Selasa, 4 Maret 2017

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI17009627/929063

Nama : Tn. SM
Umur : 43 thn
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : Karya Baru Alang Alang Lebar, Palembang
MRS bangsal : 4 April 2017 (Pkl 18.00 WIB)
Yasmin D 9.1 via Poliklinik
 KELUHAN UTAMA

Mau Ligasi

KELUHAN TAMBAHAN

-
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 3 bulan SMRS
 Pasien mengeluh muntah hitam, frekuensi 2-3 kali perhari,
banyaknya sekitar 1 gelas air mineral tiap muntah, isi cairan,
mual (+), nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (-
), nyeri ulu hati (+), tidak menjalar, seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dada (-), mata dan badan kuning (-), demam (-).
 Pasien juga mengeluh BAB hitam seperti kecap (+), frekuensi
2-3 kali, banyaknya sekitar 1 gelas tiap BAB, konsistensi
lembek. nyeri perut melilit (-), demam (-), badan lemas (+),
pandangan berkunang-kunang (-).
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

 Pasien kemudian berobat ke RSMH dan dirawat selama 1

minggu, pasien dilakukan endoskopi. Pasien pulang dengan
perbaikan dan disarankan untuk ligasi 1 bulan lagi. Saat ini
pasien datang mau ligasi.
 Pasien pernah dilakukan ligasi sebanyak 2x, pertama kali pada
bulan Januari, lalu bulan februari tahun 2017.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal.

 Riwayat penyakit maag ada
 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat BAB hitam 3x pada tahun 2014 dan 2015 dirawat dan
diberikan tranfusi 2 kantong, pulang dengan perbaikan. ketiga
pada tahun 2016 dirawat dan di transfusi sebanyak 3 kantong,
kemudian pasien di rujuk ke RSMH tetapi pasien menolak.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat penyakit hati pada keluarga disangkal

 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

 Riwayat minum jamu-jamuan (-)

 Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada
 Pasien berobat menggunakan BPJS kelas 2
 Kesan ekonomi cukup
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Kead. umum : tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 72 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 x/m
Temp : 36,5 ºC
TB : 168 cm
BB : 55 kg
RBW : 90 % (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Keadaan Spesifik

Kepala : konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

mukosa lidah pucat (-), atropi papil lidah (-),

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-),

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), spider naevy (+),

angulus costae < 90

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II LS Sinistra, kanan ICS V LS
dextra, kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 72 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
di semua katup normal, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan dan kiri normal
P : Sonor pd kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS VI
peranjakan paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-)

Pulmo (posterior)
I : Statis simetris dinamis simetris
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler(+), ronkhi (-) , wheezing inspirasi/ekspirasi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar, venektasi (-)
P : lemas, hepar tidak teraba, lien teraba Schuffner III,
Permukaan rata, nyeri tekan epigastrium (+)
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+), palmar eritema (+), edema (-
), pembesaran KGB aksilla (-), Clubbing finger (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal
(-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH
tanggal 4-4-2017

Irama sinus, aksis normal, HR 73 x/menit, Gel. P normal, PR int 0,12 detik,
QRS comp 0,08 detik, R/S V1 <1, SV1 + R V5/6 < 35, ST change (-),
Kesan: normal EKG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Poli RSMH,
tanggal 3-2-2016
DARAH RUTIN
 Hb 8,9 mg/dl
 Ht 28 %
 RBC 4.10 juta /mm3
 Leukosit 9,600 /mm3
 Trombosit 638.000/µL
 DC 0/8/70/20/7
 MCV : 67 fl
 MCH : 22 pg
 CT :9
 BT :2
Kesan : Anemia hipokrom
mikrositer
 Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi, tanggal 20 Desember 2016
 Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi, tanggal 22 Juli 2013
 Esofagus : tampak varises esophagus grade IV, Cherryred (-),
Ulkus (-).ulkus kecil2 pada antrum
 Gaster : Lumen normal, mukosa hiperemis, tampak multiple
ulkus kecil2 pada antrum
 Duodenum : lumen normal, papilla vateri tampak menonjol

Kesan: varises esophagus grade IV, tanda2 bekas perdarahan (-

) multiple ulkus kecil2 pada antrum
 Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen, tanggal 9 januari 2017
 Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen, tanggal 9 Januari 2017
 Hepar : bentuk dan ukuran mengecil, permukaan tidak
rata, tepi tajam, parenkim kasar homogeny, MVP dan vena
hepatica normal, SOL (-)
 Gallblader : ukuran normal
 Pankreas : ukuran normal
 Lien : ukuran normal
 Ginjal kanan : ukuran normal, batas korteks dan medulla jelas
 Ginjal kiri : ukuran normal, batas korteks dan medulla jelas
 Vesika : ukuran normal, dinding tidak menebal

Kesan : sirosis hepatis

 Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi, tanggal 11 Januari 2017
 Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi, tanggal 11 Januari 2017
 Esofagus : tampak varises esophagus di jam 6,3 bekas ligase
di j, berwarna kebiruan, berkelik, menonjol ke lumen 5 mm,
cherry red (+), dilakukan ligase di jam 11, 2, 8, dan jam 5

Kesan: varises esophagus grade IV post ligasi

 Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi, tanggal 3 Februari 2017
 Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi, tanggal 3 Februari 2017
 Esofagus : tampak varises esophagus di jam 6,3
tampak bekas ligase di jam 9, 5
tampak bekas ligase di jam 11

Kesan: varises esophagus grade III- IV post ligasi

Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi, tanggal 3 Maret 2017
 Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi, tanggal 3 Maret 2017
 Esofagus : Esofagus, lumen normal, pada 1/3 tengah dn distal
masih tersisa pelebaran vena di jam 3, cherry red (+),
pelebaran vena di jam 2,8 dan jam 11 mengecil. Ulkus (-)
 Gaster : lumen normal, mukosa cardia dan korpus tampak
mozaik pattern, erosi (-), varises fundus (-)
 Duedenum : lumen normal,mukosa normal
Kesan: varises esophagus post ligasi perbaikan
varises esophagus grade III di jam 3
 DAFTAR MASALAH

 Varises esofagus grade III-IV

 Anemia hipokrom mikrositer
 PENGKAJIAN MASALAH

1. Sirosis Hepatis Dekompensata

Dari anamnesis didapatkan riwayat sirosis hepatis dan
riwayat ligasi 2x sebelumnya pada bulan januari dan
febuari. pasien riwayat BAB hitam dan muntah hitam 3
bulan yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan lien teraba Schuffner 3
dan nyeri tekan epigastrium.
Dari hasil Endoskopi didapatkan Varises esofagus grade
III-IV
 PENGKAJIAN MASALAH

2. Anemia Hipokrom Mikrositer

Dari anamnesis didapat keluhan badan lemas
Dari Laboratorium didapatkan:
 Hb : 8,9 mg/dl
 HT : 28 %
 Eritrosit : 4.10 juta /mm3
 MCV : 70 fl
 MCH : 21 pg
 Dipikirkan anemia defisiensi fe akibat perdarahan kronis
pada pasien ini, yang didiagnosis banding dengan
anemia penyakit kronis.
 R/ cek SI, TIBC, Feritin, feses rutin+benzidine test
 DIAGNOSIS SEMENTARA

 Sirosis hepatis dekompensata, Anemia defisiensi Fe

DIAGNOSIS BANDING

 Sirosis hepatis dekompensata, Anemia penyakit kronis

 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet hati III
• Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan
dilakukan , terapi yang akan diberikan dan pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan.
• Pro Ligasi Varises
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis:
• IVFD NS 0,9% gtt X/m (makro)
• Lansoprazol 1x30 mg Caps PO
• Sukralfat syr 4 x II C (PO)
• Propanolol 2x10 mg (PO)
• Lactulosa syr 3x1C (PO)
• Spironolakton 1x100 mg (PO)
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Cek SI, TIBC, Ferritin

• Feses rutin+benzidine test
• Cek Bilirubin total/direk/indirek, INR, albumin
• Rencana ligasi
• Konsul divisi gastroentero hepatologi
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TIM JAGA