RIWAYAT PENYAKIT

SEKARANG

Keluhan Kelemahan
Utama anggota
gerak kiri
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

• Pasien merupakan rujukan dari RS Kustati Solo dengan

keluhan kelemahan anggota gerak sejak 6 jam SMRS,
keluhan timbul mendadak saat pasien sedang mengendarai
sepeda motor. Keluhan kelemahan anggota gerak disertai
bicara pelo dan wajah merot. Menurut keluarga pasien
sering mengeluhkan nyeri kepala sejak lebih dari 3 bulan
SMRS. Keluhan pernah kejang disangkal. Pasien masih sadar
ketika terjadi kelemahan anggota gerak dan bicara pelo.
Pasien dirawat selama 6 hari di RS Kustati dan dilakukan CT
Scan Kepala, kemudian pasien dirujuk ke RS Dr Moewardi.
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

• Riwayat keluhan serupa : disangkal

• Riwayat hipertensi : (+) sejak 18 tahun yang lalu
• Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
• Riwayat sakit jantung : disangkal
• Riwayat sakit ginjal : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat sesak napas : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

• Riwayat sakit serupa : disangkal

• Riwayat hipertensi : (+)
• Riwayat sakit gula : disangkal
• Riwayat sakit paru : disangkal
• Riwayat sakit jantung : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN

• Riwayat makan : pasien makan 3x sehari dengan

nasi, lauk pauk, dan sayur.
• Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal
• Riwayat merokok : (+)
• Riwayat minum minuman keras : disangkal
• Riwayat minum jamu : disangkal
• Riwayat olah raga teratur : jarang
 RIWAYAT SOSIAL
EKONOMI

• Pasien adalah seorang laki-laki berusia 43 tahun. Pasien

adalah seorang wiraswasta. Pasien tinggal dengan seorang
istri, dan 4 orang anak di rumah sendiri dan berobat dengan
menggunakan fasilitas BPJS.
PEMERIKSAAN FISIK (13
SEPTEMBER 2017)

Keadaan Umum sakit ringan, compos mentis GCS E4V5M6, kesan gizi
cukup
Tanda Vital TD : 180/100mmHg
Nadi : 93x/ menit
RR : 21x/menit
Suhu : 37.0°C (per axiller)
VAS : 0
Status gizi BB : 65 kg
TB : 165 cm
BMI : 24 kg/m2
Kesan : status normoweight
 Kepala: mesocephal, atrofi m. temporalis (-), rontok (-)
Thoraks: normochest, simetris, retraksi intercostal (-),
Mata: Ptosis (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik
sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-), KGB
(-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), edema palpebra (-
supraklavikuler (-/-), KGB
/-), strabismus (-/-), eksopthalmus (-/-)
infraklavikuler (-/-).
Mulut: mukosa basah (+), sisi kiri mulut merot
Jantung:
I : Iktus cordis tak tampak
P : Iktus cordis tak teraba, tak kuat angkat Leher:
JVP R+2 cm, trakea di tengah, KGB
P : Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
membesar (-)
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea
parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra Abdomen:
I : Dinding perut sejajar dinding dada, ascites (-),
Batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm lateral linea striae (-), ikterik (-)
mediaclavicularis sinistra A : Bising usus (+) 12x/menit, bruit hepar (-), bising
Batas jantung kesan melebar epigastrium (-)
P : Timpani, ascites (-)
A: Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising P : nyeri tekan (-), distended (-), , hepar dan lien tak
(-) gallop (-). teraba
Pulmo:
I: normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama Ekstremitas:
dengan dada kiri
- -
P: fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiri. Akral dingin
P: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI - -
linea medioclavicularis dextra et sinistra
Edema - -
A: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), - -
krepitasi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• STATUS NEUROLOGIS
• Kesadaran : GCS E4M5V6
• Fungsi luhur : dalam batas normal
• N.CRANIALIS
• N.II : Tajam penglihatan kesan baik, lapang pandang
kesan baik. Kesan tidak didapatkan buta warna
• N.III, IV,VI : Ptosis (-/-), Strabismus, (-) Nistagmus (-)
Gerakan bola mata dalam batas normal
Pupil : bulat, aniskokor, kanan Ø 3 mm dan
kiriØ 3mm
Refleks cahaya langsung : +/+
 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran GCS E4M5V6

Fungsi luhur dalam batas normal

N.CRANIALIS

N.II Tajam penglihatan kesan baik, lapang pandang

kesan baik. Kesan tidak didapatkan buta
warna

N.III, IV, VI Ptosis (-/-), Strabismus, (-) Nistagmus (-)

Gerakan bola mata dalam batas normal

Pupil : bulat, aniskokor, kanan Ø 3 mm dan
kiriØ 3mm
Refleks cahaya langsung : +/+

N.V : Sensibilitas : V.1: baik

V.2: baik
V.3: baik
Membuka dan menutup mulut : baik
Menggigit : baik
 STATUS NEUROLOGIS

N.VII Kerutan dahi : tidak simetris kanan dan kiri

Menyeringai : plika nasolabialis dextra lebih
datar
N.VIII Pendengaran: mendengar suara bisikan, kanan
dan kiri baik

N.IX, X Disfonia (-)

Arcus faring : simetris
Uvula : ditengah
N.XI Mengangkat bahu: kanan lebih tinggi daripada
kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG

FOTO THORAKS PA (11 SEPTEMBER 2017)

Foto Thorax AP
Cor : Besar dan bentuk membesar dengan
CTR 63% tampak dilatasi arcus aorta
Pulmo :Tampak infiltrat di parahilar sinistra
Sinus costrophrenicus dekstra tajam sinistra
tumpul
Hemidiaphragma dekstra sinistra normal
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
1. Cardiomegaly disertai elongation aorta
2. Pneumonia
3. Efusi pleura sinistrania
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

CTSCAN KEPALA TANPA KONTRAS (2 SEPTEMBER 2017)

Tampak lesi hiperdens densitas darah dan

perifokal edema di subkorteks lobus dan
sulcus parietotemporalis kanan
Batas white dan grey matter kabur
Gyrus dan sulcus merapat
Ventrikel dan cistern sempit
Midline shifting ke kiri 3 mm
Orbita, sinus paranasalis dan mastoid tak
tampak kelainan
Septum deviasi ke kiri dan hipertrofi konka
nasi kanan
Kesimpulan :
ICH di lobus temporal kanan (uncommon
site) suspecttumoral hemorrhage dd
malformasi vaskuler
Brain edema
Tak tampak herniasi
 ASSESSMENT

• Klinis : Hemiparese sinistra UMN, parese N.VII sinistra

• Topis : Subcortex dekstra
• Etiologi : Stroke suspek SH dd SNH
 PLAN

• Head up 30O
• O2 2 lpm via nasal kanul
• IVFD Ringer Lactat 20 tpm
• Inj. Mecobalamin 500 mcg /12 jam IV
• Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam IV
• Inj. Manitol 100cc/8jam
• Plan : Lab, foto thoraks AP, mondok di unit stroke, konsul
paru
TERIMA KASIH