ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Demam tinggi sejak 3 hari SMRS (Senin pagi )

KELUHAN TAMBAHAN

• Muntah
• Hidung tersumbat
• Ingus berwarna bening
• batuk
• Pusing
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu (Senin
12/03/2018) pukul 07.00 WIB. Panas dirasakan hilang timbul. Panas turun
sedikit saat pasien diberi parasetamol, lalu panas kembali naik. Suhu tubuh
sempat diukur 39,7 derajat. Panas tidak disertai kejang. Sebelumnya pasien
mengalami batuk pilek 2 minggu yang lalu. Batuk berdahak sejak 5 hari SMRS,
terdengar bunyi grok-grok saat tidur. Pasien muntah sebanyak 4 kali 1 hari
SMRS, berupa makanan dengan jumlah ½ gelas. Pasien tidak nafsu makan dan
minum, tampak lemas. Buang air kecil sedikit
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat penyakit asma disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN

Tidak dalam pengobatan jangka panjang

RIWAYAT ALERGI

Tidak ada alergi obat, makanan, cuaca maupun debu.

RIWAYAT KEHAMILAN IBU
P1A0, lahir dengan UK 39 minggu rutin ANC di dokter spesialis
Tidak ada riwayat trauma/infeksi/sesak saat hamil
Tekanan darah ibu dalam batas normal

RIWAYAT PERSALINAN IBU

An. Lahir SC atas indikasi KPD,
Bayi lahir nangis spontan
Lama rawat 3 hari
BB lahir = 3200 gr
PB lahir = 48 cm
RIWAYAT POLA MAKAN

• ASI eksklusif 6 bulan

• Saat ini pasien sudah makan nasi biasa sebanyak 3x/hari

RIWAYAT PERKEMBANGAN

• Motorik kasar : berdriri

• Motorik halus : memegang ibu jari
• Komunikasi : memanggil mama
• Kemandirian : tepuk tangan
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

• OS tinggal dengan orang tuanya tinggal dengan keluarga inti dirawat oleh ibu sendiri
• Lingkungan bersih dan terdapat udara masuk ke dalam rumah.
RIWAYAT IMUNISASI

Ibu pasien mengatakan melakukan imunisasi dasar secara lengkap sesuai

jadwal di puskesmas.
 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Tampak sakit sedang

KESADARAN

Composmentis

TANDA VITAL

• Suhu : 36.7 oC
• Nadi : 106 x/mnt
• Pernapasan : 48 x/mnt
STATUS ANTROPOMETRI

• BB sebelumya : 7,9 KG
• BB sesudah : 8,5 kg
• TB : 100 cm

STATUS GIZI

TB/U : 100/101 x 100% = 99% (Normal)

BB/TB : 20/19 x 100% = 105% (Gizi baik)
Kesan : Gizi baik
STATUS GENERALIS

Kepala : Normochepal, ubun-ubun belum tertutup, rambut hitam sulit

dicabut
Wajah : Simetris, luka (-), pucat (-)
Mata : Mata cekung, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Refleks Cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)
Hidung : Normonasi, infeksi (-/-) epitaksis ( -/-)
Telinga : Normotia, sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (-), perdarahan gusi (-)
Leher : Pembesaran KGB(-), Pembesaran Tiroid (-)
Tenggorok : sulit dinilai
Paru-Paru
Inspeksi : Simetris ka=ki, retraksi (-)
Palpasi : Tidak ada bagian dinding thorax yang tertinggal, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : BJ 1 & 2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : NTA (+) turgor kembali cepat, hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas Atas
Akral : Hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
CRT : < 2 detik

Ekstremitas Bawah
Akral : Hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
CRT : < 2 detik

Kelenjar Inguinal: Tidak ada pembesaran KGB

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi 13/3/2018 Hasil Nilai Rujukan

Hb 11.2 10.7-13.1

Leukosit 21.02 6.00-17.50

HT 40 35-43

Trombosit 723 229-553

Eritrosit 4,78 3.60-5.20

MCV/VER 83 72-88
 RESUME

An. Perempuan 8 bulan datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS
Senin (12/03/2018) pukul 07.00 WIB, hilang timbul, tidak reda dengan obat
penurun panas, vomitus 4 kali ½ gelas berbentuk makanan, batuk berdahak,
obstruksi nasal,
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum tampak sakit sedang, T:
36,7OC, RR: 20x/menit, HR: 106x/menit. Pemeriksaan fisik ubun-ubun cekung,
mata cekung, mukosa kering
 ASSESMENT

1. Obs febris H3
2. Vomitus
3. ISPA
 DIAGNOSA KERJA

Diagnosis Klinis : ISPA

Differential Diagnosis : obs febris hari ke3 EC bacterial infection
Diagnosis Gizi : Gizi baik
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis Tumbang : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
 TERAPI

 Cairan Maintenance  IVFD RL 14 tpm

 Inj Ceftriaxon 1x1.5 gr
 Inj Ondancentron 3x2 mg
 Paracetamol syr 3x1 cth