BURN 3

CM : 18005039
Nama : Ni Luh Gede Sumantari
Umur : 23 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pekerjaan : Swasta
Jaminan : BPJS
Alamat : Kuta Selatan - Badung
Tgl MRS : 2 Februari 2018
• Ku: Nyeri dan luka bakar pada kepala, dada kedua
tangan, kedua paha
• RPS: Pasien rujukan RS Siloam datang sadar
dengan keluhan nyeri dan luka bakar pada kepala,
dada kedua tangan, kedua paha sejak 18 hari
SMRS. Riwayat debridement tgl 1-2-2018
• MOI: Pasien saat bekerja di bar, teman pasien
mengisi ulang sterno, dan tiba-tiba meledak
mengenai pasien.
 Primary Survey
 A: clear
 Evaluasi: tanda-tanda cedera inhalasi (suara serak, edem mukosa)
tidak ada
 B: Regio Thorak : Eschar tidak ada, RR 20 x/menit, vesikuler
+/+, Rh-/-, Wh-/-, S1S2 reg, murmur (-)
 Evaluasi: breathing adekuat
 C: N: 90x/menit regular kuat penuh
 Evaluasi: perfusi adekuat
 D: Alert, spine: tidak ada lateralisasi
 E : Exposure: hangatkan pasien dengan selimut
Secondary Survey
GCS: E4 V5 M6
Kepala : luka bakar di wajah partial thickness 2,5% , dengan
epitelisasi(+), luka bakar di leher belakang full thickness 1%,
krusta(+), luka bakar di leher depan partial thickness 0,5%
Thorax :
Ins : terdapat luka bakar full thickness 16,5%, slough(+)
Pal : Nyeri Tekan (-)
Per : Sonor/sonor
Aus : Cor : S1S2 reg, murmur (-)
Po : Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : Bising Usus (+) Normal, Distensi (-)
Ekstremitas
 Femur D: Luka bakar full thickness 2,5%
 Femur S: Luka bakar full thickness 2,5%
 Ekstremitas superior D sampai posterior thorax D luka bakar full
thickness 20%
 brachii D: Luka bakar full thickness 1,5%
 Dorsum manus D : luka bakar full thickness 0,5%
 Wrist S : luka bakar full thickness 1,5%
 Diagnosa
• Combustio full thickness 46%,
Regio thoraks anterior,
posterior, colli posterior,
brachii D/S, antebrachii D/S,
dorsal manus D, femur D/S
• Combustio partial thickness
3% facial, colli anterior
et causa api
post debridement hari ke
2 • Pro thorax AP, kultur darah
Terapi
• Maintenance cairan RL
2000ml/24 jam
• Ceftriaxone 1 gram tiap 12
jam
• Paracetamol 1 gram tiap 8
jam
• Vitamin C 200mg tiap 12 jam
• Diet tktp 3115 Kkal
• Rencana rawat luka besok
dengan APS
urine, feses
 Lab
DL:
Hb 13,1
HCT 39,0
WBC 17,65
PLT 382

GDS 98
Ureum 27,6
Creatinin 0,56
Na 137
K 3,9
 Tgl S O Follow Up A P

3-2-18 Nyeri (+), KU : cukup Kes : CM Combustio full Maintenance cairan

makan N : TD 120/80 N 90 kali/mnt, RR 16 thickness 46%, RL 2000ml/24 jam
minum baik, kali/mnt, Regio thoraks Ceftriaxone 1 gram
Tax : 36.4oC VAS 2 BB:49 kg anterior, posterior,
mobilisasi Kepala : luka bakar di wajah partial colli posterior,
tiap 12 jam
duduk – thickness 2,5% , dengan epitelisasi(+), luka brachii D/S, Paracetamol 1 gram
duduk bisa bakar di leher belakang full thickness 1%, antebrachii D/S, tiap 8 jam
sebentar krusta(+), luka bakar di leher depan partial dorsal manus D, Vitamin C 200mg tiap
thickness 0,5% femur D/S 12 jam
Thorax : Combustio partial Diet tktp 3115 Kkal
Ins : terdapat luka thickness 3% Rencana rawat luka
bakar full thickness 16,5%, slough(+) facial, colli
Pal : Nyeri Tekan (-) anterior et causa
besok dengan APS
Per : Sonor/sonor api Pro thorax AP, kultur
Aus : Cor : S1S2 reg, post debridement darah urine, feses
murmur (-) hari ke 2
Po : Ves
+/+, rh -/-, wh -/-
Abd : Bising Usus (+) Normal, Distensi
(-)
Ekstremitas
Femur D: Luka bakar full thickness 2,5%
Femur S: Luka bakar full thickness 2,5%
Ekstremitas superior D sampai posterior
thorax D luka bakar full thickness 20%
brachii D: Luka bakar full thickness 1,5%
Dorsum manus D : luka bakar full thickness
0,5%
 Tgl S O Follow Up A P

4-2-18 Nyeri (+), KU : cukup Kes : CM Combustio full Maintenance cairan

makan N : TD 120/80 N 90 kali/mnt, RR 16 thickness 46%, RL 2000ml/24 jam
minum baik, kali/mnt, Regio thoraks Ceftriaxone 1 gram
Tax : 36.4oC VAS 2 BB:49 kg anterior, posterior,
mobilisasi Kepala : luka bakar di wajah partial colli posterior,
tiap 12 jam
duduk – thickness 2,5% , dengan epitelisasi(+), luka brachii D/S, Paracetamol 1 gram
duduk bisa bakar di leher belakang full thickness 1%, antebrachii D/S, tiap 8 jam
sedikit krusta(+), luka bakar di leher depan partial dorsal manus D, Vitamin C 200mg tiap
Tangan terasa thickness 0,5% femur D/S 12 jam
kaku Thorax : Combustio partial Diet tktp 3115 Kkal
Batuk(+) Ins : terdapat luka thickness 3% Rawat luka dengan
bakar full thickness 16,5%, slough(+) facial, colli
Pal : Nyeri Tekan (-) anterior et causa
APS hari ini
Per : Sonor/sonor api Ambroksol CI setiap 8
Aus : Cor : S1S2 reg, post debridement jam
murmur (-) hari ke 3 Pro thorax AP, kultur
Po : Ves darah urine, feses ,
+/+, rh -/-, wh -/- procalcitonin
Abd : Bising Usus (+) Normal, Distensi
(-)
Ekstremitas
Femur D: Luka bakar full thickness 2,5%
Femur S: Luka bakar full thickness 2,5%
Ekstremitas superior D sampai posterior
thorax D luka bakar full thickness 20%
brachii D: Luka bakar full thickness 1,5%
Dorsum manus D : luka bakar full thickness
0,5%
Ro Thorax 4-2-2018
Foto Rawat Luka 4-2-2018
 Tgl S O Follow Up A P

5-2-18 Nyeri (+), KU : cukup Kes : CM Combustio gr II A Maintenance cairan

makan N : TD 120/80 N 90 kali/mnt, RR 16 16,1%, II B 5,1%, RL 2000 ml/24 jam
minum baik, kali/mnt, regio facialis Ceftriaxone 1 gram
Tax : 36.4oC VAS 2 BB:49 kg (1,5%) colli (1%)
mobilisasi Kepala : luka bakar di wajah partial ext superior D
tiap 12 jam
duduk – thickness 2,5% , dengan epitelisasi(+), luka (3,5%) ext Paracetamol 1 gram
duduk bisa bakar di leher belakang full thickness 1%, superior S (1,2%) tiap 8 jam
sedikit krusta(+), luka bakar di leher depan partial thorax (8%), Vitamin C 200mg tiap
Tangan terasa thickness 0,5% femur D (3,5%) 12 jam
kaku Thorax : femur S (2,5%) Diet tktp 3115 Kkal
Batuk(+) Ins : terdapat luka guteal D (0,5%) Ambroksol CI setiap 8
bakar full thickness 16,5%, slough(+) onset H-19 + Post
Pal : Nyeri Tekan (-) debridement hari
jam
Per : Sonor/sonor ke 4 Kultur darah, urine,
Aus : Cor : S1S2 reg, feses serta
murmur (-) procalcitonin hari ini
Po : Ves
+/+, rh -/-, wh -/-
Abd : Bising Usus (+) Normal, Distensi
(-)
Ekstremitas
Partial thickness Regio facialis (1,5%) colli
(1%) ext superior D (3,5%) ext superior S
(1,2%) thorax (8%), femur D (3,5%) femur S
(2,5%) guteal D (0,5%)
 Tgl S O Follow Up A P

6-2-18 Nyeri (+), KU : cukup Kes : CM Combustio gr II A Maintenance cairan

makan N : TD 120/80 N 90 kali/mnt, RR 16 16,1%, II B 5,1%, RL 2000 ml/24 jam
minum baik, kali/mnt, regio facialis Ceftriaxone 2 gram
Tax : 36.4oC VAS 2 BB:49 kg (1,5%) colli (1%)
mobilisasi Kepala : luka bakar di wajah partial ext superior D
tiap 12 jam
duduk – thickness 2,5% , dengan epitelisasi(+), luka (3,5%) ext Paracetamol 1 gram
duduk bisa bakar di leher belakang full thickness 1%, superior S (1,2%) tiap 8 jam
sedikit krusta(+), luka bakar di leher depan partial thorax (8%), Vitamin C 200mg tiap
Tangan terasa thickness 0,5% femur D (3,5%) 12 jam
kaku Thorax : femur S (2,5%) Diet tktp 3115 Kkal
Batuk(+) Ins : terdapat luka guteal D (0,5%) Ambroksol CI setiap 8
bakar full thickness 16,5%, slough(+) onset H-20 + Post
Pal : Nyeri Tekan (-) debridement hari
jam
Per : Sonor/sonor ke 5 procalcitonin hari ini
Aus : Cor : S1S2 reg, Rawat luka hari ini
murmur (-) dengan APS
Po : Ves
+/+, rh -/-, wh -/-
Abd : Bising Usus (+) Normal, Distensi
(-)
Ekstremitas
Partial thickness Regio facialis (1,5%) colli
(1%) ext superior D (3,5%) ext superior S
(1,2%) thorax (8%), femur D (3,5%) femur S
(2,5%) guteal D (0,5%)

Procalcitonin 0,30
Rawat Luka 6-2-2018
 Tgl S O Follow Up A P

7-2-18 Nyeri (+), KU : cukup Kes : CM Combustio gr II A Maintenance cairan

makan N : TD 110/80 N 90 kali/mnt, RR 16 16,1%, II B 5,1%, RL 2000 ml/24 jam
minum baik, kali/mnt, regio facialis Ceftriaxone 2 gram
Tax : 36.0oC VAS 2 BB:49 kg (1,5%) colli (1%)
Batuk(+) Kepala : luka bakar di wajah partial ext superior D
tiap 12 jam
berkurang thickness 2,5% , dengan epitelisasi(+), luka (3,5%) ext Paracetamol 1 gram
bakar di leher belakang full thickness 1%, superior S (1,2%) tiap 8 jam
krusta(+), luka bakar di leher depan partial thorax (8%), Vitamin C 200mg tiap
thickness 0,5% femur D (3,5%) 12 jam
Thorax : femur S (2,5%) Diet tktp 3115 Kkal
Ins : terdapat luka guteal D (0,5%) Ambroksol CI setiap 8
bakar full thickness 16,5%, slough(+) onset H-21+ Post
Pal : Nyeri Tekan (-) debridement hari
jam
Per : Sonor/sonor ke 6 Rencana Debridement
Aus : Cor : S1S2 reg, + Skin Graft hari
murmur (-) Jumat
Po : Ves Cek Albumin ulang
+/+, rh -/-, wh -/-
Abd : Bising Usus (+) Normal, Distensi
(-)
Ekstremitas
Partial thickness Regio facialis (1,5%) colli
(1%) ext superior D (3,5%) ext superior S
(1,2%) thorax (8%), femur D (3,5%) femur S
(2,5%) guteal D (0,5%)

Procalcitonin 0,30 albumin 2,5

 Tgl S O Follow Up A P

8-2-18 Nyeri (+), KU : cukup Kes : CM Combustio gr II A Maintenance cairan

makan N : TD 122/84 N 90 kali/mnt, RR 16 16,1%, II B 5,1%, RL 2000 ml/24 jam
minum baik, kali/mnt, regio facialis Ceftriaxone 2 gram
Tax : 36.0oC VAS 2 BB:49 kg (1,5%) colli (1%)
Batuk(+) Kepala : luka bakar di wajah partial ext superior D
tiap 12 jam
berkurang thickness 2,5% , dengan epitelisasi(+), luka (3,5%) ext Paracetamol 1 gram
bakar di leher belakang full thickness 1%, superior S (1,2%) tiap 8 jam
krusta(+), luka bakar di leher depan partial thorax (8%), Vitamin C 200mg tiap
thickness 0,5% femur D (3,5%) 12 jam
Thorax : femur S (2,5%) Diet tktp 3115 Kkal
Ins : terdapat luka guteal D (0,5%) Ambroksol CI setiap 8
bakar full thickness 16,5%, slough(+) onset H-22+ Post
Pal : Nyeri Tekan (-) debridement hari
jam
Per : Sonor/sonor ke 7 Rencana Debridement
Aus : Cor : S1S2 reg, + Skin Graft besok
murmur (-) Cek Albumin ulang
Po : Ves
+/+, rh -/-, wh -/-
Abd : Bising Usus (+) Normal, Distensi
(-)
Ekstremitas
Partial thickness Regio facialis (1,5%) colli
(1%) ext superior D (3,5%) ext superior S
(1,2%) thorax (8%), femur D (3,5%) femur S
(2,5%) guteal D (0,5%)

Procalcitonin 0,30 albumin 2,5

 Tgl S O Follow Up A P

9-2-18 Nyeri (+) KU : cukup Kes : CM Combustio gr II A Maintenance cairan

berkurang, N : TD 120/60 N 92 kali/mnt, RR 16 16,1%, II B 5,1%, RL 2000 ml/24 jam
makan kali/mnt, regio facialis Ceftriaxone 2 gram
Tax : 36.0oC VAS 2 BB:49 kg (1,5%) colli (1%)
minum baik, Kepala : luka bakar di wajah partial ext superior D
tiap 12 jam
thickness 2,5% , dengan epitelisasi(+), luka (3,5%) ext Paracetamol 1 gram
bakar di leher belakang full thickness 1%, superior S (1,2%) tiap 8 jam
krusta(+), luka bakar di leher depan partial thorax (8%), Vitamin C 200mg tiap
thickness 0,5% femur D (3,5%) 12 jam
Thorax : femur S (2,5%) Diet tktp 3115 Kkal
Ins : terdapat luka guteal D (0,5%) Ambroksol CI setiap 8
bakar full thickness 16,5%, slough(+) onset H-23 + Post
Pal : Nyeri Tekan (-) debridement hari
jam
Per : Sonor/sonor ke 8 Rencana Debridement
Aus : Cor : S1S2 reg, + Skin Graft hari ini
murmur (-)
Po : Ves
+/+, rh -/-, wh -/-
Abd : Bising Usus (+) Normal, Distensi
(-)
Ekstremitas
Partial thickness Regio facialis (1,5%) colli
(1%) ext superior D (3,5%) ext superior S
(1,2%) thorax (8%), femur D (3,5%) femur S
(2,5%) guteal D (0,5%)

Procalcitonin 0,30 albumin 2,7

Debridement Skin Graft
 Tgl S O Follow Up A P

10-2- Nyeri (+) KU : cukup Kes : CM Combustio gr II A Maintenance cairan

18 berkurang, N : TD 120/60 N 92 kali/mnt, RR 16 16,1%, II B 5,1%, RL 2000 ml/24 jam
makan kali/mnt, regio facialis Ceftriaxone 2 gram
Tax : 36.0oC VAS 2 BB:49 kg (1,5%) colli (1%)
minum baik, Kepala : luka bakar di wajah partial ext superior D
tiap 12 jam
thickness 2,5% , dengan epitelisasi(+), luka (3,5%) ext Paracetamol 1 gram
bakar di leher belakang full thickness 1%, superior S (1,2%) tiap 8 jam
krusta(+), luka bakar di leher depan partial thorax (8%), Vitamin C 200mg tiap
thickness 0,5% femur D (3,5%) 12 jam
Thorax : femur S (2,5%) Diet tktp 3115 Kkal
Ins : terdapat luka guteal D (0,5%) Ambroksol CI setiap 8
bakar full thickness 16,5%, slough(+) onset H-23 + Post
Pal : Nyeri Tekan (-) debridement +
jam
Per : Sonor/sonor Skin Graft hari 1
Aus : Cor : S1S2 reg,
murmur (-)
Po : Ves
+/+, rh -/-, wh -/-
Abd : Bising Usus (+) Normal, Distensi
(-)
Ekstremitas
Partial thickness Regio facialis (1,5%) colli
(1%) ext superior D (3,5%) ext superior S
(1,2%) thorax (8%), femur D (3,5%) femur S
(2,5%) guteal D (0,5%)

Procalcitonin 0,30 albumin 2,7

 Tgl S O Follow Up A P

11-2- Nyeri (+) KU : cukup Kes : CM Combustio gr II A Maintenance cairan

18 berkurang, N : TD 120/60 N 92 kali/mnt, RR 16 16,1%, II B 5,1%, RL 2000 ml/24 jam
makan kali/mnt, regio facialis Ceftriaxone 2 gram
Tax : 36.0oC VAS 2 BB:49 kg (1,5%) colli (1%)
minum baik, Kepala : luka bakar di wajah partial ext superior D
tiap 12 jam
thickness 2,5% , dengan epitelisasi(+), luka (3,5%) ext Paracetamol 1 gram
bakar di leher belakang full thickness 1%, superior S (1,2%) tiap 8 jam
krusta(+), luka bakar di leher depan partial thorax (8%), Vitamin C 200mg tiap
thickness 0,5% femur D (3,5%) 12 jam
Thorax : femur S (2,5%) Diet tktp 3115 Kkal
Ins : terdapat luka guteal D (0,5%) Ambroksol CI setiap 8
bakar full thickness 16,5%, slough(+) onset H-23 + Post
Pal : Nyeri Tekan (-) debridement +
jam
Per : Sonor/sonor skin graft hari ke
Aus : Cor : S1S2 reg, 2
murmur (-)
Po : Ves
+/+, rh -/-, wh -/-
Abd : Bising Usus (+) Normal, Distensi
(-)
Ekstremitas
Partial thickness Regio facialis (1,5%) colli
(1%) ext superior D (3,5%) ext superior S
(1,2%) thorax (8%), femur D (3,5%) femur S
(2,5%) guteal D (0,5%)

Procalcitonin 0,30 albumin 2,7