Case

NEFROLITHIASIS DEXTRA

Oleh :
M. Radhiatul Hakiki
NIM. 1708436505

Pembimbing:
Dr. dr. Zuhirman, Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU TAHUN
18/04/2018 2018 1
 Ginjal (Overview)
• Letak: simetris, Retro Peritoneal, berbatasan
dengan dinding Abdomen posterior, di lateral kiri
dan kanan Columna Vertebra level VT12-VL3 (ginjal
kanan) dan VT11-VL2 (ginjal kiri).
• Bentuk: biji kacang merah; warna: merah kebiruan;
B: 150 g, P: 11,5 cm, L: 5 cm, T: 3 cm;
• Struktur external: Polus Superior & Inferior, Margo
Lateralis (convex) & Medialis (concave), Facies
Anterior (convex) & Posterior (rata).
• Hilus Renalis pada Margo Medialis, mencekung ke
dalam (Sinus Renalis), terdapat: V. Renalis, A.
Renalis & Pyelum (Ureter).

18/04/2018 2
 Anatomi Permukaan Ginjal dan Ureter (Tampak Posterior)

Clinically Oriented Anatomy, 6th Edition, Lippincolt Williams & Wilkins, 2006

18/04/2018 3
 Polus, Margo & Facies (Struktur External)

Clinically Oriented Anatomy, 6th Edition, Lippincolt Williams & Wilkins, 2006

18/04/2018 4
 Hubungan Ginjal dengan Organ Lain

• Ginjal Kanan berdekatan dengan V. Cava Inferior; Ginjal

Kiri berdekatan dengan Aorta Abdominalis.
• Batas postero-superior: Fascia Diaphragmatica; batas
posterior-inferior: M. Quadratus Lumborum & M. Psoas
Mayor;
• Ginjal Kanan: Hepar (Recessus Hepatorenalis) (antero-
superior) & Duodenum (antero-inferior); Ginjal Kiri: Gaster
& Lien (anterior).
• Ginjal dilapisi oleh: (1) Capsula Fibrosa Renalis (melekat
pada Parenchym), (2) Capsula Adiposa Renalis
(jaringan lemak), (3) Fascia Renalis (melapisi permukaan
anterior & posterior Ginjal).
• Fascia Renis, ada 2: (1) Fascia Pre Renalis (anterior) & (2)
Fascia Retro Renalis (posterior); Keduanya menyatu
pada bagian lateral dan melekat pada Fascia dinding
Abdomen posterior (Fiksasi Ginjal).
18/04/2018 5
 Skema Batas Ginjal dengan Organ Lain
(Tampak Anterior; Posterior)

18/04/2018
6
 Skema Batas Ginjal
(Ginjal Kanan, Pot. Transversal; Inferior)

18/04/2018 7
 Penampang Makroskopis Ginjal

• Pada potongan sagital: Cortex (bagian luar)

Glomerulus dan Medulla (bagian dalam) Tubulus
Renalis.
• Pyramid Renalis: dijumpai Tubulus Renalis yang
bermuara pada Papilla Renis.
• Collum Renalis: terletak diantara 2 Pyramida
Renalis, dijumpai cabang-cabang A. V. Renalis.
• Calyx Minor: muara dari Papilla Renis; 2-3 Calyx
Minor membentuk Calyx Mayor.
• Pelvis Renalis: bagian apikal dari Ureter, muara dari
2-3 Calyx Mayor.

18/04/2018 8
 Skema Makroskopis Ginjal

18/04/2018
(Pot. Sagital; Kanan)

9
 Skema Mikroskopis Ginjal

18/04/2018
10
 Vaskularisasi Ginjal
• A. Renalis: cabang Aorta Abdominalis pada level
Discus Intervertebralis VL1-2. A. Renalis Kanan lebih
panjang dari kiri, terletak di belakang VCI.
• Terbagi dalam 5 arteri segmentalis: cabang anterior
(Segmen Apikal, Anterosuperior, Anteroinferior,
Inferior) dan cabang posterior (Segmen Posterior).
• V. Renalis: anterior dari A. Renalis; V. Renalis Kiri
adalah muara dari 3 cabang vena (V. Supra
Renalis Kiri, V. Testicularis/Ovarica Kiri & V. Lumbalis
Ascendens).
• V. Renalis Kiri bersilangan dengan A. Mesenterica
Superior (anterior).
18/04/2018 11
 Vaskularisasi Ginjal (Tampak Anterior)

Clinically Oriented Anatomy, 6th Edition, Lippincolt Williams & Wilkins, 2006
18/04/2018 12
 Skema Vaskularisasi Ginjal (Pot. Sagital)

18/04/2018 13
 Innervasi
• Innervasi Ginjal berasal dari Plexus Renalis
– Simpatis : N. Spinalis segmen Th10-T12  N.
Splanchnicus Abdominopelvis  Ganglion
Aorticorenal  Plexus Renalis (Postganglionik). Fungsi:
vasomotor (efferent) & nyeri visceral (Afferent).
– Parasimpatis : N. Vagus

18/04/2018 14
 Innervasi Ginjal (Tampak Anterior)

18/04/2018 15
 Fungsi Ginjal
• 1. Fungsi Filtrasi
• 2. Fungsi homeostasis
• 3. Pengatur tekanan darah
• 4. Pengaturan elektrolit
• 5. Penghasil Eritropoetin

18/04/2018 16
 Definisi
• Batu ginjal merupakan batu yang terbentuk
pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks,
pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis
serta seluruh kalik ginjal

18/04/2018 17
 Etiologi
• Faktor Instrinsik
– Herediter
– Umur
– Jenis kelamin

• Faktor Ekstrinsik
– Geografi
– Iklim dan temperatur
– Asupan air
– Diet
– Pekerjaan
18/04/2018 18
 Proses Pembentukkan Batu Ginjal
1. Nukleasi, Agregasi, dan Retensi
2. Matriks
3. Penghambat Kristalisasi

18/04/2018 19
 Klasifikasi
• Berdasarkan komposisi
1. Batu yang mengandung kalsium
– Kalsium Oksalat
– Hidrosiapatit
– Brushite
2. Batu yang tidak mengandung kalsium
– Asam urat
– Cystine
– Silica
– 2,8 dihidrosiadenin

18/04/2018 20
 Klasifikasi
• Berdasarkan Posisi
1. Batu Pyelum (Pyelolithiasis)
2. Batu Kalik (Kalikolithiasis)
3. Batu Infundibulum (Infundibulolithiasis)
4. Batu Multiple Ginjal
5. Batu Cetak Ginjal (Staghorn Stone)

18/04/2018 21
 Manifestasi Klinik
• Nyeri kolik/non kolik
• Hematuria
• Batu Keluar spontan melalui saluran kencing
• Pinggang bengkak
• Panas badan
• Mual dan muntah
• Tidak ada urin

18/04/2018 22
 Diagnosis
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik
– Head to toe
• Pemeriksaan Penunjang
– Urinalisis
– Laboratorium
– BNO-IVP
– USG
– Renogram

18/04/2018 23
 Penatalaksanaan
• Konservatif
– Syarat batu berukuran 4-5 mm
– Pasien banyak minum sampai menghasilkan urin
output 2L/hari
– Jus jeruk bermanfaat untuk menghambat
pembentukkan batu

18/04/2018 24
Medikamentosa

Urology, 11th Edition, Campbell-Walsh, 2016

18/04/2018 25
 Non
Medikamentosa

Urology, 11th Edition, Campbell-Walsh, 2016

18/04/2018 26
 Non
Medikamentosa

Urology, 11th Edition, Campbell-Walsh, 2016

18/04/2018 27
 Urology, 11th Edition, Campbell-Walsh, 2016
18/04/2018 28
 Progonosis
• Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-
rata 7% pertahun atau kurang lebih 50%
dalam 10 tahun.

18/04/2018 29
ILUSTRASI KASUS
 ILUSTRASI KASUS
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Alamat : Jl. Simpang Beringin, Pekanbaru
MRS : 01-Maret-2018
No. RM : 980152

18/04/2018 31
 KELUHAN UTAMA
Kencing warna merah sejak 4 hari SMRS

18/04/2018 32
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• 4 hari SMRS pasien mengeluhkan kencing warna merah yang
dimulai dari awal sampai akhir kencing, keinginan tiba-tiba
yang kuat untuk berkemih dan sulit ditahan (-), BAK 7 kali
sehari, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada kesulitan diawal
miksi, pancaran urin baik, saat BAK ada keluar seperti pasir
atau batu disangkal, demam (-), menggigil (-), mual (-),
muntah (-), keluhan BAB tidak ada. Pasien memutuskan untuk
berobat ke Puskesmas Pembantu desa namun keluhan tidak
menghilang sehingga pasien pergi berobat ke poli urologi
RSUD Arifin Achmad.

18/04/2018 33
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• 5 hari SMRS pasien mengeluhkan sakit pinggang kanan
tidak berat selama > 15 menit dan tidak menjalar.
• 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan sakit pinggang
kanan tidak berat, selama > 10 menit disertai kencing
berwarna merah yang dimulai dari awal sampai akhir,
keinginan tiba-tiba yang kuat untuk berkemih dan sulit
ditahan (-), BAK 6 kali sehari, tidak ada nyeri saat BAK,
tidak ada kesulitan diawal miksi, pancaran urin baik,
saat BAK ada keluar seperti pasir atau batu disangkal,
demam (-), menggigil (-), mual (-), muntah (-), keluhan
BAB tidak ada, pasien memutuskan untuk berobat ke
Puskesmas Pembantu desa dan keluhan menghilang

18/04/2018 34
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat Infeksi Saluran Kemih (-)
• Hipertensi (-)
• DM (-)

18/04/2018 35
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal
yang sama dengan pasien.

18/04/2018 36
 PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Nafas : 21 x/menit
Suhu : 36°C
Keadaan gizi : Normoweight
BB : 50 kg , TB : 160 cm. IMT : 19,5

18/04/2018 37
• Kepala : DBN
• Leher : DBN
• Thorax : DBN
• Abdomen : DBN
• Flank area : Status Lokalis
• Genitalia : DBN
• Ekstremitas : DBN

18/04/2018 38
 Status Lokalis
Flank Area
Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Inspeksi Tanda Trauma (-) : Tanda Trauma (-) :

jejas bekas operasi (-) jejas bekas operasi (-)
pada pinggang pada pinggang
Tanda Radang (-) Tanda Radang (-)
Tanda Massa (-) Tanda Massa (-)

Nyeri Tekan (CVA) (-) (-)

Nyeri Ketok (CVA) (+) (-)

Ballotement (-) (-)

18/04/2018 39
Suprapubis
• Inspeksi :
- Tanda trauma berupa jejas, laserasi dan hematom (-)
- Tanda radang berupa warna kemerahan, bengkak, fistula, cairan dan
sikatriks (-)
• Palpasi
- Kandung kemih tidak teraba
- Nyeri tekan (-)

Genitalia Eksterna
- Penis pasien berukuran normal, posisi lurus dan preputium sudah
disirkumsisi.
- Tanda trauma berupa jejas, laserasi dan hematom (-)
- Tanda radang berupa warna kemerahan, bengkak, fistula, cairan dan
sikatriks (-).
- Tanda massa (-)
- Meatus urethra eksterna (MUE) pasien terletak di distal glans penis,
tidak terpasang kateter urethra, dan tidak ada duh tubuh yang keluar
18/04/2018 40
dari MUE.
Skrotum
- Tanda trauma, radang, dan massa (-)
- Testis teraba pada hemiskrotum dextra dan
hemiskrotum sinistra.
- Testis berukuran normal, konsistensi kenyal,
dan tidak terdapat nyeri tekan.
- Transiluminasi tidak dilakukan

18/04/2018 41
Rectal Toucher
• Inspeksi : laserasi (-)
• Palpasi : Tonus sfingter ani baik, refleks
bulbokavernosus (+), mukosa rektum licin.
• Prostat : Sulkus interlobaris tidak
teraba, nyeri (-), nodul keras (-).
• Taksiran berat prostat 30 g
• Handscoon : feses (+) , darah(-), lendir (-)
18/04/2018 42
 DIAGNOSA KERJA
• Hematuria ec suspec nefrolithiasis dextra

18/04/2018 43
 Usulan Pemeriksaan Penunjang
• Urinalisis
• Darah rutin
• BNO-IVP

18/04/2018 44
 LABORATORIUM
• Urinalisis (01 Maret 2018)
• Makroskopis
• Warna : kuning
• Kejernihan : agak keruh
• Mikroskopis :
• Darah : (+)
• Keton : (-)
• Protein : (-)
• Glukosa : (-)
18/04/2018 45
• Darah rutin (01 Maret 2018)
• HB : 13,4 mg/dL
• HT : 39,5 %
• Leukosit : 8510 /mm
• Trombosit : 283.000/mm
Kimia Darah
• Ureum : 41 mg/dl
• Creatinin : 1,32 mg/dl

18/04/2018 46
Darah rutin (03 Maret 2018)
• HB : 13,2 mg/dL
• HT : 38,8 %
• Leukosit : 6650 /mm
• Trombosit : 271.000/mm
Kimia Darah
• Ureum : 34 mg/dl
• Creatinin : 1,09 mg/dl
Hemostasis
• PT : 14,7 SEC
• INR : 1,11
• APTT : 33,9 SEC

18/04/2018 47
 Rencana Penatalaksanaan
• Rencana USG tanggal 08 Maret 2018

18/04/2018 48
•Tampak konkramen opak setinggi paravertebra L2-3 kanan

BNO

(03-Maret-2018)
Tampak konkramen
opak setinggi
paravertebra L2-3
kanan
Ukuran Batu :
3 mm X 3 mm (dalam scala 79%)
(3+0.63) x (3+0,63) =
3,63 x 3,63 = 13,17 mm (dalam scala 100%

18/04/2018 49
18/04/2018 50
 BNO-IVP
(03- Maret- 2018)
Nephrogram kedua ginjal normal.
Fungsi eksresi kedua ginjal
normal
PCS ginjal kiri normal, kanan
sedikit melebar
Tidak tampak bendungan pada
kedua ureter
Vesica urinaria : dinding reguler,
tidak tampak filling defect dan
additional shadow
Fungsi pengosongan :Sisa urin
sedikit

Kesan :
Pelvoektasis ringan kanan
18/04/2018 Suspek nefrolithiasis dextra.51
 DIAGNOSIS AKHIR
Nefrolithiasis dextra.

18/04/2018 52
04- April-2018 05-April-2018
S : Kecing warna merah sudah mulai
berkurang
PAPS Follow Up
P: Asam Mefenamat 2 X
O= 500 mg
KU :Tampak sakit sedang Ranitidin 2 X 150 mg tab
KS : Komposmentis kooperatif
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 21 X/menit
Suhu : 36 C
Status Lokalis :
Frank area =
Inspeksi : Trauma (-), Radang (-)
massa (-)
Palpasi =
Ballotment (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Nyeri ketok (+/-)

A: Nefrolithiasis dextra

P : IVFD RL 20 tpm
Asam Mefenamat 2 X 500 mg
18/04/2018 53
Cefriaxon 1x2 gram
 PENATALAKSAAN

• Asam Mefenamat 2 X 500 mg

• Ceftriaxon 1x2 gram

18/04/2018 54
PEMBAHASAN
• Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan keluhan, yaitu
4 hari SMRS pasien mengeluhkan kencing warna merah
yang dimulai dari awal sampai akhir BAK, BAK 7 kali
sehari, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada kesulitan
diawal miksi, pancaran urin baik, saat BAK ada keluar
seperti pasir atau batu disangkal, demam (-), menggigil
(-), mual (-), muntah (-), keluhan BAB tidak ada Pasien
memutuskan untuk berobat ke Puskesmas Pembantu
namun keluhan tidak menghilang sehingga pasien pergi
ke RSUD Arifin Achmad. 5 hari SMRS pasien
mengeluhkan sakit pinggang kanan tidak berat selama
> 15 menit dan tidak menjalar.

18/04/2018 56
• Pada status lokalis didapatkan pemeriksaan
ballottement (-), nyeri ketuk CVA (+). Pada
hasil pemeriksaan darah rutin dalam batas
normal, dan pemerikasaan urinalisis
didapatkan darah (+). Pada pemeriksaaan foto
polos abdomen didapatkan Tampak opak
setinggi paravertebra L2-3 kanan

18/04/2018 57
• Penetalaksanaan
– Konservatif
– Medikamentosa

18/04/2018 58