungsi Protektif : Refleks Menghindar

Fungsi Defensif : Immobilisasi
Fungsi Diagnostik : Akut Abdomen
• Nyeri adalah persepsi yang nyata
• Nyeri tidak dapat dilihat
• Yang perlu dilakukan adalah
mendengarkan penderita nyeri tersebut

Nyeri adalah apapun yang

dikatakan oleh penderita
 Definisi Nyeri
IASP (International Association for the Study of Pain) 1979
defined pain as :

A Definition “an unpleasant sensory and emotional

of Pain
experience associated with actual or
H. Merskey
by John D.Loeser, M.D.

potential tissue damage or described in

term of such damage”.

Nyeri adalah rasa indrawi ( sensoris ) dan

pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan
jaringan yang nyata atau yang berpotensi
rusak, atau tergambarkan seperti adanya
kerusakan itu .
1. Unsur utama yang harus ada untuk disebut nyeri
adalah rasa tidak menyenangkan
2. Persepsi nyeri sangat bersifat subyektif yang
ditentukan oleh pengalaman dan status emosional
3. Nyeri terjadi akibat adanya kerusakan jaringan
yang nyata (actual tissue damage) disebut sebagai
nyeri akut (nyeri nosisepsi)
4. Nyeri dapat terjadi oleh suatu rangsang yang cukup
kuat yang berpotensi merusak jaringan (potential
tissue damage) disebut sebagai nyeri fisiologik,
berfungsi untuk membangkitkan refleks
penghindar (withdrawal reflex)
5. Nyeri dapat juga dirasakan tanpa adanya kerusakan
jaringan tetapi tergambarkan seolah-olah terjadi
kerusakan jaringan (described in term of such
damage), disebut sebagai nyeri kronik
Beecher

Pain perception depend on the meaning of injury

1. Nyeri fisiologis, merupakan sensasi normal,
dipicu oleh adanya potensi kerusakan jaringan
 Withdrawal reflex

2. Nyeri patologik, merupakan sensasi abnormal :

 Akibat kerusakan jaringan yang nyata 
nyeri nosiseptive  nyeri radang , nyeri
akut misalnya nyeri pasca operasi
 Akibat kerusakan sistem saraf  nyeri
neuropatik
 Nyeri Kanker ( Cancer Pain )
Menurut perjalanan:
1. Nyeri akut
2. Nyeri kronik
Menurut Patofisiologi:
1. Nyeri nosiseptif
 Nyeri somatik
 Nyeri viseral
2. Nyeri non-nosiseptif
 Nyeri neuropatik
Menurut etiologinya:
1. Nyeri pasca bedah
2. Nyeri kanker
 Nyeri Neuropatik Nyeri Nosiseptif
Nyeri Gabungan
Nyeri yang diawali atau Nyeri yang diakibatkan oleh
Nyeri dengan
diakibatkan oleh lesi primer atau cedera jaringan tubuh
komponen
disfungsi pada sistem saraf (muskuloskeletal, kutaneus
neuropatik dan
(baik sistem saraf perifer atau viseral) 2
nosiseptif
maupun pusat) 1

Contoh Contoh Contoh

Perifer
• Neuralgia postherpetik
• Neuralgia trigeminal
• Neuropati diabetik perifer
• Neuropati pascaberdah
• Neuropati posca trauma
Sentral
• Nyeri pasca stroke
Gambaran umum2
• Terbakar
• Geli
• Hipersensitif terhadap sentuhan
atau dingin
2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
Nyeri punggung bawah Nyeri akibat inflamasi
dengan radikulopati • Nyeri tungkai setelah fraktur
• Radikulopati servikal • Nyeri sendi pada osteoartritis
• Nyeri kanker • Nyeri visceral pasca bedah
• Carpal tunnel
syndrome Gambaran umum2
• Sakit
• Tajam
• Berdenyut
1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
 Nyeri yang disebabkan oleh stimulus noksious
karena cedera, fungsi abnormal dari otot atau
visera.
 Dapat dibedakan menjadi 2 jenis, yaitu:
1) Nyeri somatik
2) Nyeri viseral
Dapat diklasifikasi :
1. Nyeri somatik dalam :
Dari otot, tendon, sendi atau tulang
Nyeri tumpul
Lokalisasi kurang jelas
contohnya trauma pada siku tetapi lokalisasi
nyeri ada pada hampir seluruh lengan.
2. Nyeri somatik permukaan :
Nyeri berkarakteristik
Terlokalisasi jelas
Dapat dideskripsi sebagai nyeri yang tajam, menusuk,
berdenyut atau sensasi terbakar.
 Nyeri akut yang muncul proses abnormal
organ internal atau yang menutupinya
(misalnya pleura parietalis, perikardium, atau
peritoneum).
 Nyeri viseral dibagi menjadi 4 subtipe:
1) true localized visceral pain;
2) localized parietal pain;
3) reffered visceral pain;
4) reffered parietal pain.
 Sangat kurang diketahui tentang mekanisme nyeri
viseral, dan terdapat perbedaan dalam hal inervasi
visera dan kulit.
 Peranan biologis dari inervasi viseral adalah
mengingatkan akan ancaman penyakit internal.
 Terdapat dua kelas reseptor sensoris nosiseptif di
visera:
 Ambang yang tinggi terhadap stimuli normal
(terutama mekanis)
 Reseptor yang mengkode-intensitas dengan ambang
yang rendah (mekanis) terhadap stimuli alami.
 Dua prinsip utama mendasari nyeri viseral:
 Mekanisme neurologis dari nyeri viseral berbeda dari mekanisme
nyeri somatik.
 Pemrosesan persepsi dan psikologis dari nyeri viseral juga berbeda
dari Pemrosesan persepsi dan psikologis dari nyeri somatik.

Karakter nyeri visceral

Tidak ditimbulkan dari semua organ – hepar, ginjal, dan paru-paru tidak
sensitive pada nyeri walaupun terjadi kerusakan besar.
Tidak selalu berhubungan dengan kerusakan organ misalnya peregangan
traktus urinarius, gastrointerstinal dan kantung empedu yang menimbulkan
nyeri.
Difus dan kurang terlokalisasi. Biasanya terasa berasal dari midline atau
anterior dan posterior.
Menjalar ke lokasi lain. Biasanya bersifat segmental dan superficial,
misalnya pada otot, kulit atau keduanya dan diinervasi oleh nervus spinalis
yang sama dengan organ. Daerah penjalaran mungkin mengalami
hiperalgesia.
Disertai dengan reflex autonom misalnya mual, muntah.
 Nyeri yang berlangsung melampaui waktu
perjalanan penyakit akut atau setelah waktu
yang wajar untuk terjadi penyembuhan;
 Waktu ini dapat bervariasi antara 1 – 6 bulan.
 Nyeri dapat berupa :
nyeri nosiseptif,
neuropatik
campuran
 Bentuk nyeri kronik :
 gangguan muskuloskeletal
 gangguan viseral kronik
 lesi saraf perifer, radiks saraf (nerve roots),
(termasuk neuropatik diabetik, kausalgia,
nyeri fantom dan neuralgia posterpetik)
 lesin sistem saraf pusat(stroke, cedera
medula spinalis, dan multipel skelerosis)
 nyeri kanker.
 Nosiseptif (“nociception”), berasal dari bahasa Latin :
noci (cedera atau injury)
 Dipergunakan untuk menjelaskan respon neural
hanya terhadap trauma atau stimulus noksious.
 Semua nosiseptif menghasilkan nyeri, tetapi tidak
semua nyeri akibat dari nosiseptif.
 Banyak pasien mengalami nyeri tidak disertai stimuli
noksious.
 Disebabkan oleh aktivasi atau sensitisasi nosiseptor
perifer, terutama reseptor yang menghantarkan
stimuli noksious.
 Nyeri yang disebabkan oleh cedera atau
kelainan yang didapat pada struktur saraf
perifer atau saraf pusat
  Nyeri neuropatik
Terdapat malfungsi sentral atau perifer pada jalur
pensinyalan (signalling) nyeri yang mengijinkan
persepsi nyeri dalam keadaan tidak adanya
kerusakan jaringan.
Sering setelah cedera terhadap sistem saraf perifer.

Hiperalgesia dan allodynia adalah tanda pasti nyeri

neuropatik:
 Hiperalgesia mewakili peningkatan respon
terhadap stimulus yang secara normal menjadi
sangat nyeri.
 Allodynia adalah respon yang sangat nyeri
terhadap stimulus yang secara normal tidak-nyeri.
 Penyebab yang paling sering dari nyeri
neuropatik:

 Trauma – cedera saraf parsial

 Cedera korda spinalis
 Cedera iskemik – nyeri sentral
 Neuropati diabetik yang sangat nyeri
 Neuralgia post-herpetik
 Human immunodeficiency virus (HIV) –
glukoprotein 120 pada virus HIV di lapisan luar
berinteraksi dengan sel-sel ganglion radix,
menghasilkan neuropati sensoris bilateral.
 Neuralgia terminal
 Antara suatu rangsang kuat (noxious stimulus) sampai
dirasakan sebagai nyeri, terdapat 4 rangkaian
peristiwa elektrofisiologik yang jelas.
 Keempat peristiwa elektrofisiologik tersebut adalah:
1. Transduksi
2. Transmisi
3. Modulasi, dan
4. Persepsi
 Seluruh rangkaian ini disebut sebagai suatu nosisepsi
(nociception)
 Nyeri akibat adanya nosisepsi disebut sebagai nyeri
nosisepsi
 Nyeri

Descending
modulation Dorsal Horn

Ascending Dorsal root

input ganglion

Spinothalamic
Peripheral
tract
nerve

Trauma
Peripheral
nociceptors

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
 TRANSDUCTION
Transduksi
Mechanical
Pressure
Adalah proses
dimana suatu
rangsang nyeri
(noxious stimuli) Heat
diubah menjadi
suatu aktifitas listrik
pada ujung-ujung
Chemical
saraf sensoris.
 Nociceptor, sensory receptor with high
treshold activation and sensitive to trauma
tissue and prolonged non-noxious stimuli
 A-delta nociceptor : mechanically sensitive
 C nociceptor : polymodal thermal, chemical
and mechanical
 Primary hyperalgesia
Inflammatory response release intracellular contents
( potassium, bradykinin, prostaglandin )
 Increase sensitivity nociceptors
 Secondary hyperalgesia
 Vasodilatation and mast cell degranulation ; pro-
inflammatory agent ( histamine , serotonin )  sensitize
nociceptor
 Sleeping nociceptor
 Transmission

Transmisi
Adalah proses
perambatan suatu
impuls nyeri melalui
serabut saraf sensoris
menyusul proses
transduksi.
 Axon primary afferent
 Dorsal root ganglia
 Second order neuron ( lamina I,II and V )
 NS ( nociceptive specific , lamina I )
 WDR ( non specifec nociceptive , all lamina esp. V )
 Glutamate is main transmitter and AMPA
receptors involve in Acute Pain
 Ascending central pain pathway
 Neospinathalamic pathway
 Palaeospinoreticulodiencephalic pathway
5 ascending pathways have been recognized.
1. SPINOTHALAMIC TRACT
 Discriminative pathway  location of pain

2. SPINORETICULAR TRACT
 Emotional aspect of pain (“suffering pathway”)

3. DORSAL HORN COLUMN TRACT

 Transmission of visceral pain

4. SPINOMESENCEPHALIC TRACT
• Behavioral response

5. SPINOHYPOTHALAMIC TRACT
 Sensational from the skin, lips & sex organs
Modulasi Modulation
Merupakan interaksi
antara sistem analgesik
endogen (endogen opioid,
seretonergik dan
noradrenergik) dengan
input nyeri yang masuk ke
kornu posterior.
Kornu posterior
merupakan “GATE” yang
dapat ditutup oleh
endogeneous analgesia.
(Gate Controlled Theory)
 SS cortex, hypothalamus, PAG, NRM
 Descend via dorsolateral funiculus to spinal
cord ( projection to lamina I and V )
 3 system
 Opioid systems ( hypothalamus, amygdala, NRM,
DHN )
 Noradrenergic neurons ( LC )
 Serotonergic neurons ( NRM )
 inhibitory process  counterbalance
nociceptive signaling

 Tachykinin (Substance P, Neurokinin A)
Presynaptic neurons Glutamate

Ca2+ Na+ Na+/Ca2+

NK1 NK2 AMPA NMDA

Mg2+
G G
Na+
Ca2+ Ca2+
Depolarisasi

Protein Kinase C
Postsynaptic neurons
40
 A state of spinal neuron hyperexcitability
 Increase responsiveness to innocuous stimuli
 Repeat stimulation C nociceptors  “wind up “
 Changes in DHN
 Reduction threshold response
 Increase magnitude and duration response to stimuli
above threshold
 Expansion DHN receptive field
 Clinically manifest
 Hyperalgesia
 Allodynia
 Persistent pain
 Referred pain
Persepsi Perception
Adalah hasil akhir
dari proses interaksi Pain
Brain
yang kompleks dan Perception

unik yang dimulai

dari transduksi,
transmisi & modulasi
yang menghasilkan
persepsi nyeri yang
amat subyektif
SEROTONIN
NOREPINEPHRINE

43
Terima kasih