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TUBERCULOSIS

Marco A. Cornejo C
Neumólogo
• En el 2015 la OMS advirtió que mas de
MEDIO MILLON de personas estaban
infectadas de TBMDR. De estas 1 de cada 4
pacientes recibia tratamiento para este tipo de
TB.
• La Tuberculosis esta entre las 10
enferm,edades de mas mortalidad en el
mundo ( mas de 1800000 mueren al año)
• Farmacos nuevos : Delamanida y Bedaquilina
CONTACTOS INFECTADOS DE TBMDR EN PERÚ. 1997-2016
En los últimos dos años 26,000 peruanos habrían sido infectados de TBMDR (10 x
año x caso índice)
¿ SE NOS ESTÁ HACIENDO
INCURABLE LA
TUBERCULOSIS ?
• …. Incluso considerando la clara evidencia de que el
pronóstico de los pacientes con TB empeora cuando el
patrón de resistencias de M. TB se incrementa, NUNCA
debería ser aceptado que un caso de TB es INCURABLE.

• TODOS los pacientes con TB, incluso aquellos con TB-


MDR o TB-XDR, siempre pueden tener una posibilidad
de ser tratados y CURADOS usando las estrategias
clinicas y programaticas disponibles en la actualidad.
Bases para el tratamiento de TB
• Asociación de Fármacos :
– La Asociación de Fármacos previene la aparición de
Resistencias, al evitar la selección de los Mutantes
Resistentes Naturales

• Desde un p/v Bacteriológico, con 3 Buenas DSL


puede ser suficiente (Mutantes resistentes
naturales >1015)

• Pero en el terreno muchas veces algunas drogas


están comprometidas, o son Débiles ; por esta
razón, en condiciones un régimen con DSL debe
tener …al menos CUATRO drogas…
Tratamiento para TB sensible
Esquema para TB extrapulmonar con
compromiso del SNC, miliar u osteoarticular
Indicación para pacientes con TB con infección por
VIH/SIDA

• Paciente VIH con TB pulmonar


frotis positivo o negativo
Primera Fase: 2 meses (HREZ)
diario (50 dosis)
• Pacientes VIH con TB
+
extrapulmonar, excepto
Segunda Fase: 7 meses (HR) diario
compromiso SNC y osteoarticular
(175 dosis)
• Pacientes VIH nuevos o antes
tratados (recaídas y abandonos
recuperados)
Retratamiento de la TB
Probabilidad de Resistencias
• Baja-Moderada Probabilidad
Resistencias:
– Recaída Bacteriológica.
– Abandono Total de la
Medicación

• Elevada Probabilidad
Resistencias:
– Fracaso Farmacológico (+%)
– Abandono Parcial de la
Medicación
– Mala Adherencia Continuada y
Regular
Arsenal terapéutico para tratamiento de tuberculosis
Esquema Estandarizado
• Indicación:
– Pcte con factores de riesgo
para TB MDR y en quien por
la severidad de su estado, no
se puede esperar el resultado
de una PS rápida o
convencional para iniciar
tratamiento. Es indicado por
el médico consultor.
• Esquema:
– Primera Fase: 6-8 meses
(EZLfxKmEtoCs) diario
– Segunda Fase: 12-16 meses
(EZLfxEtoCs) diario
Esquemas Empíricos

• Indicaciones:
– Paciente con diagnóstico de TB
resistente según PS rápida.

– Paciente con diagnóstico de TB


resistente según PS convencional
sólo a medicamentos de primera
línea.

– Paciente que es contacto


domiciliario de un caso de TB
resistente y en quien por la
severidad de su estado, no se
puede esperar el resultado de
una PS rápida o convencional
para iniciar tratamiento. En este
caso en el esquema se basa en el
tratamiento del caso índice. Es
indicado por el médico consultor.
Tratamiento individualizado :
Esquemas para TB mono o polirresistente basadas
en las prueba sensibilidad convencional a 1 y 2 línea
Casos de TB MDR/XDR

• Los esquemas serán elaborados por el médico consultor y


revisados posteriormente por el CRER / CER - DISA. En
casos para TB XDR serán elaborados por el médico tratante
de las UNETs y revisados por el CNER.
• El esquema individualizado TB MDR/XDR se
elabora considerando:

– Incluir por lo menos 4 medicamentos antituberculosos de segunda


línea a los que son sensibles o nunca fueron administrados en el
paciente.
– Dentro de ellos debe indicarse una fluorquinolona y un inyectable
de segunda línea.
– Usar etambutol cuando se demuestre que la cepa es sensible.
– La historia de exposición a medicamentos antituberculosos:
– Evaluación detallada de los medicamentos utilizados, dosis
recibidas, historial de adherencia, uso de terapia directamente
observada en boca, otros.
– Los resultados de las PS a medicamentos de primera y segunda
línea disponibles.
• Historial de contactos y perfiles de sensibilidad de medicamentos.

• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.

• Utilizar medicamentos del quinto grupo solamente en los casos de TB


XDR en los que no se puede elaborar un régimen efectivo con
medicamentos de los grupos 1 al 4.
• Los pacientes con TB XDR y aquellos con
indicaciones de medicamentos del quinto
grupo deben:
– Iniciar su tratamiento internados en las UNETs, por lo
menos 2 meses, en ambientes con adecuado control de
infecciones.
– Recibir los medicamentos parenterales por catéteres
subcutáneos de larga duración.
– Al alta hospitalaria, la continuación del tratamiento será en
instituciones o en domicilios acondicionados con medidas
de control de infecciones.
Recuerden: No todos deben
seguir este camino...