Preparation for general

anesthesia

General anesthesia

Recovery

Case scenario (plenary)

1
 Urutan tindakan anestesia umum

1. Evaluasi Pre-op & Persiapan

2. Puasa : mengosongkan lambung
3. Premedikasi : memberi sedatif agar tenang
4. Mulai Anestesia (induksi)
5. Maintenance : memelihara kadar obat
anestesia
6. Recovery : menunggu siuman kembali
4a_Anesthesia 2
Dokter perlu mengenal pasien, pasien perlu mengenal dokter
Terbina proses transference4a_Anesthesia
dan saling percaya 3
 Evaluasi pre-op
4-Q + 3-M
• Q-1: QUALIFY - normal atau tidak?
• Q-2: QUALIFY- organ apa yg tak normal?
• Q-3 : QUANTIFY - derajat abnormalitas
• Q-4 : QUANTIFY - sisa cadangan fungsi organ

4a_Anesthesia 4
 Contoh kasus

• Q1- Normal atau tidak ? • Pasien sesak

• Q2- Organ apa yg tak normal?
• Q3- Derajat abnormalitas?
• Q4- Sisa fungsi organ?
• Paru atau jantung ?
• Decomp cordis 3/4
• Pasien sesak jika
kerja, hilang sesak
dengan berbaring

4a_Anesthesia 5
 Evaluasi pre-op
4-Q + 3-M

• M-1 : MENGHILANGKAN co-morbids

• M-2 : MENGENDALIKAN co-morbids
• M-3 : MERUBAH strategi pembedahan

4a_Anesthesia 6
 Contoh kasus “pasien sesak”
yang ternyata decompensatio cordis

• M-1 : HILANGKAN • Miokardiopati tidak dapat

co-morbids
• M-2 : KENDALIKAN
co-morbids
• M-3 : MERUBAH
strategi pembedahan
dihilangkan
• Digitalis + vasodilator,
decomp 3/4 jadi 2/4
• Risiko masih terlalu
tinggi untuk pembedahan
jenis ini

4a_Anesthesia 7
 Contoh kasus “pasien sesak”
yang ternyata decompensatio cordis

• M-1 : HILANGKAN • Miokardiopati tidak dapat

co-morbids
• M-2 : KENDALIKAN
co-morbids
• M-3 : MERUBAH
strategi pembedahan
FIXED
dihilangkan
• DigitalisFACTORS
+ vasodilator,
decomp 3/4 jadi 2/4
• Rencana reseksi usus
(4 jam) diubah jadi shunt
saja (2 jam)

4a_Anesthesia 8
SERANGAN ASMA AKUT

DIPERLUKAN PENANGANAN CEPAT

 Kecepatan dan ketepatan diagnosis

 Kendala “under diagnostic dan
treatment” status asmatikus

GEJALA

EPISODE KE ARAH PERBURUKAN/ PROGRESIF

 Sesak napas hebat
 Mengi
 Batuk
 Rasa berat di dada
 Dapat terjadi gawat napas
4a_Anesthesia 10
Gejala klinis Serangan ringan Serangan sedang Serangan berat Mengancam
jiwa

Sesak napas Berjalan sudah Berbicara Istirahat sudah

sesak, masih sudah sesak, sesak, duduk harus
dapat lebih enak membungkuk ke
berbaring duduk, depan karena
berbaring sesak
sesak

Berbicara Dapat Berbicara Sukar berbicara

menyelesaikan terputus-putus karena sesak
kalimat

Kesadaran Kadang- Selalu gelisah Selalu gelisah Mengantuk

kadang gelisah atau
bingung
Frekuensi Meningkat Meningkat Lebih dari 30 kali
pernapasan permenit

Otot bantu Biasanya tidak Digunakan Digunakan Gerakan

napas digunakan para doksal
torako
abdominal
Gejala klinis Serangan ringan Serangan sedang Serangan berat Mengancam
jiwa

Bising mengi Sedang, sering Keras Biasanya keras Wheezing

hanya akhir (-)
ekspirasi

Nadi Kurang dari 100 100 – 120 Lebih dari 120 Bradikardi

Pulsus Kurang dari 10 – 25 mm Hg Lebih dari 25 mm Hg

paradoksus 10 mm Hg

APE sesudah Lebih dari 80 % 60 –80 % Kurang dari

pemberian 60% prediksi
brongkodilator

PO2 Normal Lebih dari 60 Kurang dari

mm Hg 60 mm Hg

PCO2 Kurang dari Kurang dari Lebih dari 45 mm Hg

45 mm Hg 45 mm Hg

SaO2 Lebih dari 95 % 91-95 % Kurang 90%

TUJUAN PENATALAKSANAAN

 Mencegah kematian

 Menghilangkan obstruksi secepatnya

 Mengatasi hiperkarbia dan hipoksia

 Mencegah kekambuhan berikutnya

Penatalaksanaan eksaserbasi di Rumah (1)
Penilaian beratnya serangan asma
Ukur APE : nilai  50% prediksi/nilai terbaik menunjukkan asma akut
berat. Catat tanda & gejala. Derajat batuk, sesak, mengi, & rasa
tertekan di dada tidak akurat untuk menilai derajat beratnya serangan
asma. Penggunaan otot bantu napas & retraksi suprasternal
menunjukkan serangan asma berat

Pengobatan awal
Hirup agonis beta 2 aksi pendek 2-4 semprot, sampai 3 x setiap 20
menit atau nebulizer sekali
 Penatalaksanaan eksaserbasi di Rumah (2)
Respons baik
Eksaserbasi ringan
• APE >80% prediksi/nilai
terbaik
• Tidak ada mengi/sesak
• Respons terhadap agonis 
2 bertahan > 4 jam
• Agonis  2 dapat dilanjutkan
setiap 3-4 jam selama 24-48
jam
• Penderita yang sedang
menggunakan kortikosteroid
hirup, dosis didobel untuk 7-
10 hari
Hubungi dokter untuk instruksi
lebih lanjut
Respons tidak lengkap
Eksaserbasi sedang
• APE 50-80% prediksi/nilai
terbaik
• Mengi dan sesak napas
menetap
• Tambahkan kortikosteroid
oral
• Lanjutkan agonis  2
Hubungi dokter segera (hari
ini) untuk instruksi lebih lanjut
Respons buruk
Obstruksi berat
• APE < 50% prediksi/nilai
terbaik
• Mengi dan sesak napas
sangat menonjol
• Tambahkan kortikosteroid
oral
• Ulangi agonis  2 segera
• Jika serangan sangat
berat / tidak responsif,
hubungi dokter & segera
pergi ke gawat darurat
Rujuk ke ruang gawat
darurat
 Penatalaksanaan eksaserbasi
di rumah sakit
• Eksaserbasi berat asma merupakan
kegawatdaruratan medis yang
mengancam jiwa
• Penanganan harus cekatan dan paling
aman jika dilakukan di rumah sakit
 Apa yang dilakukan ?
• Evaluasi pre op yang baik
• Seberapa berat asmanya (jika attack)
• Apa pemicu kekambuhannya
• Apakah operasinya bisa ditunda dulu untuk
memperbaiki asmanya
• Jika emergency bagaimana memberikan bantuan
anestesi nya
• Apakah ada obat anestesi yang bersifat
bronchodilator yang sangat kuat
17
ASA Grades
 Airway management
• Mallampati presentations
• McCormack and Lehane grade
• LEMON rule
• 3-3-2
 Pasien Diabetes Mellitus
• Terapi Insulin agar Gula Darah Puasa < 150
• Bila terapi semula OAD, di switch ke Insulin
• Evaluasi dan perbaiki target organ yang kena
– PJK ?
– Hipertensi ?
– Hipercholesterol ?
– Nephropathy ?

4a_Anesthesia 22
 Pasien hipertensi 180/100
Apa bahaya Hipertensi pada tindakan anestesi dan
operasi
• Obati hingga SBP optimal untuk perfusi organ
(turunkan 15-25%)
• Apakah pasien benar-benar hipertensi atau cemas dan
takut
• Apa yang dimaksud dengan tensi “BASAL”
• Evaluasi dan perbaiki target organ
• Penuhi hidrasi yang adekwat = normovolemia
4a_Anesthesia 23
• Koreksi K dan Natrium
Batuk pilek (Upper Resp Tract Infection)

• Obati sampai infeksi sembuh dulu untuk

mencegah descending infection
– pharyngitis bisa jadi bronchopneumonia
ISPA terjadi irritatif airway yang memicu
terjadinya bronchospasme dan kematian
• Post-op jika banyak batuk, bisa merusak
jahitan di perut, dada dan kepala

4a_Anesthesia 24
 Peny Jantung Koroner
• Kurangi oxygen demand myocard
– cegah tachycardia
– kendalikan hipertensi
• Kurangi oxygen demand tubuh
– atasi nyeri, demam, gelisah
• Perbaiki coronary vasodilation kalau masih bisa

4a_Anesthesia 25
 Puasa

• Tujuan
– Mengosongkan lambung agar tidak ada
sisa makanan yang bisa dimuntahkan
– Mengurangi produksi asam lambung
– Mengurangi risiko aspirasi ke paru

4a_Anesthesia 26
 Puasa
• Tatalaksana
– makanan padat / susu terakhir 6 jam pra-anestesia
– khusus untuk operasi usus diperlukan puasa lebih
lama karena perlu sterilisasi usus dengan antibiotika
– air putih / teh manis terakhir 2 jam pra-anestesia
• Anak / bayi mudah dehidrasi, jadi jangan terlalu
lama puasa
– air putih / teh manis terakhir 2 jam pra-anestesia

4a_Anesthesia 27
pasien puasa meski sp 21 jam, 67% lambungnya masih berisi
cairan dalam jumlah yang berbahaya (> 0.4 ml/kg)
jam puasa

25

20

15

10

0
0 0.5 1 1.5 2 2.5
isi lambung ml / kg BB

4a_Anesthesia 28
puasa 6 jam, 71% masih berisi cairan dlm jumlah berbahaya
puasa 10 jam, 75% yang masih berbahaya
jam puasa

25

20

15
10 jam
10
6 jam
5

0
0 0.5 1 1.5 2 2.5
isi lambung ml / kg BB

4a_Anesthesia 29
Pasien puasa 8 jam, anestesia spinal, muntah 500 cc
4a_Anesthesia 30
Pada bedah darurat, puasa tidak dilakukan
karena menghambat operasi

• Karena itu risiko aspirasi jadi

lebih besar karena
• Untuk mencegah aspirasi,
kosongkan isi lambung dengan
pipa naso-gastrik atau oro-gastrik

4a_Anesthesia 31
 Pengosongan lambung
• Pasang pipa lambung besar (Fr 18-20)
• Hisap berulang-ulang sampai benar-benar kosong
• Kalau ada, beri antasida > 30 menit pra-anestesia
– Mg-trisilikat (Gelusil biasa, Alumy) 20 cc

4a_Anesthesia 32
4a_Anesthesia 33
 Premedication
• The goal of premedication is to have the patient arrive in
the operating room in a calm, relaxed frame of mind
The most commonly used premedication is midazolam, a
short-acting benzodiazepine
• In anticipation of surgical pain, nonsteroidal anti-
inflammatory drugs or acetaminophen can be administered
preemptively.
• When a history of gastroesophageal reflux exists, H2
blockers and antacids may be administered.
• Drying agents (eg, atropine, scopolamine) are
administered routinely in anticipation hipersecretion and
bradikardi of a endotracheal intubation or surgical
stimulation
 Premedikasi

• Tujuan
– memberi sedatif & analgesia agar tenang
• Obat yang dipakai
– sedatif (Valium, Midazolam)
– drying agent (atropin)
– narkotik (pethidin, morfin)

4a_Anesthesia 35
 Dosis premedikasi
• Drying agent : atropin
– pasien dewasa 0.25-0.50 mg im 45-60 menit pra-
anestesia
– pasien anak 0.01 mg/kg, maximum 0.5 mg im

• Narkotik : pethidin, morfin

– pethidin 1 mg/kg, morfin 0.1 mg/kg ( IM /SC/IV )
– diberikan jika pasien ada nyeri pre-op
– Juga dalam rangka preemptif analgesia
– tidak diberikan pada anak < 10 tahun
4a_Anesthesia 36
 Premedikasi pada bedah darurat

• Tidak memberi sedatif

– kesadaran turun, risiko aspirasi bertambah
• Tidak memberi narkotik jika :
– pasien shock / pernah shock / dehidrasi
• karena vasodilatasi akan membuat shock lagi
– pasien ada gangguan kesadaran / TIK naik
• pCO2 naik, TIK naik
– Sectio Caesaria
• depresi janin
4a_Anesthesia 37
 Induction

• The patient is now ready for induction of general anesthesia, a critical

part of the anesthesia process. In many ways, induction of general
anesthesia is analogous to an airplane taking off. It is the
transformation of a waking patient into an anesthetized one. The role
of the anesthesia provider is analogous to the role of the pilot,
checking all the systems before taking off. The mnemonic DAMMIS
can be used to remember what to check (D rugs, A irway equipment,
M achine, M onitors, I V, Suction).
• This stage can be achieved by intravenous injection of induction
agents (drugs that work rapidly, such as propofol), by the slower
inhalation of anesthetic vapors delivered into a face mask, or by a
combination of both. 4a_Anesthesia 38
• The next step of the induction process is securing the
airway. Potential indications for endotracheal intubation
under general anesthesia may include the following:
– Potential for airway contamination (full stomach,
gastroesophageal [GE] reflux, gastrointestinal [GI] or
pharyngeal bleeding)
– Surgical need for muscle relaxation
– Predictable difficulty with endotracheal intubation or
airway access (eg, lateral or prone patient position)
– Surgery of the mouth or face
– Prolonged surgical procedure
• Not all surgery requires muscle relaxation.

39
 Anestesia umum

• Siapkan oksigen
• Siap jalan nafas dan alat nafas buatan
• Pasang tensimeter dan pulse oksimeter
• Siapkan jalur infusi intra vena & cairan
• Siap alat dan obat resusitasi

4a_Anesthesia 40
1. Lampu laryngoscope menyala terang putih
2. Ukuran blade sesuai pasien
3. Ada beberapa ukuran ETT, spuit untuk cuff
4. Ada oropharynx, stylet, konektor
4a_Anesthesiaantara ETT ke pipa anestesia
41
 Induksi anestesia
• Berikan oksigen 100% selama 5 menit
sebelum induksi dimulai
– denitrogenasi FRC, dari 16% O2 jadi 100%
• thiopental iv (Pentothal) atau propofol
– dipakai jika pasien tidak hipotensi / tidak shock
• ketamin iv / im
– dipakai jika pasien hipotensi / pernah shock
– tidak boleh dipakai jika TIK naik, trauma kepala,
hipertensi
4a_Anesthesia 42
Tindakan anestesia umum

4a_Anesthesia 43
Tindakan anestesia umum

4a_Anesthesia 44
4a_Anesthesia 45
 Setelah tube masuk,
tiup cuff, beri oksigen 100%
Selama anestesia,
nafas dibantu

4a_Anesthesia 46
 Sistem anestesia

breathing tubes
vaporizer P

canister sodalime
(CO2 absorber)
Flowmeter
oksigen

4a_Anesthesia 47
4a_Anesthesia 48
Setelah anestesia selesai, pasien yang belum sadar baik
mungkin masih harys dibantu nafas buatan

4a_Anesthesia 49
 Recovery & Post-op care
pengawasan teliti atas

• Jalan nafas : obstruksi ?

• Pernafasan : hipoventilasi ? muntah ?
• sirkulasi : hipotensi, berdarah lagi ?
• kesadaran: lambat sadar kembali ?
• nyeri
• rehabilitasi: minum, makan, mobilisasi

4a_Anesthesia 50
 Posisi dijaga agar
tidak muntah masuk paru
(aspirasi)

Siap suction yang berfungsi baik

MASA RECOVERY

Dijaga agar
waktu gelisah tidak jatuh
Nafas dibantu oksigen
Tekanan darah dipantau
4a_Anesthesia 51
Tambahkan oksigen

4a_Anesthesia 52
 Kesadaran

• A-lert • Sadar bicara

• V-erbal Response
• Sadar diperintah
• P- ain to • Sadar, respons thd nyeri
• U- unresponsive • Tidak sadar

4a_Anesthesia 53
 Analgesia
• Nyeri pasca bedah intensitasnya tinggi pada 6 jam
pertama dan bertahan sampai 24 jam sebelum
akhirnya menurun
• Setelah 24 jam nyeri akan banyak berkurang
• Nyeri menyebabkan pembatasan gerak
– gerak nafas menurun = hipoventilasi
– tekanan darah naik, nadi cepat / aritmia
• Ada 2 jenis nyeri :
– nyeri diam
– nyeri pada gerakan

4a_Anesthesia 54
 Pilihan analgesia
• Narkotik • Depresi nafas,
– morfin, pethidin, vasodilatasi, hipotensi,
tramadol TIK naik
• NSAID • Menggangu ginjal dan
– ketorolac, ketoprofen, memperpanjang waktu
COX inhibitor perdarahan
• Paracetamol • Overdose merusak
• Metamizol dll liver
• Aspirin • Menambah perdarahan

4a_Anesthesia 55
 Postop Nausea Vomiting (PONV)
• Bisa dipicu oleh
– stimulasi pada chemoreceptor trigger zone (CTZ)
– stimulasi pada organ keseimbangan (vestibulair)
– excess serotonin
• Dapat diredam dengan
– anti-histamin : promethazin (phenergan), antistin
– droperidol
– metoclopramide (primperan)
– setron (ondansetron, granisteron)

4a_Anesthesia 56
Jika sudah sadar baik, posisikan ½ duduk

4a_Anesthesia 57
Rawat luka dengan steril
Luka terbuka dirawat dengan antiseptik

4a_Anesthesia 58
Pasien dengan banyak drain harus diperhatikan teliti

4a_Anesthesia 59
URINE
-jumlah
-warna
-kepekatan

4a_Anesthesia 60
 CAIRAN LAMBUNG
-jumlah
-warna, pH

4a_Anesthesia 61
WSD-pleura
-jumlah
-tekanan

4a_Anesthesia 62
Kapan pasien kembali ke ruangan?
• Sadar bicara
• Nafas bebas
– tidak ada keluhan sesak
– lega meski tanpa oksigen
• Tekanan darah stabil
– tidak ada perdarahan besar
• Balans cairan harus diawasi terus bersama
pengamatan semua fungsi vital

4a_Anesthesia 63
 Kapan pasien boleh pulang ?

• tidak ada perdarahan

• sudah bisa jalan tegak sendiri
• harus tetap didampingi orang dewasa.
• tidak boleh mengendarai kendaraan sendiri
sebelum 24 jam

4a_Anesthesia 64
 ?

4a_Anesthesia 65