Anda di halaman 1dari 96

Universidad de Oriente

Núcleo Anzoátegui
Escuela de Ciencias de la Salud
Departamento de Pediatría

Paludismo y Kala-azar
Profesor: Presentado por:
Dr. Ysmael Viñoles Minguet R., Maried
Rodríguez L., Javier
Rodríguez M., José Carlos
Rojas, Victor
Rojas, María Gabriela

Barcelona, febrero de 2011


María Gabriela Rojas
Paludismo
Malaria proviene del italiano medieval mala aria (mal aire); en
español se le llama también Paludismo, del latín palus,
«pantano».
Plasmodium Falciparum. Plasmodium Malariae

Plasmodium Ovale Plasmodium Vivax


Vectores
Epidemiología
• La OMS ha estimado que cada año ocurren entre 300 y 500 millones de
nuevos casos clínicos y hasta 2,7 millones de muertes.

• Actualmente la transmisión malárica en Venezuela se localiza en tres focos


que ocupan 23 % del territorio nacional:

Monagas
Sucre
El foco oriental
Anzoátegui
La parte occidental de Delta Amacuro.
Epidemiología
Barinas.
Mérida.
Portuguesa.
Bolívar.
La parte occidental
Amazonas.
Apure.El foco El foco
occidental
Yaracuy. meridional Parte oriental de Apure.
Delta Amacuro.
Zulia.
Trujillo.
Táchira.
Epidemiología
• En Venezuela durante las últimas tres décadas el mayor número de casos
de esta enfermedad se ha registrado en: Bolívar, Sucre y Amazonas.

• En el año 2008 se presentaron 32.037 casos, con una tasa de 180 por
100.000 habitantes.

• En el año 2009, en el país se reportaron 35.725 casos de malaria de los


cuales el 99,38% (35.505 casos) fueron diagnosticados en los estados
Amazonas, Bolívar, Delta Amacuro, Sucre y Anzoátegui

• La Fórmula parasitaria para este año fue de 75,4% a P. vivax, 21,6% a P.


falciparum y 2,9% de infecciones asociadas de esas dos especies.
Epidemiología
• Para el año 2010, en el primer trimestre del año, los casos de malaria en el
estado Bolívar aumentaron un 138%, en comparación con el mismo período
del año anterior.

• El 3 de abril de 2010 se registraron en el país 12.717 casos de malaria, muy


por encima de los 4.917 del primer trimestre de 2009, según se desprende
del boletín epidemiológico semanal.

• En la semana Nº 14 de 2010 se diagnosticaron 1.380 casos de Malaria en


el país, 1.358 autóctonos,22 casos importados del exterior (Guyana η= 10,
Colombia η=8 y Haití η=4), reportados desde los estados Zulia, Táchira,
Amazonas, Bolívar, Carabobo y Dto.. Capital.
Inmunología
Hemoglobina S

Hemoglobina F

Deficiencia de la Glucosa
Genes 6-fosfato deshidrogenasa

Talasemia

Negatividad al Grupo
sanguíneo Duffy
INMUNIDAD ADQUIRIDA.

Sucesivas infecciones

Diferentes cepas de Plasmodium

Confieren una inmunidad parcial

Inmunidad humoral y celular

Disminución del número y


gravedad de las crisis palúdicas.
INMUNIDAD PASIVA.

Transferencia placentaria

Inmunoglobulina G

Predominante en la sangre

Sintetizada en respuesta a invasión de Agentes


extraños

Única inmunoglobulina que atraviesa la


placenta

Confiere protección al lactante

A los 3 meses de nacido comienza a decaer esta


inmunidad
Victor Rojas
Ciclo de Vida

Ciclo Esporogonico
Sexual

Ciclo Esquizogonico
Asexual

Fase Eritocítica Fase Exoeritrocítica


Ciclo de Vida
Afinidad por
los eritrocitos

P. falciparum ataca a P. malariae ataca


todos los eritrocitos eritrocitos maduros
de todas las edades

P. vivax ataca
principalmente a P. ovale ataca
reticulos y eritrocitos eritrocitos maduros
jovenes
Ciclo de Vida
ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS

P. vivax eritrocitos P. falciparum eritrocitos P. malariae eritrocitos


hipertroficos e normales hiportroficos e
hipocromicos hipecromicos

•Perdida de elasticidad
•Citoadherencia
•Aumento de fragilidad
•Trasporte de O2
disminuido
•Liberación de toxinas y
antígenos
Clínica
• Plamodium vivax 12 – 17 días

• Plamodium falciparum 9 – 14 días


Asintomáticos
• Plamodium ovale 16 – 18 días

• Plamodium malariae 18 – 40 días

Escalofríos

Acceso Palúdico Fiebre Alta

Diaforesis
Clínica
Escalofríos Acompañado o precedido de malestar general,
nauseas, vómitos, astenia y sensación de frio
15min - 1 h intensa con Castañeteo de los dientes.

Fiebre Alta Coincide con la ruptura de los esquizontes.

• Plamodium vivax TERCIANA BENIGNA


48 Horas
• Plamodium falciparum TERCIANA
MALIGNA 72 Horas
•Plamodium malariae CUARTANA
Clínica
Diaforesis Sudoración intensa que empapa las sabanas.
Caída de la temperatura en crisis.
Sensación de mejoría.

Periodos de Apirexia

24 Horas en la Fiebre Terciana

48 Horas en la Fiebre Cuartana


Clínica
Niños mayores de 2 meses
•Febrícula
•Cefalea
•Fiebre mayor a 40º
•Cefalea
•Somnolencia
•Nauseas
•Vómitos
•Diarrea
•Palidez
•Cianosis
•Esplenomegalia
•Hepatomegalia
• Ictérica
•Anemia
•Trombocitopenia
Clínica
COMPLICACIONES

Producidas por P. falciparum.

Pulmonares
Renales
Coagulacion Intravascular diseminada

Malaria cerebral

Mortalidad de 20 a 40%. Ceguera cortical


Rara vez deja secuelas Retardo mental
Parasitemia mayor a 5% Síndrome convulsivo severo
Ataxia
Malaria Cerebral
PATOGENIA

Hipótesis mecánica Hipótesis humoral

Interacción especifica entre proteína de Parasito


membrana eritrocitica de P. falciparum
(PfEMP-1) y ligandos de células Toxina malarica
endoteliales, como ICAM-1 o E-
selectina . Disminución del flujo Macrofagos Liberacion IL1 y FNT – α
sanguíneo microvascular Hipoxia
Sobreexpresion de ICAM 1 y produccion
incontrolada de NO

Adhesion endotelial

Hipoxia isquemia Tisular


Malaria Cerebral
CLÍNICA

• Descenso del nivel de conciencia


• Somnolencia con intensa cefalea
• Confusión
• Delirium
• Alucinaciones
• Coma Profundo
• Fiebre de 41 a 42 ºC
• Convulsiones
• Miosis o Asimetría pupilar
• Hemorragias retinianas
• Reflejos osteotendinosos
abolidos
• Signo de Babinski
• Aumento de la presión del LCR
Diagnóstico Diferencial
• Fiebre Tifoidea
• Sepsis
• Meningitis
• Hepatitis
• Pielonefritis
• Absceso hepático amebiano
• TBC
• Fiebre Amarilla
• Gripe
• Fiebre recurrente
Javier Rodríguez
Diagnóstico
FROTIS GRUESOS Y DELGADOS DE SANGRE
Diagnóstico
• Inmunofluorescencia indirecta

• Hemaglutinacion pasiva

• Analisis inmunoabsorbente de fijacion de proteinas


Diagnóstico
• Otros datos de laboratorio
– Eritrocitos
– Leucocitos
– Bilirrubina no conjugada
– Gammaglobulinas
– Sifilis +
Diagnóstico Diferencial
• Tuberculosis

• Enfermedades febriles
Complicaciones y secuelas
• Paludismo cronico
– Anemia y debilidad
– Rotura de bazo
– Enteritis
– Neumonia
– Encefalitis
• Hemolisis intravascuar
• Sindrome nefrotico
• Paludismo en embarazadas
Prevención
• Profilaxia generalizada para zonas endémicas
• Viajes a zonas endémicas
• Administrar fármacos que supriman la esquizogonia y los síntomas.
– Cloroquina

Dosis en porciones de una tableta de 250 mg


Edad (años) dosis
<1 ¼
1a3 ½
4a8 ¾
9 a 14 1
15> 2

– Proguanil 2 a 3 mg/kg/dia
Prevención
– Amodiaquina 7,5 mg/kg/semana
– Pirimetamina o,5 mg/kg/semana
– Pirimetamina + sulfadoxima

Expresada como porciones de una tableta de 25/500mg

Edad (años) dosis


<1 1/8
1a3 ¼
4a8 ½
9 a 14 ¾
15> 1

– Profilaxia para vectores


Tratamiento
• Cualquier niño con fiebre no explicable o en coma, con antecedentes de
viajes a zonas endémicas, transfusiones de sangre o inyección ilícita de
drogas debe considerarse palúdico

Medidas especificas: cloroquina o quinina


cloroquina + primaquina

1) Fosfato de cloroquina 10 mg/kg y 5 mg/kg - 6,18 y 24h


2) Quinina, pirimetamina y sulfadiacina
a)sulfato de quinina25 mg/kg/dia entre 3 x 3
+pirimetamina <10 kg – 6,25 mg/dia
10 a 20 kg – 12,5 mg/dia
21 a 40 kg – 25 mg/diax
>41 kg – 25 mg 2 en 24h x 3
+sulfadiacina 100 a 200 mg/kg/dia 4 x 5
Tratamiento
b)diclorhidrato de quinina: 8 mg/kg diluidos en 100 ml - 2 a 4h
repetir 8h y no exceder 25 mg/kr/dia

3) Fosfato de primaquina: 1 x 14d / <10 kg – 2 mg


10 a 20 kg – 4 mg
21 a 40 kg – 6 mg
41 a 55 kg – 10 mg
>55 kg – 20 mg
4) Mefloquina : 2 mg/kg

Medidas generales: Líquido


Control de la fiebre
Sulfato ferroso
José Carlos Rodríguez
Kala-azar
DEFINICIÓN
Grupo de enfermedades causadas por protozoos del género Leishmania.
Antropozoonosis que llega al hombre por la picadura de insectos infectados.

Le leishmaniasis visceral es una infección diseminada a vísceras. Fue


inicialmente conocida en India en donde se le dio el nombre de kala-azar
(enfermedad negra).

TAXONOMÍA

Phylum Protozoo
Subphylum Sarcomastigosphora
Clase Flagelados
Orden Protomonadina
Familia Trypanosomatidae
Género Leishmania
Especies: donovani, infantum, chagasi,
tropica, mexicana y brazilensis
Agentes Etiológicos
Los protozoos causantes de la infección en el hombre, pertenecen a la
familia Trypasonomatidae y género Leishmania.

La Leishmania trópica Leishmaniosis cutánea

La Leishmania braziliensis Leishmaniosis cutáneo-mucosa

Leishmania donovani Leishmaniosis visceral

En Venezuela fue identificada la L. chagasi (= L. infantum) en muestras de


pacientes y perros procedentes del estado Nueva Esparta y Trujillo
Epidemiología
Es endémica en 88 La prevalencia mundial es
países y la población de de 12 a 14 millones de
riesgo es de 350 pacientes y la incidencia es
millones de personas de 1.5 – 2 millones de
casos nuevos por año

La leishmaniasis visceral
presenta su mayor
El 90% de los casos de
prevalencia a nivel
leishmania visceral se
mundial en América del
presentan en Bangladesh,
Sur, en el Sur de Europa,
Brasil, India, Nepal y Sudán.
África central y Asia
Epidemiología

De todos los casos de leishmania visceral, el porcentaje de pacientes


pediátricos es variable, siendo desde 28% en Francia, 60% en Brasil, 70% en
Albania y hasta un 80% en Venezuela.
Epidemiología
• Sólo pueden hacerse estimaciones sobre la tasa mundial de
mortalidad por leishmaniasis visceral, porque en muchos países no
es una enfermedad de notificación obligatoria o a menudo no se
diagnostica, especialmente donde no hay acceso a la medicación.

• En algunos casos, por razones culturales o por falta de acceso al


tratamiento, la tasa de letalidad de las mujeres es tres veces
superior a la de los hombres.
Epidemiología
El número de casos va en aumento, sobre todo por:

• El incremento gradual de la transmisión en las ciudades.

• El desplazamiento de las poblaciones.

• La exposición de personas que no son inmunes a esta enfermedad.

• El deterioro de las condiciones sociales y económicas en las zonas


urbanas periféricas.

• La malnutrición (con el consiguiente debilitamiento del sistema


inmunitario).

• La coinfección por el VIH. En 34 de los 88 países endémicos se han


comunicado casos de coinfección.
Epidemiología

Foco Central

Foco Occidental

Foco Oriental
Epidemiología

• En Venezuela, desde el año 1.995 hasta el 2.000 se registraron 242


casos en 12 entidades federales: Anzoátegui, Aragua, Bolívar,
Carabobo, Cojedes, Falcón, Guárico, Lara, Nueva Esparta,
Portuguesa, Sucre y Trujillo.

• La tasa de incidencia registrada para Venezuela fue de 0.2 casos por


100.000 habitantes

• Los estados con mayor tasa de incidencia fueron Nueva Esparta,


Anzoátegui, Lara, Sucre y Trujillo, con tasas variables entre 3.0 y 0.4
por 100.000 habitantes por año.
Epidemiología

• La letalidad para ese período en el país fue de 7.85%, con extremos


de 17.6% en 1.998 y 4.4% en 1.996

• Los menores de 15 años representan el


80.6% de casos y el 67.7% están por
debajo de los 4 años, lo que significa
que el mayor número de pacientes con
leishmaniasis visceral son niños.
Epidemiología

• Zerpa et al. (2003) publicaron los resultados de encuestas serológicas


realizadas a 3.025 perros delos estados Guárico, Nueva Esparta,
Carabobo, Yaracuy, Falcón, Aragua, Sucre, Cojedes, Anzoátegui, Lara,
Portuguesa, Trujillo y Bolívar. Mostraron 13.2% de positividad con el
antígeno rK39.

• Nueva Esparta: 28.5%. Lara con 6.8%.

• Se observó ausencia de perros positivos en


Carabobo, Portuguesa, Yaracuy y Bolívar.
Epidemiología

• Hasta la fecha de 1.996 se han registrado aproximadamente 500 casos


de Leishmaniasis visceral en Venezuela, la mayoría en niños menores
de 10 años.

• Se sospecha que el vector es L. longipalpis, ya que algunos ejemplares


se infectaron después de alimentarse sobre un perro naturalmente
infectado.

• Se considera que el perro es el reservorio doméstico principal. De


2.276 perros examinados durante un estudio, 52 aparentemente tenían
Leishmania.

• Se piensa que la Leihmania visceral se presenta esporádicamente, con


muy baja endemicidad, en casi todos los estados de Venezuela.
Epidemiología

En general, los pacientes tropiezan con serios problemas logísticos


para acceder al tratamiento:

• La gran distancia que los separa de los centros de tratamiento

• La falta de medios de transporte

• La inasequibilidad del tratamiento

• La grave carga financiera que supone su costo


Ciclo de Vida
Vectores

La transmisión del parásito desde el animal


hacia el hombre se hace por la picadura de la
hembra del género Lutzomyia que tiene los
promastigotes infectantes en su aparato
picador. Se conocen también con el nombre
de flebótomos o flebotomíneos por pertenecer
a la familia Psychodidae, subfamilia
Phlebotominae.
Reservorios

El reservorio principal son los perros,


especialmente los vagabundos que presentan
síntomas parecidos a los del niño enfermo.
Otros reservorios: Didelphis marzupialis
(rabipelado), primates.
Inmunología
• Las formas promastigotes metacíclicas o infectantes son susceptibles a
mecanismos líticos (complemento) presentes en el suero.

• La activación de la cascada del complemeto, con deposición de sus


componentes en la superficie del parásito, facilita la fagocitosis
mediante receptores en la membrana de los macrófagos.

• Una vez fagocitado por macrófagos, los parásitos se convierten


rápidamenrte en las formas aflageladas o amastigotas, muy resistentes
a las condiciones acídicas intracelulares y se inicia la replicación
intracelular.

• Igualmente hay fagocitosis de Leishmania por células dendríticas


cutáneas, pero aparentemente sin multiplicación significativa.
Inmunología
• Las células dendríticas probablemente juegan un papel fundamental en
la presentación de antígenos de Leishmania y el inicio de una respuesta
inmunológica específica que determinará las consecuencias de la
infección cutánea inicial:

Producción de
Activación de
Tipo Th1 Linfocitos CD4+ Interferón
Macrófagos
Gamma

Inhibición del
desarrollo de
Síntesis de Producción de una respuesta
Tipo Th2
Anticuerpos Interleuquina 10 eficaz de
activacón
macrofágica
Inmunología
• Si no hay respuesta inmunológica Th1 vigorosa, los macrófagos
infectados son diseminados por todo el cuerpo.

• La infección se establece en el sistema retículo-endotelial, sobre todo


en el bazo, hígado (células de kupffer), médula ósea y gánglios
linfáticos.

• División de las células macrofágicas in situ, reclutamiento de otras


células, hiperplasia y multiplicación de células plasmáticas contribuyen
a la formación de granulomas, con aumento del tamaño de los órganos
afectados (hepato y esplenomegalia)

• Secuestro de glóbulos rojos en el bazo y otros trastornos de estructura


y función. La hiperplasia de macrófagos en la médula ósea contribuye a
la pancitopenia característica de la enfermedad.
Inmunología
• La síntesis de grandes cantidades de anticuerpos conduce a la
formación de inmunocomplejos asociados con glomerulonefritis.

• La patología sistémica conduce a la muerte en un 90% de los pacientes


no diagnosticados y tratados oportunamente.

• La reacción celular consiste en proliferación de histiocitos e infiltración


de células plasmáticas en las vísceras.

• Se demuestran anticuerpos detectados por varias reacciones


serológicas. Es notoria la hipergammaglobulinemia, con inversión de la
relación albúmina-globulina.
Inmunología

• En recién nacidos se demostró una sustancia que destruye los


promastigotes de L. donovani. Esta sustancia es destruída por el calor,
no es dializable y probablemente es una euglobulina.

• En infecciones severas y terminales, el paciente entra en anergia por


presentar inmunidad celular bastante deprimida.

• En el SIDA, la desnutrición y en condiciones de inmunosupresión en


zonas endémicas de leishmaniasis visceral, aumenta el riesgo de
exacerbar la enfermedad.
Maried Minguet
Clínica
Afecta en líneas generales a los niños menores de 5 años
en América (L. infantum), y a los niños mayores y adultos
en África y Asia (L. donovani).
Clínica
Tras la inoculación del
El niño puede presentar
parásito por la mosca
una infección
de la arena

Completamente Enfermedad
Asintomática Oligosintomática

Son transitoriamente
sepositivos, pero no
muestran evidencia Evolucionar hacia
Espontánea
clínica de la un Kalar-azar
enfermedad.
Enfermedad Oligosintomática
Tienen leves síntomas constituciones:
• Malestar
• Diarrea intermitente
• Poca tolerancia al esfuerzo
• Fiebre intermitente
• La mayoría presenta una ligera hepatomegalia.

La mayoría de estos niños se cura sin


En escasas ocasiones se han
tratamiento, pero aproximadamente
descrito períodos de incubación
¼ de ellos evoluciona a kala-azar
extremadamente largos, de años.
activo a los 2-8 meses.
Evolución Clínica
Durante las Primeras Semanas a Meses de la
Enfermedad
• La fiebre es intermitente
• Presentan debilidad y falta de energía
• El bazo comienza a crecer.

A los 6 meses del Inicio de la Enfermedad


• Fiebre elevada,
• Hepatoesplenomegalia marcada
• Caquexia grave.
• Aunque en algunas series, un 20% de los pacientes
presentaron un curso clínico rápido, de 1 mes.
Evolución Clínica
En la Fase Terminal del Kalar-azar

• La hepatoesplenomegalia es masiva
• Hay una pérdida de peso,
• La pancitopenia es pronunciada y
• Aparece ictericia,
• Edema y ascitis.
Clínica
Precipitar una
Suficientemente
Anemia Insuficiencia
grave
Cardiaca

Episodios de
Frecuentes Epistaxis
Sangrado

Edades Jóvenes Factores de


Infecciones Desarrollo
Malnutrición

Forma Rápida de
Evolución de LV
activa
Clínica

Las fases finales se suelen


complicar con infecciones
bacterianas secundarias, causa
frecuentemente la muerte.

Sin tratamiento específico, > 90%


de los pacientes muere.
Leishmaniasis
Visceral y VIH
La mayoría de los casos se ha dado en el
sur de Europa y en Brasil, a menudo como
consecuencia del uso de agujas compartidas
ente usuarios con drogas ilícitas por vía
parenteral, pero potencialmente podrían darse
más casos a medida que las regiones
endémicas de LV y VIH convergen.

La leishmanisis también puede ser el


resultado de la reactivación de una infección
subclínica crónica.
Leishmaniasis
Visceral y VIH
La LV se observa cada vez más como
infección oportunista asociada con la
infección por VIH.

Con frecuencia se produce una


presentación clínica atípica de LV en los
pacientes infectados por el VIH, con una
afectación predominante del tubo digestivo
y ausencia de la típica
hepatoesplenomegalia.
Leishmaniasis
Dérmica Post Kala-
azar
Se presentan como lesiones cutáneas difusas, en un pequeño
porcentaje de pacientes tratados previamente por una LV.

Estas lesiones pueden aparecer durante o poco tiempo después del


tratamiento (en África), o hasta varios años después (en India).

Las lesiones de la LDPK son hipopigmentadas, eritematosas o


nodulares y suelen afectar cara y al torso. Pueden persistir desde
algunos meses a muchos años.
Pruebas de Laboratorio
Los hallazgos asociados con el kalar-azar clásico son:

Anemia (hemoglonina 5-8 mg/dl),

Trombocitopenia,

Leucopenia (2000-3000 células/µl),

Elevación de transaminasas hepáticas e hiperglobunemia


(>5 g/dl), que es debida en su mayor parte a
inmunoglobulina G.
Diagnósticos Diferenciales
Se debe sospechar con fuerza con fuerza la posibilidad de LV en pacientes
con:
Fiebre prolongada
Abatimiento
Caquexia
Marcada esplenomegalia
Hepatomegalia
Pancitopenia
Hiperganmaglobulinemia

Cuando hayan tenido a la posibilidad de exposición en un área endémica.


Diagnósticos Diferenciales
Este mismo cuadro clínico también puede confundirse con:

Paludismo
Fiebre tifoidea
Tuberculosis miliar
Esquistosomiasis
Brucelosis
Absceso amebiano hepático
Mononucleosis infecciosa
Linfoma
Leucemias.
Diagnósticos Diferenciales
Examen Directo
En las lesiones iníciales sin contaminación bacteriana es posible obtener
una buena muestra de aspecto granular, con células del tejido, con muy
poca sangre y en donde la coloración muestra con facilidad los amastigotes
intracelulares o extracelulares.

El frotis directo es una muestra de un especificidad del 100% pero de una


sensibilidad variable, que depende del tipo de la muestra, la buena
coloración y la experiencia que tena el observador

En algunos centros de diagnóstico la sensibilidad del método es cercana al


90%.

En lesiones muy crónicas o contaminadas es más difícil el hallazgo del


parasito
Diagnósticos Diferenciales
Examen Directo
El método clásico consiste en hacer una incisión en el reborde de la úlcera,
en la lesión papular o nodular, para luego raspar el tejido y obtener
histiocitos o macrófagos parasitados.

La abundancia de sangre indica que la muestra no es ideal y se enmascara


el diagnóstico.

También se puede entrar por el borde interno de la úlcera después de hacer


una buena limpieza de la úlcera cuando está contaminada y luego realizar
un desbridamiento, retirando costras y material purulento; por este punto se
puede llegar a la base del reborde y tomar las células de la parte profunda
de la lesión.

Se considera que la muestra obtenida del centro de la úlcera, es poco


eficiente para hacer un buen diagnóstico.
Diagnósticos Diferenciales
Examen Directo

Otro procedimiento, especialmente útil para recolectar


material aséptico para los cultivos, previa limpieza del borde
de la lesión, es una aspiración por punción con jeringa y aguja
delgada.

En este método se inyecta 0.1 ó 0.2 ml de solución salina


amortiguada entrando por el borde y rotando el agua varias
veces para macerar el tejido internamente y desprender las
células que luego se aspiran.
Diagnósticos Diferenciales
Examen Directo
Con el material obtenido por cualquiera de los procedimientos, se hacen
cultivos o se extienden en un portaobjetos para hacer uno o dos extendidos
de un centímetro de diámetro, que después de estar seco, se colorean con
Giemsa, Wright u otro colorante para células sanguíneas.

Se debe tomar 2 ó 3 preparaciones por paciente y en cada muestra


examinar un minuto de 100 campos con objetivo de 100 X. En las lesiones
de corta evolución, no contaminadas y en las de tipo difuso, se encuentran
fácilmente los parásitos. En las úlceras muy crónicas, fibróticas o altamente
contaminadas, es más difícil su hallazgo.
Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de leishmaniasis se


establece demostrando la presencia de
amastigotes en las muestras tisulares o
aislando el parásito en cultivo.

Las amastigotes pueden identificarse en


cortes de tejidos, aspirados o frotis teñidos
con Giemsa de material esplénico,
ganglionar o de médula ósea suelen ser
diagnósticos.
Diagnósticos Diferenciales
Biopsia

El estadio histopatológico de la muestra tomada por biopsia permite hacer


el diagnóstico en muchos casos, al observar la presencia de amastigotes
intracelulares.

En las formas crónicas no siempre se logra demostrar los parásitos, pero el


cuadro histopatológico hace sospechar la enfermedad.

En las mucosas es más difícil observa los amastigotes.

Cuando se forman granulomas se observan células epitelioides y células


gigantes de Langhans.
Diagnósticos Diferenciales
Biopsia

También se pueden formar fragmentos de tejido para hacer impresiones o


macerar para cultivos o inoculaciones a animales.

El estudio histopatológico nunca reemplaza la búsqueda del parásito en los


frotis, pero está indicado cuando fue imposible observar amastigotes al
examen directo.

Tiene el gran valor de ayudar al diagnóstico cuando la lesión no


corresponde a una lesihmaniasis.
Diagnósticos Diferenciales
Cultivo
Del material obtenido en condiciones asépticas por algunos de los
procedimientos incados anteriormente, se hacen siembras en medio de
cultivo.

El medio más empleado es Novy-MacNeal-Nicolle, conocido cumúnmente


como medio NNN.

También se emplean otros como Tobie modificado, medio de Senekje y el


medio de Drosofila de Schneider, especialmente bueno para crecimiento
masivo, para hacer las clasificaciones isoenzimáticas o para estudios
moleculares.

La incubación se hace a temperatura ambiente entre 20ºC y 30ºC.


Diagnósticos Diferenciales
Cultivo

Después de 8 días se revisan los cultivos para buscar los promastigotes en


la fase líquida, que con frecuencia están aglomerados y entrelazados por
los flagelos, formando algunas rosetas que son características.

Si las lesiones están contaminadas o se tienen precauciones en la toma de


la muestra, los cultivos se pierden por el crecimiento de bacterias u hongos.

Un cultivo positivo permite determinar la especie del parásito (en general


con isoenzimoanálisis en un laboratorio de referencia), lo que puede tener
significado pronóstico y terapéutico.
Diagnósticos Diferenciales
Reacción en Cadena de la Polimerasa

Utilizando los métodos de la biología molecular es posible aplicar la


reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para amplificar segmentos
específicos de ADN de los parásitos e identificar su presencia en una
muestra.

Esta técnica tiene gran valor en tejidos en donde no ha sido posible


detectar parásitos por otros métodos parasitológicos, especialmente en
lesiones de mucosas y para comprobar la infección en los vectores.
Diagnósticos Diferenciales
Intradermorreacción de Montenegro

Es un método indirecto para el diagnóstico de la leishmaniasis y


corresponde a una reacción de hipersensibilidad tardía, conocido con el
nombre de prueba de Montenegro o leishmanina.

Consiste en la aplicación de un antígeno compuesto por suspensión de


promastigotes procedentes de cultivos.

Estoso parasios fenolizados se aplican intradermicamente al paciente y


entre 48 y 72 horas se hace la lectura.

Es posible si se palpa un nódulo inflamatorio de 5mm o más, semejantes al


observado con la tuberculina.
Diagnósticos Diferenciales
Intradermorreacción de Montenegro

La prueba aparece positiva después de 1 a 3 meses de haber adquirido la


infección y permanece así indefinidamente, aun después de haber curado
las lesiones.

En una buena proporción desaparece la positividad después de un tiempo


de la curación completa.

La reacción indica contacto previo y tiene valor en el estudio de lesiones


crónicas o evaluciones epidemiológicas.
Diagnósticos Diferenciales
Intradermorreacción de Montenegro

En la infección por el complejo L. braziliensis, la prueba es positiva, pero


algunos pacientes no desarrollan hipersensibilidad de la prueba.

En la infección por L. amazonensis, la prueba cutánea es negativa, por el


estado anérgico; esto también puede ocurrir en la leishmaniasisi visceral
avanzada, por el deterioro de la inmunidad celular.
Diagnósticos Diferenciales
Métodos Serológicos

Las pruebas serológicas con enzimoinmunoanálisis, inmunofluorescencia


indirecta o aglutinación directa (DAT) son muy útiles en la LV debido a la
gran cantidad de anticuerpos antileishmania.

Un enzimoinmunoanálisis que emplea un antígeno recombinante (K39)


tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%.

La prueba de inmunofluorescencia indirecta es la más empleada. La


inmunofluorescencia tiene poco valor en el diagnóstico de las formas
cutáneas de leishmaniasis, tiene mayor importancia en la leishmaniasis
mucocutánea.
Diagnósticos Diferenciales
Métodos Serológicos

Un resultado serológico negativo en un individuo inmunocompetente


constituye una evidencia contra el diagnóstico de LV.

Las pruebas de diagnóstico serológico son positivas sólo en la mitad de los


pacientes con VIH.

También se emplean otras como la prueba de ELISA, la hemaglutinación


indirecta, diferentes pruebas de precipitación, incluyendo variantes de la
electroforesis, radioinmunoensayo, etc.
Diagnósticos Diferenciales
Métodos Serológicos

Aunque se detectan anticuerpos circulantes, los títulos son muy bajos. En


algunas infecciones activas no se logra detectar anticuerpos.

La utilidad de las pruebas serológicas es complementar el diagnóstico,


especialmente cuando hay metástasis a mucosas, para evaluar la infección
latente, en las recaídas y en las infecciones crónicas.
Tratamiento
Compuestos Antimoniales Pentavalentes

Los compuestos antimoniales pentavalentes (estibogluconato sódico


[Pentostam, GlaxoSmithline, Uxbridge, U.K] y antimonato de meglumina
[Glucantime, Aventis, Strasbourg, Francia]) han sido los fármacos tienen
eficacia, toxicidad y pautas similares.

Actualmente, la dosis recomendada de estibogluconato sódico (disponible


en EEUU por medio de los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades, Atlanta, Georgia) es de 28 días para LV. Los pacientes con
LV pueden requerir varios ciclos de tratamiento.

La respuesta clínica inicial comienza a la semana de tratamiento, pero la


curación clínica completa (regresión de la esplenomegalia y normalización
de las citopenias) no suele ser evidente hasta pasadas varias semanas o
meses después de finalizado el tratamiento.
Tratamiento
Compuestos Antimoniales Pentavalentes

En la década de los 90 eran frecuentes tasas de curación con esta pauta


del 80-100%, pero se han objetivado tasas de curación inferiores en
pacientes en regiones en las que la resistencia a los antimoniales es
frecuente, como India, este de África y algunas regiones de Latinoamérica.

Además, un reciente ensayo aleatorio controlado en Colombia mostró una


tasa de curación muy baja en niños <5 años de edad.
Tratamiento
Compuestos Antimoniales Pentavalentes

Las recidivas son habituales en pacientes que carecen de una respuesta


inmunitaria celular antileishmania eficaz, como los coinfectados con VIH.
Estos pacientes requieren con frecuencia múltiples ciclos de tratamiento o
una pauta crónica supresora.

Cuando se producen recidivas clínicas, se manifiestan generalmente dentro


de los 2 meses siguientes a la finalización del tratamiento.
Tratamiento
Compuestos Antimoniales Pentavalentes

Los efectos secundarios del tratamiento con antimoniales son dependientes de


dosis y duración, y en general incluyen:

Fatiga, artralgias y mialgias (50%),


Molestias abdominales (30%),
Elevación de las transaminasas (30-80%),
Elevación de amilasa y lipasa (casi el 100%),
Cambios hematológicos sutiles (discreto aumento de la leucocitosis,
hemoglobina y plaquetas) (10-30%)
Cambios inespecíficos de la onda T (30%).
La muerte súbita por toxicidad cardíaca es extremadamente rara y se
asocia con dosis elevadas de antimoniales pentavalentes.
Tratamiento
Fotericina B Desoxicolato y las Fomulaciones Lipídicas de Anfotecina B

La fotericina B desoxicolato y las formulaciones lipídicas de anfotericina B


son muy útiles en el tratamiento de la LV y en algunas regiones han
reemplazado a los antimoniales como tratamiento de primera elección.

La anfotericina B desoxicolato a dosis de 0.5-1.0 mg/kg cada día o en días


alternos durante 14-20 dosis logró una tasa de curación de LV cercana al
100%, pero a menudo se observo toxicidad renal.

La anfotericina liposomal (3mg/kg los días 1-5 y posteriormente el día 10)


ha demostrado ser muy eficaz, con tasas de curación del 90-100% de la LV
en niños inmunocompetentes, alfunos de los cuales eran refractarios al
tratamiento antimonial.
Tratamiento
Fotericina B Desoxicolato y las Fomulaciones Lipídicas de Anfotecina B

Anfotericina B liposomal (Ambisome, Gilead Sciences, Foster City,


California) ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos
de EEUU (FDA) para el tratamiento de LV y es ahora el tratamiento de
elección en EEUU.

El tratamiento parenteral de LV con el aminoglucósido paromomicina


(aminosidina) tiene una eficacia similar (∼95%) a la de anfotericina B en la
India.
Tratamiento
Interferón-γ recombinate humano

Se ha empleado con éxito el interferón-γ recombinate humano como


coadyudante al tratamiento antimonial en los casos refractarios de LV.

Por si solo no es eficaz y presenta como efectos secundarios fiebre y


síndrome gripal.
Tratamiento
Miltefosina

Miltefosina, un alquilfosfolípido activador de membrana, ha sido


desarrollado recientemente como el primer tratamiento oral para la LV, con
una tasa de curación de 95% en pacientes con esta enfermedad en India,
cuando se administro por vía oral en dosis de 50-100 mg/día durante 28
días.

Los efectos adversos gastrointestinales fueron frecuentes pero no


requirieron la interrupción del tratamiento.
Prevención
Las medidas de protección personales
deben incluir evitar la exposición a las
moscas de la arena nocturna y, si fuese
necesario, emplear repelentes de insectos
y mosquiteras impregnadas de permetrina.

Allí donde se produzca transmisión


peridomiciliaria, la pulverización
comunal residual con insecticida ha
tenido cierto éxito en reducir la
prevalencia de leishmanisis, pero los
efectos a largo plazo son difíciles de
mantener.
Prevención
El control o la eliminación de los huéspedes
reservorio infectados (p. ej., perros
domésticos seropositivos) han tenido un
efecto positivo limitado.

Allí donde se sospeche de transmisión


antroponótica, el diagnóstico y
tratamiento precoz de los casos es
esencial

Algunas vacunas han demostrado eficacia


en modelos experimentales; la vacunación
de humanos y perros domésticos podría
desempeñar un papel importante en el
control de la leishmania en el futuro.