Laporan kasus asuhan keperawatan pada gangguan

rasa aman dan nyaman akibat nyeri dengan pre OP

dan post OP batu empedu di ruang geranium RSUD
PANDARANG BOYOLALI

DISUSUN OLEH :
1. MUFID BANGKIT ( P27220015 157)
2. ROYANTORO ( P27220015 168)
3. SINDHUNG AGRA S ( P27220015 170)
4. TINO PUTRA P ( P27220015 173)
5. ZUVITA TAHTA ( P27220015 178)

POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN AKIBAT
NYERI DENGAN PRE OPERASI DAN POST OPERASI BATU EMPEDU DI RUANG
GERANIUM RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : Sabtu, 25 juni 2016
Waktu : 14.00 WIB
Ruang/RS : Geranium/ RSUD Pandan Arang Boyolali

Biodata
Identitas pasien
Nama : Ny.S
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pendem RT 03/ RW 03 tegalsari, karanggede, boyolali
No. Register : 134299910
Diagnosa Medis : Colelitiasis
• Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pendem RT 03/ RW 03
tegalsari, karanggede,
boyolali
Hubungan dengan pasien : Anak
B. Keluhan Utama
Pre operasi
Pasien mengatakan nyeri pada perut.
Pengkajian nyeri :
P : nyeri pada abdomen bagian bawah
Q : nyeri seperti berdenyut
R : di abdomen bagian bawah
S :4
T : Nyeri hilang timbul
Post operasi
Klien mengatakan 2 jam setelah selesai operasi, ia merasakan nyeri
di bagian abdomen yang baru saja di bedah.
Pengkajian nyeri :
P : post operasi benjolan
Q : perih, seperti di gores dengan benda tajam
R : Di abdomen
S : 10
T : nyeri terus-menerus
C. Riwayat Keperawatan
• Riwayat Keperawatan Sekarang dan Catatan Masuk
Pasien datang dengan mengeluh nyeri perut
bawah, lemas, perut sakit.
• Riwayat Keperawatan Dahulu
Ny S mengatakan dahulu pernah berobat ke
dokter dengan keluhan nyeri perut dan lemas
• Riwayat Keperawatan keluarga
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah
mempunyai riwayat penyakit herediter maupun
menular.
D. PolaFungsional (Gordon)
1. Pola Manajemen Kesehatan
Sehat menurut pasien adalah sehat jasmani
dan juga sehat rohani. Hal tersebut sangat
penting baginya karena jika dalam keadaan
sehat, pasien dapat melakukan segala aktivitas.
Apabila pasien sakit, biasanya pasien pergi ke
puskesmas dekat rumah. Namun bila sakitnya
agak parah pasien biasanya pergi ke dokter atau
ke poliklinik di rumah sakit.
2. Pola nutrisi
- Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari dengan porsi sepiring
habis, pasien minum air putih dan teh manis.
- Saat sakit
Pasien makan 3x sehari dengan porsi sepiring
habis, pasien minum air putih dan teh manis.
3. Pola aktifitas
- Sebelum sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan √

Minum √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulansi √

Naik tangga √

Keterangan := 0 : Mandiri, 1 : Di bantu sebagian, 2 : Di bantu orang lain, 3

: Di bantu orang dan peralatan 4 : Ketergantungan / tidak mampu
- Selama sakit
Pre operasi
Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan √

Minum √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulansi √

Naik tangga √

Keterangan := 0 : Mandiri, 1 : Di bantu sebagian, 2 : Di bantu orang lain, 3 : Di

bantu orang dan peralatan 4 : Ketergantungan / tidak mampu
Post operasi
Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan √

Minum √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulansi √

Naik tangga √

Keterangan := 0 : Mandiri, 1 : Di bantu sebagian, 2 : Di bantu orang lain, 3 : Di

bantu orang dan peralatan 4 : Ketergantungan / tidak mampu
4. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan, sebelum sakit biasanya
tidur selama 7 jam per hari, tidur pukul 21.00 dan
bangun pukul 03.00, tidak mengalami kesulitan
untuk tidur dan tidak pernah terjaga atau
terbangun saat malam hari. Saat sakit, pasien
mengatakan memiliki pola tidurnya berbeda
dengan biasanya. Jika rasa nyeri pada perut itu
timbul Ny.S merasa sulit untuk tidur, biasanya ia
menonton televise jika dirumah. Ketika dirumah
sakit setelah operasi, ia juga merasakan nyeri dan
sulit tidur. Namun, setelah diberi obat anti nyeri
biasanya nyerinya hilang dan ia bisa tidur. Ia tidur
dari jam 22.00 WIB dan terbangun pada pukul
04.00 WIB.
5. Pola mekanisme koping
Ny.S mempunyai mekanisme koping yang
baik Ia menganggap bahwa penyakit yang
sedang di deritanya saat ini adalah ujian dari
Allah SWT. Ia tidak terlalu stress memikirkan
penyakitnya karena semuanya ia pasrahkan
kepada Allah SWT. Ia juga merasa semangat
dengan adanya dukungan keluarga yang selalu
berada disampingnya saat ia sedang dalam
keadaan sakit.
6. Pola keyakinan dan kepercayaan
Klien berdoa agar segera diberi kesembuhan.
7. Pola kognisi/ perceptual
Klien dapat berbicara dengan lancer dan tidak terjadi penurunan
indra dan daya ingat.
Pre operasi
P : nyeri pada perut
Q : nyeri seperti berdenyut dan tertekan merasa lelah nyeri
ketika merubah posisi
R : daerah abdomen
S :4
T : nyeri hilang timbul
Post operasi
P : nyeri pada luka post OP
Q : perih seperti di gores benda tajam
R : daerah abdomen
S : 10
T : nyeri terus menerus
8. Pola seksualitas
- Sebelum sakit
Klien berjenis kelamin perempuan dan
sudah menikah
- Saat sakit
Klien berjenis kelamin perempuan dan
sudah menikah
9. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan sebelum dan sesudah
sakit hubungan dengan keluarga dan
tetangganya baik, saat sakit banyak yang
menjenguk.
10. Pola konsep diri
– Gambaran diri : klien tidak merasa malu dengan penyakitnya
– Ideal diri : klien berharap bisa cepat sembuh dan kembali ke
rumah dan keluarganya
– Harga diri : klien adalah seorang yang dicintai oleh keluarganya
– Peran diri : klien mengatakan bersedih karena tidak bisa
berkumpul dengan keluarga
– Identitas diri : cobaan dari tuhan dan klien selalu ingin jadi orang
baik

11. Pola eliminsasi

- Sebelum sakit
BAK : frekuensi 1-3x sehari, warna kuning, bau khas urine
BAB : frekuensi 1x sehari, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas
feses
- Saat sakit
BAK : frekuensi 1-3x sehari, warna kuning, bau khas urine
BAB : belum bisa BAB selama 15 hari
B. Pemeriksaan fisik (6B)
– Keadaan umun : lemah
– Tingkat kesadaran : composmentis
– Pasien tampak lemah dan pucat, menahan nyeri
– Tanda – tanda vital
TD : 140/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,6 o C
– Pemeriksaan fisik
• Kepala
Rambut : tipis, pendek, bersih
Mata : sclera putih
Hidung : normal, simetris
Telinga : tidak ada kelainan, bersih
Mulut : tidak caries, tidak ada gigi palsu, tidak ada gigi lepas
Leher : mobilitas leher bagus
- Dada
Bentuk : simetris
Suara nafas : normal
- Abdomen
• Pre operasi
I : simetris, tidak ada bekas OP
Pa : ada nyeri tekan
P : tympani
A : suara bising usus 12x/menit
• Post operasi
I : simetris, ada bekas OP
Pa : ada nyeri tekan
P : tympani
A : suara bising usus 12x/menit
- Genetalia
Pre operasi : tidak terpasang kateter
Post operasi : terpasang kateter
- Ekstermitas
Atas : terpasang infus
Bawah : tidak ada sianosis, edema
C. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan metod

HEMATOLOGI
Hematologi paket
PT 12,7 dtk 12-16 electronic impedence
INR 0,920 /uL 4800-10800
APTT 27,5 dtk 26-42
KIMIA
Albumin 3.8 L g/dL 3.8-5.4
ELEKTROLIT
Natrium 139 mmol/L 135-148 ISE
Kalium 3.4 L mmol/L 3.5-5.3 ISE
Cholride 102 mmol/L 98-107 ISE
Lain-lain
BHP2
2. Foto kecil A/ Thorax
Thorax : AP, simetris, inspirasi dan kondisi cukup . Hasil:
Tampak corakan bronchovaskuler dalam batas normal
Kedua sinus costofrenicus lancip
Kedua diafragma licin
Cor : CTR> 0.5
Tidak tampak kelainan pada system tulang yang tervisualisasi
Kesan
- Pulmo dalam batas normal
- System tulang yang tervisualisasi

F. PROGRAM TERAPI
Parenteral : RL 20 tpm
Injeksi : injeksi ceftriaxon 1gr/ 12 jam
injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
injeksi ranitidine 50 mg/12jam
G. DATA FOKUS
- DATA SUBYEKTIF
Pre operasi : Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah
Post operasi : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
- DATA OBYEKTIF
• Pre operasi :
P : nyeri pada abdomen bagian bawah
Q : nyeri seperti berdenyut dan tertekan merasa lebih nyeri ketika merubah posisi
R : pada bagian abdomen
S : Skala nyeri 4
T : nyeri terjadi hilang timbul
TTV :
TD : 140/80
Suhu : 36,6
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
• Post operasi :
P : nyeri pada perut post operasi batu empedu
Q : nyeri seperti berdenyut
R : pada bagian abdomen
S : skala nyeri 10
T : nyedi dirasakan terus menerus
• ANALISIS DAN SINTETIS DATA
No. Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi

1. 25 Juni 2016, DS : Pre operasi, klien mengatakan merasa Gangguan kebutuhan rasa nyaman Agen injuri fisik
pukul nyeri di abdomen bagian bawah. ( nyeri )
14.00 WIB DO :
P : nyeri pada abdomen bagian bawah
Q : nyeri seperti berdenyut dan tertekan
merasa lebih nyeri ketika merubah posisi
R : pada abdomen bagian bawah
S : Skala nyeri 4
T : nyeri terjadi terus menerus
TTV : TD : 140/80
Suhu : 36,6
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
2. 27 juni 2016, DS : Post operasi, klien mengatakan merasa Pembedahan Terputusnya kontinuitas nyeri
. pukul 08.00 nyeri pada luka operasi
WIB DO :
P : nyeri pada perut post operasi batu empedu
Q : nyeri seperti berdenyut denyut
R : pada bagian abdomen
S : skala nyeri 10
T : nyedi dirasakan hilang timbul
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik -
- Nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi
ditandai dengan pasien merasakan nyeri pada
luka OP
J. INTERVENSI
No Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional
DX.

Setelah dilakukan pengkajian 1x24 • Monitor TTV • mengetahui

jam di harapkan pre OP: • Observasi reaksi perkembangan
1. TTV dalam rentang normal non verbal dari kondisi pasien
2. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan • Memberi
menggunakan teknik non pasien kenyamanan bagi
farmakologis • Berikan posisi yang pasien
3. Mengatakan rasa nyaman nyaman bagi pasien • membantu pasien
setelah nyeri berkurang • Ajarkan teknik non dalam mengontrol
farmakologis nafas nyeri
dalam relaksasi, • memberi
distraksi, kompres kenyamanan bagi
hangat/ dingin pasien
• Kolaborasi dengan • mengetahui tingkat
dokter pemberian nyeri ( keparahan
obat yang dirasakan
pasien )
No Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional
DX.

Setelah dilakukan pengkajian 1x24 • Monitor vital sign • mempermudah

jam di harapkan pre OP: • Kaji karakteristik dalam tindakan
1. TTV normal (PQRST) dan derajat pengobatan nyeri
2. Nyeri dan tegang di perutnya nyeri pasien
berkurang • Beri posisi semi • memberikan rasa
3. Dapat melakukan tindakan untuk fowler/ nyaman nyaman
megurangi nyeri • Ajarkan relaksasi ( • mempercepat
nafas dalam ) perbedaan nyeri
Anjurkan pasien
istirahat cukup
• Kolaborasi
pemberian
analgetika
 k. implementasi
No Hari/ tanggal, jam Implementasi Respon pasien
TTD
DX

1,2 Sabtu, 25 juni 2016 • Monitoring •DS : pasien

14.00 TTV mengatakan
bersedia
DO :
TD : 140/80
N : 88
Suhu : 36,6
RR : 22
1. 14.30 • Mengkaji
nyeri, lokasi,
tipe durasi
frekuensi
nyeri
DS :
P : pasien
megatakan nyeri di
abdomen bagian
bawah
Q : nyeri seperti
berdenyut dan
tertekan merasa
lebih nyeri ketika
merubah posisi
R : di abdomen
bagian bawah
S : skala nyeri 4
T : Nyeri terjadi
terus
DO : pasien tampak
meringis menahan
nyeri , pasien
tampak
lemah
1. 15.00 • Mengajarkan DS : pasien
teknik relaksasi mengatakan
lebih rileks
DO : pasien
kooperatif
1. 16.00 • Kaji tingkat DS : pasien
nyeri mengatakan
bersedia
DO : Skala nyeri
4
1,2 16.30 • Memberikan DS : pasien
posisi yang mengatakan
nyaman dan nyaman dengan
suasana yang berbaring
tenang DO : pasien
tampak nyaman
dan tidak
terganggu
suasana
1,2 18.00 •Kolaborasi DS : pasien
dengan dokter mengatakan
dalam bersedia
1,2 Senin, 27 juni 2016 • Monitoring DS : pasien
08.00 TTV mengatakan
bersedia
DO :
TD : 150/90
N : 88
Suhu : 36,4
RR : 22

1. 08.30 • Mengkaji DS :
nyeri, lokasi, P : pasien
tipe durasi megatakan nyeri
frekuensi nyeri di abdomen
bagian bawah
Q : nyeri seperti
berdenyut dan
tertekan merasa
lebih nyeri
ketika merubah
posisi
 R : di abdomen
bagian bawah
S : skala nyeri 4
T : Nyeri terjadi
terus
DO : pasien
tampak meringis
menahan nyeri ,
pasien tampak
lemah

1. 09.00 • Mengajarkan teknik DS : pasien

relaksasi mengatakan
lenih rilkes
DO : pasien
kooperatif
1. 09.30 • Kaji tingkat nyeri DS : pasien
mengatakan
bersedia
DO : Skala nyeri
4
1,2 11.00 •Memberikan posisi yang DS : pasien
nyaman dan suasana yang mengatakan
tenang nyaman dengan
berbaring
DO : pasien
tampak nyaman
dan tidak
terhanggu
suasana
1,2 14.00 • Kolaborasi dengan dokter DS : pasien
dalam pemberian obat : mengatakan
ranitidine dan ceftriaxon bersedia
DO : obat
masuk melalui
IV
No. DX Tanggal/jam Tindakan Keperawatan TTD

1. Sabtu S : Pasien mengatakan nyeri perut

25 Juni 2016 O : Pasien tampak menahan nyeri
14.00 WIB P : Nyeri abdomen kanan bawah,
hipogastric
Q : Seperti berdenyut dan tertekan
R : Abdomen bagian bawah kuadran
kanan
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitoring TTV
- Ajarkan teknik relaksasi
- Beri posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat
Injeksi ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam
Injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam
2. Senin S : Pasien mengatakan nyerinya masih terasa
27 juni 2016 O : Pasien tampak menahan kesakitan
08.00 WIB P : Perut nyeri
Q : Terasa perih
R : Abdomen bagian bawah kuadran kanan
S : Skala nyeri 10
T : Nyeri terus menerus
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- monitoring ttv
- ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- beri posisi semi fowler
- Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
terimakasih

D iv keperawatan poltekkes surakarta

1. Kenapa skala nyeri 10?
2. Pengertian hipogastrik